猝死案件鑒定過程常遇到的一些問題

1、猝死案件鑒定過程中組織提取、固定及送檢常遇到的一些問題1一 猝死的概念及法醫(yī)學(xué)特點(diǎn)猝死（sudden death）是指貌似健康的人由于自身潛在的疾病或功能障礙急性發(fā)作所引起的突然而意外的死亡。猝死可以是潛在性、器質(zhì)性病變發(fā)展的不可逆轉(zhuǎn)的結(jié)果，也可以是由于功能失調(diào)如心室纖顫或心搏驟停所致。猝死的三個(gè)特點(diǎn)： （1）時(shí)間上的突然性。 （2）思維上的意外性。 （3）原因上的自然性。2二 猝死鑒定工作的現(xiàn)狀人情觀念的問題。我國大多數(shù)基層法醫(yī)學(xué)工作者的病理學(xué)基礎(chǔ)較為薄弱，對(duì)于尸檢過程中組織提取、固定及送檢等都存在一些問題，對(duì)自然疾病相關(guān)的猝死案件認(rèn)識(shí)也存在一些不足的地方。醫(yī)院病理科法醫(yī)病理學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)的缺乏

2、。3三 猝死常見的原因及尸檢過程中常需注意的問題4Case1 是否需要做毒化？某男子，30歲，死于某賓館客房床上，后調(diào)查案情，死前曾欲與某女發(fā)生性關(guān)系不遂，隨后起爭執(zhí)，該女離開時(shí)口述男子曾飲酒，情緒比較激動(dòng)。尸表檢查：頭部未見明顯外傷，無顱骨骨折；面部近眉弓處見一弧形表皮擦傷；軀干四肢（-）。解剖發(fā)現(xiàn)：右側(cè)腦室見大量凝血塊；心臟肥大，被覆脂肪；心、肺表面散在出血點(diǎn)；肝臟、脾臟、腎臟檢查無異常。病理檢查：右側(cè)腦室前角出血血腫形成；左冠狀動(dòng)脈IV級(jí)狹窄伴粥樣硬化；脂肪心，余臟器淤血改變。毒化未提取。5思考分析要點(diǎn)問題案情調(diào)查與現(xiàn)場勘驗(yàn)：包括死前發(fā)病情況，調(diào)查其病史、既往史、家族史，死前表現(xiàn)及大致死

3、亡時(shí)間等；應(yīng)注意所了解到的情況的客觀性、可靠性和可信性，尤其注意被調(diào)查人是否隱瞞病情等。尸解前要考慮其死亡原因：中毒死亡？疾病死亡？取材：解剖時(shí)間是否及時(shí)，尸檢過程中組織提取是否全面，提取是否合乎規(guī)范，臟器檢查是否仔細(xì)等。毒化：是否需要？針對(duì)以上的幾個(gè)要素，這個(gè)案件是否還存在問題或考慮不全面的地方？對(duì)于這種案情比較明確的是否需要系統(tǒng)解剖并取材？是否需要提取毒化？腦取材應(yīng)怎么注意？固定又需要做哪些工作？心臟疾病是否也是其死亡的誘因？我們會(huì)懷疑幾個(gè)疾病呢？ A冠心?。緽腦出血？6Case2 是否需要系統(tǒng)解剖？某男性，31歲，3月某日上午其妻子下夜班回家發(fā)現(xiàn)其死于家中床上，室內(nèi)物品及床鋪整齊，未發(fā)現(xiàn)

4、異常情況。尸表檢查頭、軀干四肢等未發(fā)現(xiàn)明顯外傷。解剖發(fā)現(xiàn)：腦、心臟、肺臟、肝臟、脾臟及腎臟均無損傷，心、肺被膜散在出血點(diǎn)，心臟偏大，心肌肥厚，重550g，室間隔厚1.8cm，左室肌厚1.5cm，胃內(nèi)容少許積液，無異味，粘膜無損傷。取胃內(nèi)容、部分肝臟、部分腎臟送毒化；其余各臟器送當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院病理科做進(jìn)一步檢查。病理診斷：心肌炎；左冠狀動(dòng)脈輕度狹窄伴粥樣硬化；腦、肺、心臟、腎、肝臟淤血；腦、肺水腫。毒化結(jié)果：（-）。7思考分析要點(diǎn)問題案情調(diào)查與現(xiàn)場勘驗(yàn)：包括死前發(fā)病情況，調(diào)查其病史、既往史、家族史，死前表現(xiàn)及大致死亡時(shí)間等；應(yīng)注意所了解到的情況的客觀性、可靠性和可信性，尤其注意被調(diào)查人是否隱瞞病情等

5、。尸解前要考慮其死亡原因：中毒死亡？疾病死亡？取材：解剖時(shí)間是否及時(shí)，尸檢過程中組織提取是否全面，提取是否合乎規(guī)范，臟器檢查是否仔細(xì)等。毒化：送檢材料是否全面，對(duì)于這個(gè)案子我們要排除是否為中毒死亡，因此常規(guī)毒化檢查是必須的，即：心血、胃內(nèi)容、肝臟、腎臟，必要時(shí)我們要取其腦脊液和尿液等。針對(duì)以上的幾個(gè)要素，這個(gè)案件是否還存在問題或考慮不全面的地方？ 胰腺？腎上腺？腦垂體？假使這個(gè)案子中心肌間質(zhì)沒有炎細(xì)胞浸潤，我們會(huì)懷疑幾個(gè)疾病呢？ A肥厚性心肌病？ B青壯年猝死綜合征？ C肺栓塞？ D心律失常？8Case3組織提取、固定、送檢是否符合要求？某男子，68歲，某日上午騎電動(dòng)三輪車過路口時(shí)與經(jīng)過的一輛

