《周圍神經(jīng)病理性疼痛診療中國專家共識》（2020）要點(diǎn)匯編

1、 HYPERLINK /s?_biz=MzIzNjYwNzkzNg=&mid=2247486408&idx=1&sn=5cb3ffe99988c8cc0a0d217d6b5efb9e&chksm=e8d40b67dfa38271546aba0b85d82038093afc503a476bfd28215759032ba37ff35de3c7733a&scene=27 l wechat_redirect o 點(diǎn)擊文章標(biāo)題可訪問原文章鏈接 t _blank 周圍神經(jīng)病理性疼痛診療中國專家共識（2020）要點(diǎn) 神經(jīng)病理性疼痛(NP)是由軀體感覺系統(tǒng)損傷或疾病導(dǎo)致的疼痛，分為周圍神經(jīng)病理性疼痛和中樞神經(jīng)

2、病理性疼痛，臨床上周圍神經(jīng)病理性疼痛較常見。NP不是單一疾病，而是由許多不同疾病和損害引起的綜合征，表現(xiàn)為一系列癥狀和體征，涵蓋了100多種臨床疾病，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。由于神經(jīng)病理性疼痛的機(jī)制復(fù)雜，導(dǎo)致臨床上慢性NP病人的治療不充分，甚至出現(xiàn)不恰當(dāng)?shù)闹委?。一、定義及分類國際疼痛學(xué)會(IASP) 將神經(jīng)病理性疼痛(NP)定義為：“由軀體感覺系統(tǒng)的損傷或者疾病而導(dǎo)致的疼痛”?；趽p傷或者疾病的解剖位置可以分為周圍神經(jīng)病理性疼痛(pNP) 和中樞神經(jīng)病理性疼痛。周圍神經(jīng)病理性疼痛在臨床中較常見，由周圍神經(jīng)損害而導(dǎo)致pNP的常見病因及綜合征見表 1。二、流行病學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù)隨著人口老齡化，pN

3、P的發(fā)病率逐年增加。不同疾病導(dǎo)致的pNP的發(fā)病率各不相同。 痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變(PDPN)是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥。帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)也是常見的一種pNP。三叉神經(jīng)痛是臨床常見的顱神經(jīng)疾病?；熣T發(fā)的周圍神經(jīng)病變(CIPN) 是一種常見的治療相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率因手術(shù)種類不同差異較大。NP常與睡眠障礙、焦慮、抑郁相關(guān)，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，給社會帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。三、機(jī)制NP的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，包括組織、細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變和功能異常。四、臨床表現(xiàn)周圍神經(jīng)發(fā)生損傷病變導(dǎo)致pNP后，病程持續(xù)時(shí)間長，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，如感覺受損、運(yùn)動障礙、自主神經(jīng)功能紊亂，相應(yīng)的神經(jīng)支配區(qū)域的疼痛癥狀

4、，疼痛可為自發(fā)性、持續(xù)性疼痛或陣發(fā)性疼痛，此外，病人可出現(xiàn)肌肉痙攣、僵硬、無力和萎縮等癥狀。查體可見肌張力下降、肌肉萎縮以及腱反射的減弱、消失、感覺異常等。pNP 的共同臨床特征如下：（一）自發(fā)性疼痛（二）痛覺超敏（三）痛覺過敏（四）感覺異常五、診斷pNP 主要依賴于詳盡的病史、系統(tǒng)的體格檢查及必要的神經(jīng)電生理等相關(guān)輔助檢查明確診斷，但目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前主要采用的是IASP有關(guān)pNP分級診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：疼痛區(qū)域符合軀體感覺神經(jīng)的解剖分布；病史提示周圍感覺系統(tǒng)存在相關(guān)損害或疾病；神經(jīng)系統(tǒng)檢查證實(shí)疼痛分布區(qū)域至少存在1項(xiàng)體征與神經(jīng)損害或疾病相關(guān)；至少1項(xiàng)輔助檢查證實(shí)軀體感覺系統(tǒng)存在相

5、關(guān)損害或疾病。同時(shí)符合上述項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，可確診為NP；符合上述、或、標(biāo)準(zhǔn)，為很可能的神經(jīng)病理性疼痛；符合上述第和項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏體征及輔助檢查的證據(jù)，為可能的NP。六、治療（一）治療原則pNP的治療原則為： 早期干預(yù)、積極對因治療；有效緩解疼痛及伴隨癥狀、恢復(fù)機(jī)體功能、提高生活質(zhì)量、降低復(fù)發(fā)率、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)；藥物是最基礎(chǔ)、最常用的治療手段；藥物治療效果不理想或疼痛控制不滿意的病人可采取微創(chuàng)介入、神經(jīng)調(diào)控、手術(shù)等治療手段；配合康復(fù)、心理、物理等多種手段，采取多模式綜合治療。（二）藥物治療1. 治療原則藥物是pNP目前主要治療手段，藥物治療的目的不僅要緩解疼痛，同時(shí)也要治療抑郁、焦慮、睡眠障礙等共患病。停

