驚恐障礙的識別和處理

1、驚恐障礙的識別和處理驚恐障礙的識別和處理第1頁2 人會因為人而驚奇！人言行若不能夠預測會和天氣不能預報一樣令人不安而且危險在人出現異樣行為時候，醫(yī)學、醫(yī)生若能夠說出它們名字，就會傳達出秩序感、可預測性和可控制感知識就是力量在任何一個時刻，5個人當中有1個人有精神問題，二分之一以上人會經歷這么一個時期為了給你病人提供偉大服務，你必須關注到他（他）精神心理問題 驚恐障礙的識別和處理第2頁3 驚恐障礙的識別和處理第3頁4 患者王XX，男，35歲。年6月5日 初診主訴：重復發(fā)作性心慌、胸悶、窒息感兩個月。 患者訴兩個月前一天在井下作業(yè)時突然出現心慌、胸悶、氣喘不過來，手足發(fā)麻、極度恐慌害怕，感覺自己要

2、不行了。要同事打120送醫(yī)院，沒等120來到現場，患者已平靜了。至醫(yī)院檢驗心電圖、胸片未見異常。自今后患者下井干活感害怕，請假在家休息，但在家看電視、與人聊天、進餐時也會突發(fā)心慌、胸悶，有時是不足發(fā)作，有時全方面性瓦解發(fā)作?；颊咧貜途歪t(yī)檢驗，心臟彩超、冠脈造影，T3、T4皆無異常。經人介紹由其愛人陪同來我處就診。查：患者衣著整齊，能清楚敘述病史，神情焦慮憂郁，不自覺就哭訴，埋怨被疾病困擾，尤其擔心害怕心慌、胸悶窒息發(fā)作，不能上班，還要還房貸，干什么都提不起來興趣。一個人不敢坐大巴，也不敢都擁擠公眾場所如超市排隊購物?；颊邚奈淳驮\過精神科，無精神病家族史，無酗酒史。無顯著軀體疾病史。問題：你能叫

3、出這種疾病名字嗎？怎樣處理？ 驚恐障礙的識別和處理第4頁5驚慌障礙定義 普通歷時520分鐘3.場所特異性 置身于一些地方或處境，可能會誘發(fā)驚慌發(fā)作 這些地方或處境含有這么特征：即一旦患者驚慌發(fā)作，不易逃生、不易得到幫助，如獨自在家、獨自外出、排隊、過橋或乘坐交通工具等，曾名廣場恐懼癥 又稱急性焦慮障礙主要癥狀為瀕死感或失控感 病人常體會到瀕臨災難性結局害怕和恐懼 伴有很特異、很強烈心臟和神經系統(tǒng)癥狀發(fā)作特點 重復、突然、不可預測、強烈驚慌體驗 驚恐障礙的識別和處理第5頁6驚慌發(fā)作呼吸困難暈厥感心悸戰(zhàn)悚眩暈窒息失控人格解體/現實感喪失感覺異常胸痛頻死感發(fā)瘋熱潮紅，寒戰(zhàn)口干內心擔心和不適感，突然發(fā)

4、作，10分鐘內快速達高峰驚恐障礙的識別和處理第6頁7場所恐懼癥人群公共交通獨自在家商場堵車集會驚恐障礙的識別和處理第7頁驚慌發(fā)作經典表現經典表現：患者正在進行日?；顒?，如看書、進食、散步、開會、或操持家務時，突然感到心悸，好像心臟要從口腔里跳出來；胸悶、胸痛、胸前有壓迫感；或呼吸困難，喉頭堵塞，好像透不過氣來、即將窒息。同時出現強烈恐懼感，好像將死去，或即將失去理智。這種擔心心情使患者難以忍受。因而驚叫、呼救。此種發(fā)作歷時很短，普通5-20分鐘，極少超出一小時。癥狀可自行緩解，或以哈欠、排尿、入睡而結束發(fā)作 驚慌發(fā)作不一樣于驚慌障礙驚恐障礙的識別和處理第8頁驚慌障礙流行病學 女性較男性常見 發(fā)

5、病平均約25歲 呈雙峰模式- 第一個高峰出現于青少年晚期或成年早期15-24歲- 第二個高峰出現于45-54歲人群特征發(fā)病模式特點 在65歲后起病者非常少見(0.1%)驚恐障礙的識別和處理第9頁驚慌障礙流行病學 1年患病率 2.7% 終生患病率 4.7%患病率 30%-50%伴有場所恐懼癥狀 1.5%成年人正罹患驚慌障礙 2.1%成年人有驚慌障礙既往病史（Canada, ）驚恐障礙的識別和處理第10頁11驚慌障礙概述流行病學0.14%昆明05-06年0.40%河北*-05年 *該調查還發(fā)覺，農村及獨居均是危險原因我國匯報數字均遠低于多數國外報道，原因值得探討0.18%浙江調查年份地域患病率備注

