截肢病人護理查房

1、截肢病人護理查房截肢病人護理查房第1頁病情介紹姓名：張立生 住院號：0704710年紀：51歲 性別：男診療:右下肢毀損傷、失血性休克截肢病人護理查房第2頁病情介紹 患者，張立生、男性、51歲，2小時前因車禍傷及右側(cè)下肢，當初即感疼痛，出血顯著，期間無意識喪失，右下肢感覺運動喪失，遂急送至當?shù)蒯t(yī)院，提議轉(zhuǎn)往我院，入我院急診科后，急診完善相關(guān)檢驗，以“失血性休克、右下肢毀損傷”收治我科，病程中患者神志含糊，精神差。截肢病人護理查房第3頁病情介紹查體：T:36.5、P：100次/分、R:22次/分BP:70/40mmHg、SPO2:88患者右下肢近端至踝關(guān)節(jié)皮膚脫套，創(chuàng)面污染嚴重，可見大量泥沙等，

2、可見縫匠肌斷裂，股內(nèi)側(cè)肌外漏，活動性差，膝關(guān)節(jié)以下脛腓骨粉碎性骨外露，未觸及足背動脈。皮膚感覺喪失。截肢病人護理查房第4頁病情介紹既往史：平素健康情況普通，無肝炎、無結(jié)核、無傷寒、無高血壓病史，否定糖尿病、HIV陽性，體健， 無藥品過敏史，無食物過敏史，否定輸血史，無外傷手術(shù)史。輔助檢驗：暫無截肢病人護理查房第5頁診療失血性休克 依據(jù)：患者有顯著車禍傷致右下肢大量出血，傷后意識下降，血壓較低右下肢毀損傷 ：右下肢離斷毀損傷，膝蓋以下脛腓骨粉碎性骨折。 截肢病人護理查房第6頁-截肢病人護理查房第7頁截肢病人護理查房第8頁人體骨骼截肢病人護理查房第9頁血管分布圖截肢病人護理查房第10頁肌肉分布圖截

3、肢病人護理查房第11頁神經(jīng)分布圖截肢病人護理查房第12頁概述 截肢術(shù)：是指經(jīng)過外科手術(shù)方法切除肢體一個別或全部，為一破壞性極大手術(shù)，手術(shù)后將出現(xiàn)嚴重殘疾。所以，在行此手術(shù)前必須認真考慮患者全身和局部情況，嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證。必須征得本人或家眷同意。截肢病人護理查房第13頁截肢病人護理查房第14頁分類小截肢：有限切除個別組織大截肢：高位截肢：到大腿根部 地位截肢：膝下10cm截肢病人護理查房第15頁病因1周圍血管疾?。禾悄虿≈孪轮┥也∽?血管閉塞性脈管炎 肢體缺血壞死截肢病人護理查房第16頁病因2意外傷害：車禍、機械損傷、燒傷、凍傷電擊傷等肢體血運或組織受到不可修復(fù)破壞截肢病人護理查房第17頁

4、病因3嚴重感染：藥品、切開引流不能控制，甚至危及生命截肢病人護理查房第18頁病因4惡性腫瘤：以骨腫瘤居多，骨肉瘤、軟骨肉瘤、纖維肉瘤截肢病人護理查房第19頁病因5先天性肢體發(fā)育不良：先天性缺失，多指/趾長短腳截肢病人護理查房第20頁適應(yīng)證（一）嚴重創(chuàng)傷（如肢體嚴重碾壓傷或火器傷合并不能修復(fù)主要血管損傷，或擠壓傷并發(fā)腎衰等）（二）嚴重感染危及病人生命時（如嚴 重氣性壞疽、繼發(fā)敗血癥等）（三）惡性腫瘤 預(yù)防轉(zhuǎn)移或需減輕局部癥狀（四）肢體已發(fā)生壞死者（如一些血管疾病）（五）已成為累贅、長久不愈嚴重影響功效者（如多指畸形、慢性骨髓炎等）截肢病人護理查房第21頁目標1、挽救生命2、為創(chuàng)造一個功效肢體提供

5、一個理想無痛而有動力殘端。截肢病人護理查房第22頁術(shù)前準備與護理急診手術(shù)準備：1.快速建立靜脈通道，補液擴容2.加壓、包扎、止血3.急查各項血液檢驗4.禁食水，藥品皮試5.心理護理截肢病人護理查房第23頁術(shù)后06-06復(fù)查血生化回報總蛋白50.4（參考值60-82）偏低白蛋白30.0 （參考值35-55）偏低截肢病人護理查房第24頁 患者生命體征平穩(wěn)，于-06-05 10:00停心電監(jiān)護、吸氧、指脈氧監(jiān)測、留置導(dǎo)尿管，于-06-06 09:00停創(chuàng)腔引流管。 依據(jù)上述病情，我提出以下幾個護理診療：截肢病人護理查房第25頁護理診療營養(yǎng)失調(diào) ：低于機體需要量。疼痛睡眠形態(tài)紊亂軀體移動障礙焦慮知識缺

