上消化道出血診斷與治療

1、上消化道出血診斷與治療主要內(nèi)容定義病因臨床表現(xiàn)鑒別診斷治療策略與手段定義急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽道和胰管等病變引起的出血，是臨床常見急癥。根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張占前三位 。病 因炎癥&潰瘍機(jī)械因素血管因素全身疾病食道炎憩室靜脈曲張急性感染急性胃粘膜病變食道裂孔疝血管瘤血液病慢性胃炎胃扭轉(zhuǎn)血管發(fā)育不良尿毒癥十二指腸炎M-W綜合征血管擴(kuò)張癥結(jié)締組織病食道潰瘍Dieulafoy病血管性疾病胃粘膜脫垂應(yīng)激性潰瘍息肉(異位胰腺等)藥物誘發(fā)新生兒組嬰 兒 組1

2、歲以上兒童組咽下綜合癥反流性食道炎潰瘍病應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍炎癥胃炎胃炎胃粘膜病變新生兒自然出血病出血性疾病反流性食道炎血小板減少M(fèi)-W綜合征胃底食道靜脈曲張M-W綜合征注：M-W綜合征即賁門粘膜撕裂，Mallory-Weiss綜合征食道靜脈曲張反流性食道炎食道憩室賁門粘膜撕裂胃竇潰瘍胃角潰瘍幽門和幽門前潰瘍NSAID急性胃粘膜病變球部霜斑樣潰瘍球部凹陷性潰瘍球部對吻性潰瘍降部粘膜紫癜胃潰瘍合并出血十二指腸球部潰瘍合并出血臨床表現(xiàn)嘔血與黑糞出血部位判斷出血量判斷腹痛發(fā)熱（體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙）血象氮質(zhì)血癥（腸源性、腎前性、腎性）臨床表現(xiàn)：1.嘔血與黑便 是上消化道出血的特征性表現(xiàn)二者關(guān)系： 1

3、.上消化道出血均有黑糞，嘔血不定 2.幽門以下出血，一般只黑便，無嘔血。幽門以 上出血，常有嘔血。 3.出血量大，速度快嘔血黑糞 出血量小，速度慢黑糞 臨床表現(xiàn)嘔血顏色 棕褐色，咖啡色血液經(jīng)胃酸作用形成正 鐵血紅素。 鮮紅色出血速度快，未與胃酸充分作用黑糞 柏油樣便典型。血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫 化物作用形成硫化鐵。例外：上消化道出血速度快、量大暗紅色、 鮮紅色 下消化道出血量小，速度慢黑糞 臨床表現(xiàn)2.失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀：頭昏、心悸、出汗、惡心、口渴、黑 朦、暈厥等。排便后站立時(shí)暈倒。體征：P（120次/分） 脈壓縮小30mmHg) BP（收縮壓80mmHg) 皮膚濕冷、靜脈塌陷、煩躁不安、

4、意 識模糊、尿量減少等 處理不及時(shí)死亡。失血性周圍循環(huán)衰竭出血量達(dá)1500-2000ml總血量30%-50%機(jī)體代償心率加快保證重要臟器供血循環(huán)血量1小時(shí)內(nèi)得到改善，可無自覺癥狀或僅有皮膚蒼白，頭暈，心悸，出汗，惡心，口渴，黑朦或暈厥休克收縮壓可正?；蛏陨?，脈壓縮小注意血壓波動，及時(shí)搶救，否則血壓速降出血量800ml出血早期出血量800ml總血量20%休 克面色蒼白口唇發(fā)紺呼吸急促心率120次/分皮膚濕冷，呈灰白色或紫灰花斑，施壓后經(jīng)久不能恢復(fù)，體表靜脈塌陷神志萎靡，煩躁不安；重者反應(yīng)遲鈍意識模糊血壓收縮壓80mmHg；脈壓差25-30mmHg尿量少尿或無尿臨床表現(xiàn)3.發(fā)熱 C，持續(xù)35天

