慢性阻塞性肺疾病copd的合理用藥

1、慢性阻塞性肺疾病copd的合理用藥慢性阻塞性肺疾病copd的合理用藥第1頁(yè)COPD概述慢性阻塞性肺疾病copd的合理用藥第2頁(yè)COPD概述慢性阻塞性肺疾?。–OPD，Chronic Obstructive Pulmonary Disease），全世界范圍內(nèi)致死率位居第四現(xiàn)世界上6500萬(wàn)人口患有中重度慢性阻塞性肺疾病（COPD），每年所以死亡人數(shù)超出300萬(wàn)人。COPD引發(fā)死亡率在不停增加，據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)計(jì)，到2030年，COPD會(huì)成為第三大死亡病因。僅在美國(guó)，COPD患者人數(shù)就高達(dá)2400萬(wàn)，每年治療費(fèi)用到達(dá)500億美元COPD高致病率及病死率是現(xiàn)今衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)巨大挑戰(zhàn)。許多患者因COPD

2、及其并發(fā)癥長(zhǎng)久遭受折磨，面臨死亡威脅COPD 是一個(gè)常見(jiàn)以連續(xù)性氣流受限為特征能夠預(yù)防和治療疾病；氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺臟對(duì)有毒顆?；驓怏w慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)相關(guān)，急性加重和并發(fā)癥影響著疾病嚴(yán)重程度和對(duì)個(gè)體預(yù)后慢性阻塞性肺疾病copd的合理用藥第3頁(yè)COPD概述吸入香煙煙霧和其它有毒顆粒，如生物燃料煙霧造成肺臟炎癥是 COPD 發(fā)生主要原因，其中吸煙是世界范圍內(nèi)引發(fā) COPD 最常見(jiàn)危險(xiǎn)原因。另外，在許多國(guó)家，大氣污染、職業(yè)暴露、室內(nèi)生物燃料污染也是引發(fā) COPD 主要危險(xiǎn)原因正確藥品治療能夠減輕 COPD 患者癥狀，降低急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)和急性發(fā)作頻率，而且能夠改進(jìn)患者健康情況和運(yùn)動(dòng)耐量，從而

3、提升生活質(zhì)量。在我國(guó)，COPD 造成疾病負(fù)擔(dān)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于西方發(fā)達(dá)國(guó)家，這主要與COPD 危險(xiǎn)原因控制情況及我國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分布不均、COPD 防控辦法不到位相關(guān)慢性阻塞性肺疾病copd的合理用藥第4頁(yè)COPD概述相關(guān)原因慢性阻塞性肺疾病copd的合理用藥第5頁(yè)COPD慢病管理介紹慢性阻塞性肺疾病copd的合理用藥第6頁(yè)我國(guó)外COPD 慢病管理現(xiàn)實(shí)狀況在我國(guó)，COPD慢病管理才剛才起步，尚處于探索階段，而國(guó)外在該領(lǐng)域已積累許多經(jīng)驗(yàn)，能夠借鑒COPD 管理基石戒煙藥品治療肺康復(fù)治療作為將慢病管理總結(jié)為醫(yī)院管理小區(qū)管理自我管理初級(jí)保健和護(hù)理慢性阻塞性肺疾病copd的合理用藥第7頁(yè)COPD慢性管理中合理用

4、藥慢性阻塞性肺疾病copd的合理用藥第8頁(yè)合理用藥個(gè)體化給藥按需使用支氣管舒張劑（COPD患者癥狀管理關(guān)鍵） 規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素合理使用抗菌藥品其它相關(guān)藥品支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素抗菌藥品緩解、減輕癥狀：喘憋、咳嗽、咳痰治療呼吸道感染癥狀正確藥品治療能夠減輕COPD患者癥狀，降低急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)和急性發(fā)作頻率，而且能夠改進(jìn)患者健康情況和運(yùn)動(dòng)耐量，從而提升生活質(zhì)量慢性阻塞性肺疾病copd的合理用藥第9頁(yè)支氣管擴(kuò)張劑分類2受體激動(dòng)劑長(zhǎng)期有效和短效膽堿能受體阻斷劑長(zhǎng)期有效和短效茶堿類速效吸入型2受體激動(dòng)劑，SABA，Short-Acting Inhaled -Adrenergic Agonist 吸入型長(zhǎng)

