食管胃靜脈曲張出血的診治

1、食管胃靜脈曲張出血的診治食管胃靜脈曲張出血的診治第1頁 門靜脈高壓癥 （Portal hypertension, PHT）是指由各種原因造成門靜脈系統(tǒng)壓力升高所引發(fā)一組臨床綜合征，其最常見病因?yàn)楦鞣N原因所致肝硬化。 上消化道出血Treitz韌帶以上消化道，包含食管、胃、十二指腸或胰膽等部位病變引發(fā)出血。幾 個(gè) 概 念食管胃靜脈曲張出血的診治第2頁（80%病人可找到出血病因）診 斷 百分比（%）消化性潰瘍3550胃十二指腸糜爛815食管炎515食管胃靜脈曲張510Mallory-Weiss撕裂15上消化道惡性疾病1血管畸形5罕見病因5上消化道出血病因食管胃靜脈曲張出血的診治第3頁 食管胃靜脈曲張

2、出血 (esophageal and gastric variceal bleeding, EGVB) 指門靜脈高壓使食管和（或）胃底靜脈曲張，在壓力升高或靜脈壁發(fā)生損傷時(shí)，曲張靜脈發(fā)生破裂出血。在我國以各種原因引發(fā)肝硬化最為常見。幾 個(gè) 概 念食管胃靜脈曲張出血的診治第4頁食管胃靜脈曲張病因血吸蟲病慢性胰腺炎嚴(yán)重充血性心力衰竭乙型肝炎血色素從容病丙型肝炎Wilson 病 酒精性肝硬化門/脾靜脈血栓原發(fā)性膽汁性肝硬化 (PBC)BuddChiari 綜合征原發(fā)性硬化性膽管炎 (PSC)結(jié)節(jié)病藥品本身免疫性肝炎工業(yè)毒物食管胃靜脈曲張出血的診治第5頁門靜脈解剖學(xué)特點(diǎn) 門靜脈無瓣膜，其壓力維持是經(jīng)過

3、： 流入血量 流出阻力 門靜脈系位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間 一端是胃、腸、脾、胰毛細(xì)血管網(wǎng) 另一端是肝小葉內(nèi)肝竇 門靜脈系與腔靜脈系之間有四個(gè)交通支食管胃靜脈曲張出血的診治第6頁正常門靜脈壓力: 13-24cmH2O門靜脈高壓: 30-50 cmH2O 壓力不超出25cmH2O時(shí)，食管胃底曲張靜脈極少破裂出血。食管胃靜脈曲張出血的診治第7頁 正常值：3-5mmHg HVPG5mmHg：存在門靜脈高壓 HVPG10mmHg：可發(fā)生靜脈曲張 HVPG12mmHg：可發(fā)生EVB HVPG20mmHg：提醒預(yù)后不良 肝靜脈壓力梯度（HVPG） 對(duì)食管胃靜脈曲張發(fā)展、曲張靜脈出血風(fēng)險(xiǎn)、腹水、自發(fā)性腹膜炎、肝

4、癌和死亡有預(yù)測價(jià)值。定義經(jīng)頸靜脈插管測定肝靜脈鍥入壓與游離壓，二者之差即為HVPG，反應(yīng)門靜脈壓力大小。 HVPG及曲張靜脈內(nèi)壓力是第一次EGVB的獨(dú)立預(yù)測因素食管胃靜脈曲張出血的診治第8頁食管胃靜脈曲張和出血患者自然病程（20mmHg：預(yù)后不良） 食管胃靜脈曲張出血的診治第9頁 金標(biāo)準(zhǔn)食管胃十二指腸鏡（EGD）檢驗(yàn)食管胃靜脈曲張出血診療出血12-24小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行，內(nèi)鏡下可見曲張靜脈活動(dòng)性出血（滲血、噴血），在未發(fā)覺其它部位有出血病灶但有顯著靜脈曲張基礎(chǔ)上，發(fā)覺有血栓頭。食管胃靜脈曲張出血的診治第10頁新舊指南對(duì)于EVB診療區(qū)分舊版指南提議48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行胃鏡檢驗(yàn)，而新版指南更新為12-24小時(shí)