5、機(jī)制： 過去腸道血液吸收后引起，但動物實(shí) 驗(yàn)證明胃腸道注入血液并不引起 發(fā)熱。 目前周圍循環(huán)衰竭及貧血因素致體溫 調(diào)解中樞功能障礙。臨床表現(xiàn) 血液BUN腸源性氮質(zhì)血癥 上消化道大量出血后，腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度升高，數(shù)小時(shí)上升，24-48h達(dá)高峰，3-4天恢復(fù)。如持續(xù)增高，血容量基本糾正且出血前腎功能正常，提示繼續(xù)出血或再次出血。周圍循環(huán)衰竭使腎血流暫時(shí)性減少，腎小球?yàn)V過率和腎排泄功能低下 氮潴留機(jī)制：腸源性；腎臟血流量減少，腎臟 排泄減少。臨床表現(xiàn) 早期： RBC、Hb、MCV無變化 34小時(shí)后：RBC、Hb、MCV 均下降 25小時(shí)后：WBC 1-2萬，23天

6、恢復(fù)正常； 脾亢者WBC不升或降低。 24小時(shí)左右：網(wǎng)織紅細(xì)胞、周圍血中可見 晚幼紅細(xì)胞。診斷策略與手段病 史腹痛與出血關(guān)系與節(jié)律性用藥史與進(jìn)食記錄既往病史與相應(yīng)體征出血史及相關(guān)疾病表現(xiàn)拔牙、鼻衄等咽下可能急性外周循環(huán)衰竭而無嘔血、黑糞體征與生化面色、腹部情況等血象、肝腎功、凝血功能等出血量估計(jì)出血量臨床癥狀與體征40%腦、腎灌注嚴(yán)重不足，失代償表現(xiàn)如何？失血量（%）血液指標(biāo)血紅蛋白（g/L）紅細(xì)胞（1012/L）紅細(xì)胞壓積（%）101510044020701003435403070330繼續(xù)出血跡象反復(fù)嘔吐鮮血，黑糞次數(shù)且質(zhì)稀暗紅，腸鳴音亢進(jìn)補(bǔ)液輸血后，血容量不穩(wěn)，CVP不穩(wěn)RBC、HGB、

7、HCT持續(xù)，Rc持續(xù)補(bǔ)液與尿量足夠，血BUN持續(xù)輔助檢查選擇急診胃鏡檢查及治療X線鋇餐檢查放射性核素掃描及影響因素選擇性動脈造影選用策略？鑒別診斷消化道以外的出血： 呼吸道、口、鼻、咽 下消化道出血是否服用鐵劑、鉍劑、活性炭或進(jìn)食動物血上、下消化道出血的鑒別 上消化道出血 下消化道出血 病因 消化性潰瘍、肝硬 結(jié)腸腫瘤、息肉、 化并靜脈曲張、 炎癥、血管畸形、 急性胃粘膜病變 憩室 出血部位 上消化道 (胃、十 下消化道 (空腸、 二指腸、膽道、胰 回腸、盲腸、結(jié)腸 腺、胃空腸吻合術(shù) 、直腸、肛管) 后的空腸) 便血性質(zhì) 柏油樣大便或黑便 多為鮮血或暗紅色便 出血量 大量出血多見 中等量出血多

8、見 大便紅細(xì)胞 無 有 臨床表現(xiàn) 上消化道出血 下消化道出血 嘔鮮紅、暗紅、咖啡 排鮮紅、暗紅、黑色 渣樣物伴胃內(nèi)容物， (柏油樣)大便或大便 排暗紅、黑色 (柏油 隱血陽性，大便可呈 樣) 大便或大便隱血 肉水樣、粘液膿血樣 陽性 或果醬樣 上腹痛 腹痛、里急后重 肝脾腫大 腹部腫塊 黃疸、發(fā)熱 嘔血與咯血的鑒別要點(diǎn) 嘔血 咯血 基本病因 消化性潰瘍、肝硬 肺結(jié)核、支氣管擴(kuò) 化并靜脈曲張 張、支氣管肺癌、 、急性胃粘膜病變 二尖瓣狹窄等 失血方式 嘔出 咯出 出血先兆 惡心、上腹部不適 咳嗽、咽癢、胸悶 或疼痛、頭昏、心 、氣急等 悸、暈厥 血的性狀 暗紅色、棕褐色和 鮮紅色，有氣泡及 咖啡

9、渣樣，有時(shí)鮮 痰液，常呈堿性， 紅色混雜食物殘?jiān)?無食物 ，常呈酸性無氣泡 出血后情況 伴黑便 有血絲痰，無黑便 (除非咯血被吞下)治療策略與手段治療策略確定出血嚴(yán)重程度建立通道即時(shí)補(bǔ)充血容量確定出血灶制定特殊治療方案一般急救措施絕對臥床休息控制飲食留置胃管嚴(yán)密觀察病情：生命體征、尿量、外周靜脈充盈情況血常規(guī)及生化、繼續(xù)出血指標(biāo)必要時(shí)CVP（612cmH2O，控制在510cmH2O）積極補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量晶體液膠體液輸 血 補(bǔ)液原則 需多少補(bǔ)多少,既要有效地糾正低血容量， 也要注意預(yù)防發(fā)生急性心力衰竭和肺水腫，隨 時(shí)調(diào)整輸液速度及液體用量 補(bǔ)液原則當(dāng)失血量總血量40時(shí)，應(yīng)先給予5碳酸氫鈉和電