6、乏有皮膚黏膜完整性受損危險：與長久臥床相關(guān)身體意象紊亂潛在并發(fā)癥：感染截肢病人護理查房第26頁護理診療：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與惡心，進食量少相關(guān)。護理目標：病人營養(yǎng)情況穩(wěn)定，表現(xiàn)為體重無顯著下降。護理辦法：提供良好進食氣氛：飲食適合患者口味，給予營養(yǎng)豐富易于消化飲食，患者先進流質(zhì)飲食，術(shù)后第三天開始勉勵患者進普食。多食魚、肉、蛋、蔬菜水果等高蛋白、高維生素等增加抵抗力和組織修復(fù)能力食物少食多餐，勉勵進食；選擇適當時間進餐；向患者講解飲食對疾病恢復(fù)主要作用；定時監(jiān)測體重改變；靜脈營養(yǎng)支持，給予促消化藥品；評價：患者營養(yǎng)需求基礎(chǔ)得到滿足，體重稍有減輕。截肢病人護理查房第27頁護理診療:疼痛：

7、與手術(shù)及疾病相關(guān)。護理目標：病人疼痛得到減輕或控制。護理辦法：評定疼痛部位、性質(zhì)、程度，適當向病人解釋。放松療法 聽音樂、讀報紙 轉(zhuǎn)移注意力維持適當體位，殘端下墊軟枕。對于疼痛嚴重時使用藥品止痛。截肢病人護理查房第28頁評價：患者疼痛減輕。于-06-01 21:00左下肢疼痛，疼痛評分為6分，予布桂嗪0.1g肌注后疼痛評分為3分；-06-02 22:30左下肢疼痛評分為5分，于布桂嗪0.1g肌注后疼痛評分為2分；于-06-0416:00左大腿殘端疼痛，疼痛評分為5分，予地佐辛5mg+0.9%NS100ml靜滴后，疼痛評分為2分；-06-04 22:00疼痛評分為4分，予地佐辛組液體靜滴后疼痛評

8、分為3分；-06-05 08:00疼痛評分為4分，予地佐辛組液體靜滴后疼痛評分為2分；-06-0516:00 疼痛評分為5分，予地佐辛組液體靜滴后疼痛評分為3分；截肢病人護理查房第29頁評價：-06-11 09:00至-06-22 09:00 予塞來昔布膠囊200mg口服Q12H，入院時疼痛評分為5分，出院時疼痛評分為2分，疼痛較減輕。截肢病人護理查房第30頁護理診療：睡眠形態(tài)紊亂：與疾病引發(fā)疼痛相關(guān)。護理目標：患者失眠問題徹底改進或者睡眠質(zhì)量改進。護理辦法：1.增加身體舒適：及時評定并減輕身體不適，包含疼痛、惡心嘔吐與體位等，幫助患者得到有效休息2.促進心理放松：指導(dǎo)患者以主動心態(tài)正確面對疾

9、病，真誠地了解、同情、關(guān)心、支持和幫助患者。3.確保環(huán)境友好：保持環(huán)境安全、平靜、整齊和舒適，為患者提供舒適病床、合理空間、適宜光線、必要遮擋，并保持適當溫度和濕度及空氣清新流動，醫(yī)療及護理活動應(yīng)相對集中，并盡可能集中在白天進行，盡可能防止占用患者休息時間。4.確保足夠地睡眠：全方面評定影響患者睡眠原因及患者個人睡眠習(xí)慣，綜合制訂促進睡眠辦法，確?；颊咚邥r間和質(zhì)量，以到達有效地休息。評價：患者截肢術(shù)后因疼痛減輕睡眠質(zhì)量顯著好轉(zhuǎn)。截肢病人護理查房第31頁護理診療：軀體移動障礙：與手術(shù)相關(guān)護理目標：患者能適應(yīng)左大腿殘端生活護理辦法：1.多與患者交流、溝通，使患者以主動心態(tài)面對疾病 2.講解疾病知