5、期有效2激動(dòng)劑，LABA，Long-Acting Inhaled -Adrenergic Agonist慢性阻塞性肺疾病copd的合理用藥第10頁(yè)支氣管擴(kuò)張劑2受體激動(dòng)劑速效吸入劑型1-5分鐘起效支氣管擴(kuò)張可連續(xù)2-6小時(shí)口服給藥作用時(shí)間較長(zhǎng)，口服特布他林連續(xù)4-8小時(shí)慢性阻塞性肺疾病copd的合理用藥第11頁(yè)支氣管擴(kuò)張劑慢性阻塞性肺疾病copd的合理用藥第12頁(yè)支氣管擴(kuò)張劑膽堿能受體阻斷劑噻托溴銨選擇作用于M1和M3，作用時(shí)間較長(zhǎng)異丙托溴銨可阻斷毒蕈堿型受體全部亞型吸入異丙托溴銨或噻托溴銨時(shí)，其作用幾乎限于口腔及呼吸道經(jīng)常報(bào)道副作用是口干慢性阻塞性肺疾病copd的合理用藥第13頁(yè)支氣管擴(kuò)張劑

6、吸入用噻托溴銨，30分鐘起效舒張支氣管，3小時(shí)作用達(dá)峰，支氣管舒張可達(dá)24小時(shí)，一天一次給藥許多研究顯示在COPD患者中使用噻托溴銨能夠獲益。能改進(jìn)肺功效，緩解氣短癥狀，降低急性發(fā)作次數(shù)，從而改進(jìn)生活質(zhì)量有研究顯示：與對(duì)照組相比，噻托溴銨能提升FEV112%-22%另有研究顯示：在COPD患者中使用噻托溴銨，與對(duì)照組及異丙托溴銨相比，噻托溴銨更能降低急性發(fā)作危險(xiǎn)大量研究顯示；與LABAs相比，噻托溴銨一樣有類似優(yōu)勢(shì)慢性阻塞性肺疾病copd的合理用藥第14頁(yè)支氣管擴(kuò)張劑2受體激動(dòng)劑+膽堿能受體阻斷劑聯(lián)用支氣管擴(kuò)張劑能夠以最小劑量到達(dá)改進(jìn)癥狀效果，也能降低ADR發(fā)生幾率 與LABAs或是SABAs

7、聯(lián)用，均能到達(dá)額外癥狀及肺功效改進(jìn)一項(xiàng)研究顯示，噻托溴銨與福莫特羅聯(lián)用，與任一組分單用相比，能更加快更加好 改進(jìn)FEV1慢性阻塞性肺疾病copd的合理用藥第15頁(yè)支氣管擴(kuò)張劑茶堿甲基黃嘌呤，使用歷史悠久，多年來(lái)因?yàn)楹形＜吧拘?、藥品相互作用，相較于與ICS及LABA，茶堿效果較弱；起效時(shí)間不如吸入SABA快吸入用支氣管擴(kuò)張劑對(duì)于COPD病人更有效傳統(tǒng)認(rèn)為茶堿有效治療濃度在10-20g/ml1991年，NIH教授組匯報(bào)推薦濃度為5-15g/ml當(dāng)茶堿血清濃度超出20g/ml時(shí)，副作用發(fā)生率會(huì)大大增加慢性阻塞性肺疾病copd的合理用藥第16頁(yè)支氣管擴(kuò)張劑優(yōu)先推薦吸入制劑不論選擇2受體激動(dòng)劑，抗