6、面包車相撞，后該老人被送至醫(yī)院救治。醫(yī)院CT診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血，頂枕葉硬膜外血腫。患者有多年哮喘病史。入院后恢復(fù)情況良好。入院18日后在病房走廊散步，隨倒地不醒，后經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。醫(yī)院監(jiān)控錄像顯示當(dāng)時(shí)老人捂胸慢慢倒地，倒地時(shí)頭部著地。尸表檢查：頭部顱骨無骨折，左額表皮擦傷，面積：2*2cm，頸、胸、腹部未見明顯異常。四肢無骨折。尸解取腦、心臟、肺臟。未取毒化標(biāo)本。當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)以過失致人死亡將肇事司機(jī)拘留。肇事方家屬為明確死因，要求送檢做病理診斷以查明死因。十天后送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院病理科。病理檢查：送檢腦組織破碎，部分部位無法識(shí)別；心臟固定不良，局部自溶壞死。病理診斷：腦局部蛛網(wǎng)膜下腔出血；肺動(dòng)脈

7、栓塞；心臟冠狀動(dòng)脈重度粥樣硬化；送檢臟器淤血，自溶明顯。最后死因：肺動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致死者呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)衰竭而死亡。9問題尸體解剖前我們首先要考慮哪幾種疾病會(huì)導(dǎo)致其猝死？心源性or神經(jīng)源性or肺栓塞？這樣的案例是否應(yīng)系統(tǒng)取材？提取過程中我們應(yīng)該注意哪些方面？在送檢前對(duì)臟器的處理方面應(yīng)該遵循什么原則呢？送檢時(shí)間有無要求？毒化是否需要？假使如果我們忽視了組織送檢，會(huì)帶來什么樣的后果呢？我相信誰也無法想象和面對(duì)。針對(duì)中毒案件及溺水死亡案件中尸檢應(yīng)該遵循什么原則？家屬的需要。10Case4 選擇合適的送檢單位梁某，男性，63歲。某日晚上，于打工回家途中與人發(fā)生爭斗過程中倒地，送醫(yī)院發(fā)現(xiàn)其已經(jīng)死亡。尸檢

8、：左眼外眥外1cm處見一直徑為1.7cm的類圓形表皮剝脫。左側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髕骨上緣上2cm見一3.0*1.0cm縱行表皮剝脫伴皮下出血，余未見明顯損傷。頸、胸、腹部未見明顯異常，送當(dāng)?shù)夭±砜撇±頇z查：心臟冠狀動(dòng)脈重度粥樣硬化；左心前壁大面積陳舊性心肌梗死；肺、腦、肝、脾、腎、胰、腎上腺等器官淤血、水腫。毒物及藥物分析未檢出常見毒藥物。同樣類似的案件：某女，36歲。某日因懷疑其雇傭的家庭保姆偷其圍巾與保姆發(fā)生爭執(zhí)，爭執(zhí)過程中保姆用右手按住該女子的左側(cè)頸部，女子隨后倒地，后送往醫(yī)院搶救無效死亡。尸檢：頭、頸、胸、腹部未見明顯異常，四肢無骨折。心臟表面散在點(diǎn)狀出血。毒物及藥物分析未檢出常見毒藥物。提取

9、先送當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院病理科做進(jìn)一步病理檢查：心、肺、腦、肝、脾、腎、胰、腎上腺等器官淤血、水腫。后家屬有疑義，隨后送當(dāng)?shù)啬掣咝７ㄡt(yī)系做復(fù)審。據(jù)公安機(jī)關(guān)調(diào)查材料顯示：死者生前常因緊張或生氣時(shí)，頭暈、頭痛、憋氣等。最后該高校法醫(yī)給出的鑒定結(jié)論：死者生前為迷走神經(jīng)興奮體質(zhì)，當(dāng)時(shí)保姆右手按住的部位恰好為左側(cè)頸總動(dòng)脈竇的位置，迷走神經(jīng)恰好從其后走行，迷走神經(jīng)受強(qiáng)刺激后興奮，進(jìn)而導(dǎo)致心臟一過性驟停而死亡。11問題針對(duì)以上兩個(gè)案例，假使如果不做尸檢，案件會(huì)怎么定性？做了尸檢后我們該怎么去處理？有的案件可以送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，由病理科醫(yī)生做出診斷，但有的疑難案件限于當(dāng)?shù)夭±砜漆t(yī)生的診斷水平則不得不送往更高水平的單位。12在我們第一次遇到具體案件時(shí)如果沒有相應(yīng)的病理學(xué)診斷水平或者解決類似問題的經(jīng)驗(yàn)，可能會(huì)手足無措。雖然尸檢取材看似小事，實(shí)則很多疑惑都是從這樣的小事中尋找到答案。通過以上這些案例，我們發(fā)現(xiàn)了一些尸檢過程中存在的問題，雖然這只是眾多問題中的一小部分，