6、我國患病率數據驚恐障礙的識別和處理第11頁12驚慌障礙病因病理機制 生物學機制 神經內分泌異常 - 乳酸鹽代謝異常 - 腎上腺素和5-HT神經受體功效失調 - 苯二氮類受體敏感性降低 - 神經內分泌功效失調 神經解剖假說 - 大腦杏仁核和邊緣結構參加PD發(fā)病 遺傳易感性和環(huán)境原因 認知行為理論 特殊環(huán)境下取得條件反射，是一個恐懼反應驚恐障礙的識別和處理第12頁13驚慌障礙臨床診療和評定臨床表現及疾病特點 診療標準和分類 臨床評定 常見評定量表 5124判別診療 3驚恐障礙的識別和處理第13頁14驚慌障礙臨床表現及疾病特點1. 常見癥狀 - 驚慌發(fā)作 - 預期焦慮 - 求援和回避2. 病程 -

7、有病例可在數周內完全緩解 - 病期超出6個月者易進入慢性波動病程3. 伴有抑郁 - 驚慌障礙患者常伴抑郁癥狀 - 約半數以上患者合并抑郁癥 - 約7%患者有自殺未遂史4. 伴或不伴廣場恐懼 - 不伴廣場恐怖患者治療效果很好 - 繼發(fā)廣場恐怖癥者復發(fā)率高且預后欠佳1423驚恐障礙的識別和處理第14頁15驚慌障礙診療中國診療標準（CCMD-3） 美國診療標準（DSM-V） 國際診療標準（ICD-10）診療標準驚恐障礙的識別和處理第15頁16診斷要點一個月內最少有3次驚慌發(fā)作，或首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)焦慮連續(xù)1個月關鍵點癥狀標準排除標準嚴重程度標準病程標準驚慌障礙F 41.0，需符合以下4項：發(fā)作無

8、顯著誘因、無相關特定情境，不可預測；在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無顯著癥狀；發(fā)作時表現強烈恐懼、焦慮及顯著自主神經癥狀，并常有些人格解體、現實解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗；發(fā)作突然，快速到達高峰，發(fā)作時意識清楚，事后能回想CCMD-3中驚慌障礙診療標準驚恐障礙的識別和處理第16頁17DSM-V中驚慌障礙診療標準最少在一次發(fā)作以后，出現預期焦慮或回避鍛煉、乘車、開車連續(xù)一個月或更長時間這種障礙不能歸因于某種物質生理效應或其它軀體疾?。杭卓?、嗜鉻細胞瘤 驚慌發(fā)作不能歸因于他精神障礙如恐怖癥、社交恐怖癥、創(chuàng)傷后應激障礙等首先患者重復出現不期而來驚慌發(fā)作關鍵點11342驚恐障礙的識別和處理第1

9、7頁驚慌障礙-判別診療 軀體疾病所致焦慮 癲癇 心臟病發(fā)作 嗜鉻細胞瘤 甲亢 自發(fā)性低血糖癥 物質或酒精濫用/戒斷 其它焦慮相關障礙 其它精神障礙 驚恐障礙的識別和處理第18頁精神檢驗病史體檢 癥狀發(fā)作特點 癥狀發(fā)作過程 癥狀發(fā)作誘因 個人史 家族史 普通情況：意識清楚，時間、地點、人物定向力完整。 認知活動：包含感知覺、注意力、思維障礙、記憶力、智能。驚慌障礙患者不存在錯覺、幻覺；思維內容和形式正常,邏輯清楚；記憶力、智能正常 情感活動：驚慌障礙患者發(fā)作時表現為極度擔心、恐懼。發(fā)作間期可因為擔心下次發(fā)作而表現為過分擔憂、擔心。慢性患者因生活長久受到干擾而產生抑郁情緒 意志與行為：意志沒有顯著

10、改變，可能因為擔心病情發(fā)作而出現活動降低 自知力：主動敘述病情，求治心切，自知力完整試驗室檢驗驚慌障礙臨床評定驚恐障礙的識別和處理第19頁20驚慌障礙常見量表患者自評問卷 ZUNG焦慮自評量表（SAS）專業(yè)人員評定量表 漢密爾頓焦慮量表（HAMA） PDSS（ 驚慌障礙嚴重度量表，Panic Disorder Severity Scale） PASS（驚慌相關癥狀量表,Panic-Associate Symptom Scale）驚恐障礙的識別和處理第20頁驚慌障礙治療 治療目標治療標準4123心理治療 3治療策略 藥品治療 驚恐障礙的識別和處理第21頁22驚慌障礙治療降低驚慌發(fā)作發(fā)生頻率和發(fā)作