8、膽堿能藥品，茶堿或者聯(lián)合制劑，都應(yīng)依據(jù)當(dāng)?shù)厮幤饭┙o情況和每一個(gè)患者反應(yīng)比如癥狀緩解程度、不良反應(yīng)等來(lái)決定支氣管舒張劑能夠按需使用或者規(guī)律使用以預(yù)防或者減輕癥狀長(zhǎng)期有效吸入支氣管舒張劑使用方便，而且與短效支氣管舒張劑相比，在連續(xù)緩解患者癥狀上愈加有效慢性阻塞性肺疾病copd的合理用藥第17頁(yè)支氣管擴(kuò)張劑長(zhǎng)久有效吸入支氣管舒張劑能夠降低患者急性發(fā)作和相關(guān)住院次數(shù)，改進(jìn)其癥狀和健康情況與增加某一個(gè)支氣管舒張劑劑量相比，聯(lián)合使用不一樣支氣管舒張劑能夠提升藥效和降低對(duì)應(yīng)不良反應(yīng)基于茶堿類藥品相對(duì)較低療效和較高不良反應(yīng)證據(jù)，不提議選取這類藥品治療，僅在當(dāng)?shù)責(zé)o其它支氣管擴(kuò)張劑可用，或患者無(wú)法負(fù)擔(dān)其它支氣管舒

9、張劑長(zhǎng)久治療費(fèi)用時(shí)使用慢性阻塞性肺疾病copd的合理用藥第18頁(yè)糖皮質(zhì)激素 吸入糖皮質(zhì)激素(ICS, inhaled corticosteroids)對(duì)于重度或極重度氣流受限、或使用長(zhǎng)久有效支氣管舒張劑不能很好控制其頻繁急性加重發(fā)作COPD患者，推薦采取長(zhǎng)久ICS 對(duì)于FEV1小于60%預(yù)計(jì)值COPD患者而言，規(guī)律使用ICS能夠改進(jìn)癥狀、提升肺功效和生活質(zhì)量，并降低急性發(fā)作次數(shù)ICS治療與患者發(fā)生肺炎風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)對(duì)于一些患者而言，撤除ICS會(huì)造成急性發(fā)作慢性阻塞性肺疾病copd的合理用藥第19頁(yè)糖皮質(zhì)激素 ICS不推薦單藥使用ICS長(zhǎng)久維持治療假如患者無(wú)適應(yīng)癥，則不應(yīng)采取包含了ICS長(zhǎng)久治療增

10、加患者肺炎風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)久使用ICS ，可能還會(huì)輕微增加患者骨折風(fēng)險(xiǎn)全身性糖皮質(zhì)激素 不推薦長(zhǎng)久口服糖皮質(zhì)激素維持治療。全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可縮短患者康復(fù)時(shí)間，改進(jìn)其肺功效（FEV1）及動(dòng)脈低氧血癥；并能降低患者病情早期復(fù)發(fā)、治療失敗，及其住院時(shí)間延長(zhǎng)等風(fēng)險(xiǎn)。推薦劑量為：潑尼松40mg/天，療程5天慢性阻塞性肺疾病copd的合理用藥第20頁(yè)糖皮質(zhì)激素 在高劑量時(shí)，ADR增加，常發(fā)生咽部念珠菌病和常見(jiàn)聲音嘶啞。每次用后用水含漱口腔和咽喉或用灌口或貯液裝置貼近施藥處可降低藥品沉淀在口腔，均可顯著降低念珠菌病發(fā)生率慢性阻塞性肺疾病copd的合理用藥第21頁(yè)糖皮質(zhì)激素 慢性阻塞性肺疾病copd的合理用藥第22

11、頁(yè)聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素/支氣管舒張劑治療對(duì)于輕度至極重度COPD患者而言，聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)久有效2受體激動(dòng)劑治療在改進(jìn)患者肺功效和生活狀態(tài)，降低急性發(fā)作等方面均優(yōu)于聯(lián)合制劑中單一藥品成份聯(lián)合治療與患者發(fā)生肺炎風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)不推薦COPD患者長(zhǎng)久單用吸入糖皮質(zhì)激素治療，因?yàn)閷⑵渑c長(zhǎng)久有效2受體激動(dòng)劑聯(lián)用，療效更佳在長(zhǎng)久有效2受體激動(dòng)劑聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素基礎(chǔ)上，加用噻托溴銨能夠使患者額外獲益慢性阻塞性肺疾病copd的合理用藥第23頁(yè)吸入糖皮質(zhì)激素使用及撤除ICS存在一定副作用，尤其是多年來(lái)報(bào)道ICS可造成肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，年GOLD指南中提到，個(gè)別患者突然停用ICS可能造成COPD家中發(fā)