6、藥應(yīng)建立在有效、穩(wěn)定治療效果的基礎(chǔ)上并采取逐步減量的方法。2. 常用治療藥物（見表 2、3）（1）抗驚厥藥：鈣離子通道調(diào)節(jié)劑：主要包括加巴噴丁和普瑞巴林，作用機(jī)制為調(diào)節(jié)電壓門控鈣通道2-亞基，減輕疼痛同時(shí)也可改善睡眠和情緒。鈉離子通道阻斷劑：主要包括卡馬西平和奧卡西平，是治療三叉神經(jīng)痛的一線用藥。（2）抗抑郁藥：三環(huán)類抗抑郁藥 (TCAs)：最常用的為阿米替林、去甲替林，可作用于疼痛傳導(dǎo)通路的多個環(huán)節(jié)，主要在疼痛傳導(dǎo)途徑中的下行抑制通路發(fā)揮作用。5-羥色胺、去甲腎上腺素再攝取抑制藥 (SNRIs)：常用藥物有文拉法辛和度洛西汀等。（3）局部用藥：利多卡因：辣椒素：（4）曲馬多：曲馬多具有雙重作

7、用機(jī)制，可同時(shí)作用于阿片受體和去甲腎上腺素/5-羥色胺受體以達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。（5）阿片類鎮(zhèn)痛藥：可單獨(dú)使用，或與一線藥聯(lián)合使用，常用藥物有嗎啡、羥考酮和芬太尼等。（6）其他藥物：3. 微創(chuàng)介入治療（1）神經(jīng)毀損：分為化學(xué)毀損和物理毀損兩種方式，操作方法相類似。都是在影像引導(dǎo)下定位穿刺到需要治療的神經(jīng)周圍，通過物理（主要是射頻熱凝）或化學(xué)（神經(jīng)破壞藥物）的方法阻斷痛覺傳導(dǎo)。毀損的方法雖然取得了一定的療效（如三叉神經(jīng)痛），但無論使用哪一種毀損方法，都應(yīng)盡量避免損壞病人的生活機(jī)能，保障治療安全。（2）射頻調(diào)控：脈沖射頻 (PRF)可以減輕神經(jīng)損傷后的NP。PRF對脊柱疾病引起的根性疼痛、帶狀皰疹后神經(jīng)

8、痛、枕神經(jīng)痛有效；治療三叉神經(jīng)痛的持續(xù)時(shí)間較短，療效比射頻熱凝術(shù)弱，但安全性優(yōu)于傳統(tǒng)射頻治療。（3）神經(jīng)阻滯：神經(jīng)阻滯是NP的常用治療方法，用于帶狀皰疹后神經(jīng)痛，型復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征(CRPS)、痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變以及創(chuàng)傷性和手術(shù)性神經(jīng)損傷。目前得到廣泛認(rèn)可的神經(jīng)阻滯治療用藥包括局部麻醉藥、糖皮質(zhì)激素、阿片類藥物、神經(jīng)毀損藥等。4. 神經(jīng)調(diào)控治療神經(jīng)電刺激術(shù)是近十多年來逐漸得到廣泛認(rèn)可和專業(yè)推崇的微創(chuàng)外科鎮(zhèn)痛術(shù)式，通過體內(nèi)植入刺激電極和脈沖發(fā)生器，采用電刺激的形式對疼痛感覺的傳導(dǎo)、呈遞、形成等環(huán)節(jié)進(jìn)行調(diào)制，達(dá)到減輕或消除疼痛的效果。（1）外周神經(jīng)電刺激 (PNS)：（2）脊髓電刺激 (SCS)：（3）鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)：5. 手術(shù)治療手術(shù)治療的方式主要為周圍神經(jīng)減壓術(shù)，周圍神經(jīng)減壓可以改善病人的癥狀，改變糖尿病性周圍神經(jīng)病變的自然病程。6. 其他治療（1）物理治療包括冷熱敷、超聲波、短波透熱療法等。（2）康復(fù)治療也是神經(jīng)性疼痛治療的重要組成部分。（3）心