11、嚴重度，緩解預期性焦慮，恐懼性回避，治療相關抑郁癥狀，到達臨床痊愈最大程度地降低共病率、降低病殘率和自殺率恢復患者功效，提升生存質量。PD痊愈標準：患者驚慌發(fā)作基礎上消失（PDSS3，每一項評分 1），沒有或只殘留了輕度場所回避，沒有或雖有輕度焦慮（HAMA 10），沒有造成功效殘疾，沒有抑郁癥狀。 治療目標驚恐障礙的識別和處理第22頁23驚慌障礙治療綜合治療： 心理治療 藥品治療長久治療: 急性期治療：足量足療程，控制精神癥狀 維持期治療：降低復發(fā)，恢復社會和職業(yè)功效個體化治療： 依據療效和耐受性，調整藥品劑量 治療標準驚恐障礙的識別和處理第23頁24驚慌障礙治療 治療策略早期診療和及早治療

12、 驚慌障礙患者就診方式可能有普通門診或門診急診選擇適當治療場所 驚慌障礙患者與抑郁癥共病率較高，患者有很高自殺危險，應該引發(fā)足夠重視，甚至需要住院治療制訂治療計劃 仔細評定患者軀體情況和進行詳細精神檢驗。療程 驚慌障礙急性期治療（包含CBT治療和藥品治療）通常連續(xù)12周，經有效藥品急性期治療后，最少要維持治療1年，再依據臨床特征考慮逐步減藥，減藥期間，親密觀察患者病情改變。假如癥狀復發(fā)，應該馬上重新開始藥品治療驚恐障礙的識別和處理第24頁25規(guī)范化程序治療適應證循證依據一旦患者確診后，選擇適當治療藥品，及早開始藥品治療或心理治療藥品治療前，向患者及其家眷介紹藥品相關信息，提升治療依從性全病程治

13、療假如一線治療效果差，選擇二線治療或其它治療藥品治療過程中，親密監(jiān)測藥品治療合并心理治療療效優(yōu)于單一治療 驚恐障礙的識別和處理第25頁26驚慌障礙藥品治療治療前，要讓患者知情藥品起效、療程、可能不良反應（如治療早期可能會加重焦慮癥狀）等定時評價藥品療效和耐受性，依據有效性評價判斷調整改療加強心理治療，確保患者服藥依從性停藥過快很輕易造成焦慮反跳、戒斷癥狀或復發(fā)，盡可能逐步減藥，最少連續(xù)3個月假如患者出現了停藥反應，提議到醫(yī)院就診藥品治療標準-1驚恐障礙的識別和處理第26頁27驚慌障礙藥品治療急性期治療 急性期治療藥品應該足量足療程 治療有效藥品通常療效在第一周就能夠表現出來，不過顯著改進應該在

14、藥品治療6-8周內，并連續(xù)有效到治療12周末。也有證據支持連續(xù)治療最少8個月，藥品療效才能完全表現出來維持期治療 極少研究評價PD維持期治療時間，最長治療研究來自于幾項阿普唑侖治療和CBT維持治療研究。提醒阿普唑侖或CBT維持治療2年，能夠降低PD復發(fā)。藥品治療標準-2驚恐障礙的識別和處理第27頁28驚慌障礙治療藥品治療選擇抗焦慮藥品 治療問題 有抗焦慮作用藥品 尤其是高效價BDZs，劑量高于治療GAD劑量 治療早期不良反應（心跳加緊、出汗和惡心）往往被認為是PD癥狀加重； 解釋或短期合并苯二氮類藥品 起效比苯二氮類藥品慢，需要6-8周 SSRIs: 帕羅西汀、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、氟伏沙明

15、、氟西汀和舍曲林 TCAs：作用于5-HT轉運體藥品有效 氯米帕明 其它：如苯乙肼，不作為一線使用，因為飲食限制和不良反應（Rosenberg, 1999）驚恐障礙的識別和處理第28頁29我國SFDA同意治療驚慌障礙藥品有： 帕羅西汀、艾司西酞普蘭、氯米帕明美國FDA同意治療驚慌障礙藥品有 帕羅西汀、阿普唑侖、阿普唑侖緩釋劑（我國未上市）、氯硝西泮、氟西汀、帕 羅西汀控釋片（我國未上市）、舍曲林、 文拉法辛緩釋劑和艾司西酞普蘭同意有治療驚慌障礙適應癥藥品驚恐障礙的識別和處理第29頁常見藥品用藥劑量起始（mg/d）平均（mg/d）最大（mg/d） SSRI: 帕羅西汀10-2020-4050 艾