12、表于新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志漢字獻(xiàn)WISDOM研究：重度以上穩(wěn)定時(shí)COPD患者分別接收噻托溴銨、沙美特羅和氟替卡松三藥聯(lián)合治療6周后，在12周內(nèi)逐步停用氟替卡松。即使肺功效顯著下降，但不增加急性加重風(fēng)險(xiǎn)該研究結(jié)果為臨床穩(wěn)定時(shí)重度以上COPD患者能否從三聯(lián)治療減為二聯(lián)治療提供了證據(jù)支持。說(shuō)明COPD藥品治療基石依然是支氣管擴(kuò)張劑慢性阻塞性肺疾病copd的合理用藥第24頁(yè)合理使用抗菌藥品當(dāng)前，COPD急性加重期（AECOPD）治療除了使用口服糖皮質(zhì)激素外，還使用廣譜抗生素以覆蓋常見(jiàn)病原菌但廣譜抗生素使用仍存在爭(zhēng)議。大約只有1/3AECOPD是因?yàn)榧?xì)菌感染，在病原菌不明確時(shí)常規(guī)給予抗生素治療，會(huì)增加醫(yī)療成本

13、、藥品不良反應(yīng)以及增加抗菌藥品耐藥性。當(dāng)前尚無(wú)確切證據(jù)表明抗生素對(duì)門診輕中度AECOPD有效抗菌藥品：對(duì)于非感染性急性加重和其它細(xì)菌感染情況下不推薦。適應(yīng)證：適合用于含有以下3種主要癥狀者呼吸困難增加、痰量增多，以及膿痰增多膿痰增多，且伴有一項(xiàng)其它主要癥狀需要機(jī)械通氣者慢性阻塞性肺疾病copd的合理用藥第25頁(yè)合理使用抗菌藥品引發(fā)AECOPD常見(jiàn)病原體包含肺炎球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和非經(jīng)典病原菌有特定危險(xiǎn)原因患者和屢次嚴(yán)重急性加重患者更多是耐藥菌感染，如銅綠假單胞菌和腸桿菌屬抗生素治療能夠有效降低細(xì)菌數(shù)量，降低發(fā)生肺炎風(fēng)險(xiǎn)。另外，抗生素治療還能經(jīng)過(guò)去除氣道細(xì)菌來(lái)減輕氣道炎癥從而緩解急性

14、加重 抗生素選擇對(duì)治療失敗影響因疾病嚴(yán)重程度而異，其獲益程度伴隨AECOPD嚴(yán)重程度增加而增加與輕中度AECOPD患者相比，需要住院治療重癥AECOPD患者和需要入住ICU治療AECOPD患者似乎更能從早期抗生素治療中獲益最常見(jiàn)于治療AECOPD抗生素是大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類和-內(nèi)酰胺類（如氨芐西林-克拉維酸或三代頭孢）慢性阻塞性肺疾病copd的合理用藥第26頁(yè)合理使用抗菌藥品大環(huán)內(nèi)酯類抗生素除了含有抗菌活性外，還含有抗炎和免疫調(diào)整作用。另外，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素還能經(jīng)過(guò)改進(jìn)組蛋白脫乙酰酶2（HDAC-2）聚集來(lái)增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素療效，從而使得糖皮質(zhì)激素發(fā)揮抑制COPD患者炎癥基因表示作用來(lái)自荷蘭Med