10、識，講解并指導(dǎo)患者做功效鍛煉，盡早適應(yīng)殘端生活 3.講解義肢使用，使患者保持主動心態(tài)評價：患者出院前基礎(chǔ)能夠保持右單腿站立，并能很好地翻身、移動肢體。截肢病人護理查房第32頁護理診療：焦慮:與知識缺乏相關(guān)護理目標：患者焦慮感消失或減輕護理辦法：1.多于患者溝通，勉勵同病室患者之間交流；2.耐心傾聽患者心聲，幫助處理生活上需要；3.向患者講解疾病相關(guān)知識，舉一些治療效果顯著患者例子，幫助樹立信心；4.談?wù)撘恍┗颊吲d趣或感興趣事情評價：患者焦慮感減輕。截肢病人護理查房第33頁護理診療：知識缺乏:缺乏疾病及預(yù)后知識護理目標：患者掌握疾病知識及預(yù)后相關(guān)知識護理辦法：1.加強護患溝通，詳細講解神經(jīng)纖維瘤

11、知識及預(yù)后知識2.講解截肢術(shù)后功效鍛煉知識及義肢使用知識3.予管道護理指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、出院指導(dǎo)4.堅持隨訪評價：患者基礎(chǔ)掌握疾病知識及相關(guān)知識截肢病人護理查房第34頁護理診療：有皮膚粘膜受損危險：與臥床相關(guān)護理目標：保持患者皮膚完整護理辦法：1.勤翻身，勤檢驗并按摩受壓皮膚。2.及時更換床單，保持床鋪整齊。3.增加飲食營養(yǎng)，增加皮膚彈性評價：患者住院期間無皮膚受損情況發(fā)生截肢病人護理查房第35頁護理診療：身體意向紊亂：與肢體殘缺相關(guān)護理目標：患者心態(tài)主動樂觀，身體修飾佳護理辦法：1.提供心理支持：交流、患者現(xiàn)身療法、解釋疾病相關(guān)信息等2.適當修飾3.建立良好家庭互助關(guān)系：家人支持4.促進病人社

12、會交往評價：患者心態(tài)主動，但家眷心態(tài)較消極截肢病人護理查房第36頁潛在并發(fā)癥：感染：傷口感染、尿路感染目標：術(shù)后未發(fā)生傷口及尿道感染，或者感染能得到有效控制護理辦法：1.術(shù)后注意觀察患肢滲血情況，保持引流通暢，防止引流管折疊、扭曲、堵塞，注意引流液色、質(zhì)、量，并詳細統(tǒng)計。檢驗切口愈合情況，注意觀察殘端有沒有血腫，皮膚色澤及溫度改變。2.術(shù)后保持導(dǎo)尿管通暢，防止折疊，扭曲、堵塞，注意尿液顏色，會陰護理bid，囑其多飲水，沖洗尿道，盡早拔除導(dǎo)尿管截肢病人護理查房第37頁評價：患者術(shù)后未發(fā)生傷口感染及尿路感染。截肢病人護理查房第38頁截肢病人護理查房第39頁殘肢關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練 方法：伸膝后保持膝關(guān)節(jié)伸

13、直，抬高至離床面10-15厘米處，保持30秒，遲緩放下，天天3次，每次20個。 直腿抬高運動 髖外展運動 方法：取健側(cè)臥位，患肢向上盡力展開，連續(xù)用力30秒，遲緩回收， 天天3次，每次5個。 殘肢關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練 方法：取俯臥位，患肢上抬，連續(xù)用力30秒，遲緩放下，天天3次，每次3個。 軀干肌訓(xùn)練 俯臥大腿后伸運動 方法：取仰臥位，健膝關(guān)節(jié)屈曲，患肢墊軟枕，雙手置于胸前，肩部和健側(cè)下肢同時用力，使腰腹離開床面，連續(xù)30秒，遲緩放下，天天3次，每次3個。 出 院 指 導(dǎo) 1、指導(dǎo)患者合理營養(yǎng)，保持適當體重，預(yù)防肥胖影響假肢穿戴。 2、勉勵病人加強功效鍛煉，增強體質(zhì)。普通刀口愈合后36個月安裝正規(guī)假肢

14、。 3、指導(dǎo)病人適當參加社會活動，使病人消除心理障礙，保持心情舒暢。 4、如發(fā)覺殘肢疼痛、皮膚潰瘍等，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。 護理診療：疼痛與手術(shù)相關(guān) 護理目標：患者疼痛得到及時緩解 護理辦法： 1、評定患者疼痛程度、性質(zhì)及伴隨癥狀。 2、進行各種操作時動作輕柔。 3、通知患者放松分散注意力，適當給予精神撫慰及心理疏導(dǎo)。 4、必要時遵醫(yī)囑予止痛藥。 效果評價 ：疼痛得到及時緩解 護理診療： 軀體活動障礙患肢疼痛不敢活動相關(guān) 護理目標：患者能進行適當活動 護理辦法: 1. 幫助患者進食、排便及個人衛(wèi)生。 2.移動患者軀體時，動作應(yīng)穩(wěn)，準，輕，以免加重肢體損傷。 3.指導(dǎo)并幫助患者進行適當功效鍛煉，預(yù)