16、司西酞普蘭5-1010-2020 西酞普蘭1020-4060 氟西汀202060 氟伏沙明50100-150300 舍曲林50100200TCAs： 氯米帕明25100-150250 米帕明25100-150300高效價苯二氮卓類藥： 阿普唑侖1.54-6- 氯硝西泮12-3- 勞拉西泮12-4-驚恐障礙的識別和處理第30頁31心理治療標準心理治療 與藥品一樣作為PD主要治療選擇 尤其適用妊娠期、哺乳期患者 藥品治療無效者，心理治療可能有效，反之亦然 停藥后易復發(fā)患者，心理治療有利于鞏固療效、預防復發(fā) 系統(tǒng)心理治療后仍無好轉者，應及時再評定、轉介其它醫(yī)生或給予藥品治療驚恐障礙的識別和處理第31

17、頁32心理治療方法認知行為治療（CBT）精神動力性心理治療（PPT）家庭治療人際關系療法驚恐障礙的識別和處理第32頁驚慌障礙共病治療123 對于同時存在抑郁障礙治療 對于同時存在物質濫用治療 對于同時存在軀體疾病治療驚恐障礙的識別和處理第33頁34驚慌障礙共病抑郁治療共病率極高影響預后更多社會心理和社會功效損害比單一診療患者有更多焦慮和軀體癥狀主訴自殺風險也較高對藥品治療反應更差對于共病抑郁癥狀PD患者，提議綜合治療策略，即藥品治療合并心理治療假如患者抑郁程度較重，應該加強對抑郁癥狀關注。選擇對抑郁癥狀和焦慮癥狀都有效藥品，合并認知行為治療等心理治療因為PD患者反抗抑郁藥早期不良反應更敏感，提

18、議小劑量起始，逐步增加到治療劑量苯二氮類藥品可能會加重或惡化抑郁癥狀，防止長久使用特點注意事項驚恐障礙的識別和處理第34頁35驚慌障礙共病物質濫用治療PD共病物質或酒精濫用風險較高，往往會使PD患者癥狀更復雜，患者依從性更差，且會影響到治療PD藥品療效。不論物質或酒精濫用是原發(fā)性疾病或者繼發(fā)于PD,治療時均需要考慮對物質或酒精濫用治療。在開始PD治療前，需要制訂針對物質或酒精濫用脫毒治療計劃。長久飲酒或濫用活性物質，患者可能存在肝臟功效損害，造成藥品代謝能力下降，機體對藥品代謝去除速度降低，提議從小劑量起始，逐步遲緩增加到治療劑量；因為BDZs藥理作用與酒精相同，所以苯二氮類藥品可能會觸發(fā)患者

19、對酒精渴求。長久使用苯二氮類藥可能會加重患者酒精濫用風險。所以盡可能防止使用苯二氮類藥應該評定藥品與活性物質或酒精之間相互作用（藥代動力學和藥效學相互作用），如藥品可能會降低癲癇發(fā)作閾值，所以治療這組患者時應該慎重或者親密監(jiān)測。采取綜合治療策略，而且定時評價藥品療效和耐受性，依據患者詳細表現，給予個體化治療方案。 原 則注意事項驚恐障礙的識別和處理第35頁36驚慌障礙共病軀體疾病治療首先評定軀體疾病與PD關系 PD繼發(fā)于軀體疾?。?應該首先治療軀體疾病或者優(yōu)化或停頓軀體疾病治療過程。然后酌情考慮對PD進行治療。 軀體疾病與PD共?。ǚ且蚬P系）應盡早開始PD治療軀體疾病患者往往耐受性較差，肝腎功效損害患者，均提議選擇對軀體各系統(tǒng)影響小藥品，以小劑量起始；選擇藥品時，考慮藥品間相互作用；呼吸系統(tǒng)疾病患者，防止將BDZs藥品作為一線藥品使用；多數抗抑郁藥品可能會降低癲癇發(fā)作閾值，腦部疾病患者或腦外傷患者，注意藥品劑量及遞進或遞減速度。 原 則注意事項驚恐障礙的識別和處理第36頁特殊人群驚慌障礙治療123 兒童青少年期 孕期、圍產期、哺乳期婦女 老年期驚恐障礙的識別和處理第37頁兒童青少年期驚慌障礙治療心理治療能夠幫助患兒及其家長找尋能夠減輕壓力和沖突路徑，有利于降低驚慌發(fā)作經過環(huán)境調試、心理治療和行為治療后癥狀仍無顯著改進，藥品治療可有利于快速中止發(fā)作，