15、isch Spectrum Twente醫(yī)院Keizer等開展了一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、撫慰劑對(duì)照研究，研究結(jié)果提醒，額外抗生素治療不能使中度AECOPD患者獲益。該研究發(fā)表在近期出版BMJ Open Resp Res雜志上慢性阻塞性肺疾病copd的合理用藥第27頁(yè)近期相關(guān)重癥AECOPD大型觀察性隊(duì)列研究 在一項(xiàng)納入了19608例住院治療AECOPD患者研究中 ，受試者隨機(jī)接收大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類藥品治療，研究發(fā)覺(jué)，與喹諾酮類相比，大環(huán)內(nèi)酯類治療失敗率更低（6.8% vs 8%），患者遲發(fā)機(jī)械通氣百分比和抗生素引發(fā)腹瀉百分比更低最近一項(xiàng)觀察性研究評(píng)定了53900例受試者單用喹諾酮類治療與大環(huán)內(nèi)酯類單

16、用或聯(lián)用頭孢類抗生素療效。研究發(fā)覺(jué)，這些抗生素均不會(huì)影響患者入院死亡率，但接收喹諾酮類藥品治療患者30天內(nèi)再入院率更高，接收大環(huán)內(nèi)酯類藥品治療患者住院時(shí)間更短，費(fèi)用更少，腹瀉百分比更低，因梭狀芽孢桿菌感染再次入院百分比更低現(xiàn)有重癥AECOPD相關(guān)研究尚不能確切指出大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類，或-內(nèi)酰胺類抗生素治療孰優(yōu)孰劣。所以這三種抗生素在重癥AECOPD患者中應(yīng)用合情合理慢性阻塞性肺疾病copd的合理用藥第28頁(yè)乙酰半胱氨酸氧化應(yīng)激和黏液高分泌在COPD發(fā)病機(jī)制中含有主要作用乙酰半胱氨酸（NAC）是一個(gè)已知有效黏液溶解劑，可降低痰液黏度和彈性，改進(jìn)黏液纖毛去除功效并調(diào)整炎癥反應(yīng)，還含有直接和間接

17、抗氧化特征年新版GOLD指南匯報(bào)中新增加引用了一篇發(fā)表于年柳葉刀-呼吸病學(xué)文件，明確提出對(duì)于GOLD-2級(jí)患者，大劑量乙酰半氨酸（1200mg/d）能夠顯著降低COPD急性加重頻率這項(xiàng)研究室迄今為止NAC長(zhǎng)久應(yīng)用于COPD最大前瞻性、分層-隨機(jī)化、雙盲、撫慰劑平行對(duì)照、多中心臨床試驗(yàn)，簡(jiǎn)稱PANTHEON研究，由我國(guó)鐘南山院士牽頭，34家中國(guó)醫(yī)院參加，共入選了1006例中重度COPD患者。這也是繼羧甲司坦PEACE研究之后，我國(guó)臨床試驗(yàn)再次作為循證醫(yī)學(xué)證據(jù)被GOLD匯報(bào)引用，顯示出我國(guó)臨床試驗(yàn)研究日益進(jìn)步慢性阻塞性肺疾病copd的合理用藥第29頁(yè)吸入裝置使用慢性阻塞性肺疾病copd的合理用藥第

18、30頁(yè)藥品氣霧給藥10m顆粒沉積在口腔和口咽部0.5m顆粒吸入到肺泡，隨即呼出，并未沉淀在肺里1-5m顆?？墒顾幤烦恋硇獾涝谂R床應(yīng)用中，沒(méi)有氣霧系統(tǒng)能產(chǎn)生大小在一定范圍均一顆粒吸入后呼吸速率和屏氣有主要區(qū)分（提議遲緩深呼吸并屏住氣510秒）慢性阻塞性肺疾病copd的合理用藥第31頁(yè)正確使用藥品吸入裝置壓力定量吸入器+儲(chǔ)霧罐干粉吸入器霧化吸入器壓力定量吸入器慢性阻塞性肺疾病copd的合理用藥第32頁(yè)碟式干粉吸入劑正確使用方法1.打開用一手握住外殼，另一手大拇指放在拇指柄上，向外推進(jìn)拇指直至完全打開2. 推開握住準(zhǔn)納器吸嘴對(duì)著自己。向外推滑動(dòng)桿-直至發(fā)出咔噠聲,表明準(zhǔn)納器已做好吸藥準(zhǔn)備3. 吸入將吸嘴放入口