10、解質(zhì)液快速靜點(diǎn)，同時(shí)輸血。 輸血 輸入紅細(xì)胞糾正貧血，提高攜氧能力；輸入血 漿增加血容量、補(bǔ)充凝血因子。 大量輸血有可能發(fā)生出血傾向、高鉀血癥、低 溫、肺血管微栓塞等，因此應(yīng)每輸3000ml補(bǔ)充1克鈣 劑,冷藏血應(yīng)升溫后再用，隨時(shí)監(jiān)測血鉀水平，應(yīng)用 2540m過濾網(wǎng)除去微小凝塊等。輸血過程中發(fā)生 的輸血反應(yīng)需得到及時(shí)處理。 緊急輸血指征體位性暈厥、血壓下降、心率加快收縮壓90mmHg，或較基礎(chǔ)壓下降25血紅蛋白 70g/L或紅細(xì)胞壓積 25降低門靜脈壓力垂體后葉素及其衍生物平滑肌有強(qiáng)烈收縮作用，尤以對血管及子宮之基層作用更強(qiáng)0.2U/min始(0.20.4U/min)；止血后0.1U/min，

11、維持12小時(shí)停藥需與酚妥拉明2.55.0g/min同時(shí)應(yīng)用，作用協(xié)同，減少副反應(yīng)或可選用其他藥物合用？生長抑素及其衍生物抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，促進(jìn)胃粘液分泌抑制胃腸蠕動及減少胰液、膽汁分泌排放可以顯著減少內(nèi)臟血流，降低門靜脈壓力，降低側(cè)枝循環(huán)的血流和壓力，減少肝臟血流量；減少胃腸道血流量細(xì)胞保護(hù)作用副作用輕微施他寧（250，750，3000 g/支 ）善得定/奧曲肽（0.05，0.1，0.3mg/支 ）首劑沖擊250g+NS 5mliv推，35min（4min）OR： 0.1mg iv或ih，Q8h維 持250g/h，維持12hOR： 首劑 0.1mg iv或ih 25g/h iv 12h（

12、共0.3mg）后 繼止血后繼續(xù)2448小時(shí)口服或胃內(nèi)灌注止血去甲腎上腺素：對平滑肌，特別是對血管平滑肌有較強(qiáng)的收縮作用?？诜喝ゼ啄I12mg+鋁乳20ml，TidQid 48%去甲腎冷鹽水100ml，分次服灌注：8%去甲腎冷鹽水，胃內(nèi)保留30min凝血酶云南白藥、三七糊胃內(nèi)降溫法糾正出凝血障礙新鮮血液及補(bǔ)充血小板立止血的使用IV與IM聯(lián)合重癥病例的使用凍干凝血酶原復(fù)合物使用使用指征使用方法：1020U/Kg，QdBid，23天抑制胃酸保護(hù)胃粘膜抑制胃酸的意義胃酸與止血的關(guān)系胃粘膜保護(hù)作用H2受體阻滯劑PPIs的使用常規(guī)使用持續(xù)泵注其他止血措施療效不確定的止血藥物用與不用的抉擇常用藥物過時(shí)的三腔二囊管使用方法與時(shí)限并發(fā)癥：局部壓迫、誤吸肺炎、移位窒息胃鏡介入止血噴灑：去甲腎、凝血酶、立止血、孟氏液電凝硬化劑與組織粘合劑激光微波機(jī)械性止血：套扎、鉗夾等動脈血管栓塞利：栓住出血灶弊：栓死供血臟器外科手術(shù)診斷明確，內(nèi)科綜合仍有繼續(xù)出血征象反復(fù)嘔吐鮮血，黑糞次數(shù)且質(zhì)稀暗紅，腸鳴音亢進(jìn)補(bǔ)液輸血后，血容量不穩(wěn)，CVP不穩(wěn)RBC、HGB、HCT持續(xù)，Rc持續(xù)補(bǔ)液與尿