15、防關(guān)節(jié)攣縮。 4.常見物品置于病人健側(cè)床旁易取地方。 5.預(yù)防壓瘡，預(yù)防組織長時間受壓，指導(dǎo)抬臀及對受壓骨突部進行按摩。 效果評價 ：患者活動可 護理診療：有殘端感染危險與殘端感染相關(guān) 護理目標：患者不發(fā)生殘端感染 護理辦法： 1.嚴格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防感染。 2 .親密觀察患者體溫情況。 3.觀察傷口有沒有紅腫、熱、痛及滲液、滲血情況， 滲出較多時及時通知醫(yī)生，給予換藥。 4.遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素。 效果評價 ：感染控制 護理診療： 潛在并發(fā)癥：出血和血腫、幻肢感 、幻肢痛 護理目標：患者不發(fā)生出血和血腫 護理辦法: 1.床旁準備止血帶，以備大出血時止血。 2.加強殘端活動鍛煉，改進局部血液

16、循環(huán)，防止殘端水腫。 3.心理治療是幻肢痛有效方法。 4.早期裝配假肢，以下肢假肢者可早期下床，對殘端間歇性加強刺激，普通數(shù)月后穿戴正規(guī)假肢后，幻覺幻痛有望自然消失。 5.幻肢疼痛多不主張止痛藥，因為其屬于精神原因疼痛藥品治療即使有止痛和暗示作用，但不處理根本問題且易形成藥品依賴性。 效果評價 ：未發(fā)生出血和血腫 護理診療： 焦慮與疼痛、活動受限、擔心術(shù)后效果、環(huán)境改變相關(guān)。 護理目標：病人情緒穩(wěn)定 護理辦法： 1.向病人做好入院宣傳教育，介紹病室環(huán)境及其主治醫(yī)師及責任護士，使其消除陌生感。 2.向病人講解相關(guān)疾病治療方法及預(yù)后，以消除病人疑慮。 3.經(jīng)常與病人交流，了解病人恐懼原因，勉勵其表

17、示心中感受，并有針對性采取疏導(dǎo)辦法，給予撫慰與支持。 效果評價 ：情緒穩(wěn)定 護理診療： 知識缺乏與缺乏疾病治療、功效鍛煉及康復(fù)相關(guān)知識相關(guān) 護理目標：病人階段性對相關(guān)知識得到了解并配合。 護理辦法： 1.評定病人知識水平、接收能力，用通俗易懂語言講解疾病相關(guān)知識及配合治療主要性。 2.介紹所用藥品名稱、作用和注意事項。 3.重復(fù)向他們講解功效鍛煉目標、意義、示范方法和注意事項等，降低并發(fā)癥發(fā)生。 效果評價 ：患者了解簡單相關(guān)知識 截肢功效鍛煉 1）日常功效鍛煉 術(shù)后遵醫(yī)囑抬高患肢，促進靜脈回流，預(yù)防腫脹。殘端傷口無出血和滲血，傷口無發(fā)燒，無猛烈疼痛，無局部紅腫時即可進行功效鍛煉。殘端給予均勻壓

18、迫，促進殘端軟組織收縮，也可進行按摩拍打，每次40下，3次/d。取站立位，身體保持平衡，用殘端踩在柔軟物品上，適當將身體重心移向患側(cè)，逐步由軟到硬，使患肢早日負重，增強殘端承受壓力、重力能力，強化其韌性和肌肉力量，促進新血管形成。 截肢功效鍛煉 2）關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練 詳細方法：在不引發(fā)疼痛情況下，進行髖關(guān)節(jié)屈、伸、外展、內(nèi)收等活動，活動時動作要遲緩、輕柔。 3）病情穩(wěn)定后及早開始殘肢功效鍛煉。勉勵病人勤翻身，每日俯臥2次以上，每次30分鐘以上，俯臥時在腹部及大腿下放一枕；囑病人用力下壓軟枕，以增強殘肢伸肌張力。并可在兩腿間放置一軟枕，殘肢向內(nèi)擠壓，截肢病人護理查房第40頁出院指導(dǎo)指導(dǎo)患者繼續(xù)加強殘肢功效鍛煉，注意加強營養(yǎng)，天天用中性肥皂清洗殘端，勿浸泡