5、之內(nèi)行胃鏡檢驗(yàn)；舊版認(rèn)為胃鏡是診療EVB唯一可靠方法，而新版明確了B超、CT、MRI、肝彈性檢測等在EVB診療方面輔助價(jià)值。食管胃靜脈曲張出血的診治第11頁GOV分型（LDRf分型）食管胃靜脈曲張出血的診治第12頁食管靜脈曲張分級(jí)食管胃靜脈曲張出血的診治第13頁食管胃靜脈曲張出血的診治第14頁 提議首次確診肝硬化患者均應(yīng)常規(guī)行胃鏡檢驗(yàn)。 提議無靜脈曲張代償期肝硬化患者每2年檢驗(yàn)1次胃鏡。 推薦失代償期肝硬化患者0.5-1年檢驗(yàn)1次胃鏡。隨 訪 建 議食管胃靜脈曲張出血的診治第15頁新舊指南對(duì)于隨訪提議區(qū)分舊版提議無靜脈曲張代償期肝硬化患者每2-3 年檢驗(yàn)1次胃鏡，新版更新每2年檢驗(yàn)1次。舊版提

6、議失代償期肝硬化患者每1年檢驗(yàn)1次胃鏡，新版更新為0.5-1年檢驗(yàn)1次。 食管胃靜脈曲張出血的診治第16頁EGVB治療標(biāo)準(zhǔn) 預(yù)防首次出血：一級(jí)預(yù)防 控制急性出血： 預(yù)防再次出血：二級(jí)預(yù)防 改進(jìn)肝功效貯備：食管胃靜脈曲張出血的診治第17頁目標(biāo)：預(yù)防曲張靜脈形成和進(jìn)展、預(yù)防中重度曲張靜脈破裂出血，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，提升生存率。肝硬化EGVB的一級(jí)預(yù)防食管胃靜脈曲張出血的診治第18頁一級(jí)預(yù)防無靜脈曲張1、不推薦用非選擇性阻斷劑預(yù)防靜脈曲張出現(xiàn)；2、首次EGD檢驗(yàn)時(shí)沒有靜脈曲張代償期肝硬化患者，每2年復(fù)查EGD；3、假如有肝功失代償證據(jù)，應(yīng)該馬上進(jìn)行EGD而且每0.5-1年復(fù)查。食管胃靜脈曲張出血的診治

7、第19頁1、假如符合出血風(fēng)險(xiǎn)升高標(biāo)準(zhǔn)（Child分級(jí)B/C級(jí)或曲張靜脈存在紅色征)，推薦使用非選擇性阻斷劑來預(yù)防首次靜脈曲張出血；2、假如不符合出血風(fēng)險(xiǎn)升高標(biāo)準(zhǔn)，不推薦使用非選擇性受體阻滯劑；3、出血風(fēng)險(xiǎn)不大時(shí)，對(duì)于輕度食管靜脈曲張未使用非選擇性受體阻滯劑者，應(yīng)定時(shí)復(fù)查EGD。 一級(jí)預(yù)防輕度靜脈曲張食管胃靜脈曲張出血的診治第20頁1、假如沒有出血不過含有出血高風(fēng)險(xiǎn)（Child分級(jí)B/C級(jí)或存在紅色征），推薦使用非選擇性阻斷劑或食管曲張靜脈套扎治療（EVL）預(yù)防首次靜脈曲張出血；2、假如沒有出血且沒有出血高風(fēng)險(xiǎn)，推薦首選非選擇性阻斷劑，當(dāng)存在阻滯劑禁忌癥、不耐受或服藥依從性不好時(shí)，應(yīng)考慮行EVL

8、。一級(jí)預(yù)防中、重度靜脈曲張食管胃靜脈曲張出血的診治第21頁一級(jí)預(yù)防非選擇性阻斷劑應(yīng)用普萘洛爾：10mg 2次/d，漸增至最大耐受劑量卡維地洛：6.25mg 1次/，如耐受可于周后增12.5mg次/納多洛爾：20mg 1次/，漸增至最大耐受劑量后應(yīng)長久使用。 應(yīng)答達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)： 12mmHg或較基線水平下降10%。 應(yīng)用普萘洛爾或納多洛爾患者，則應(yīng)使靜息心率下降到基礎(chǔ)心率75%或靜息心率達(dá) 50-60次/min。食管胃靜脈曲張出血的診治第22頁硝酸酯類（不論單用或與非選擇性阻斷劑連用）使用螺內(nèi)酯使用ACEIARB類藥品非選擇性受體阻斷劑與EVL聯(lián)合預(yù)防分流治療（外科手術(shù)或TIPS）內(nèi)鏡下硬化治療一級(jí)

9、預(yù)防中六個(gè)不推薦 不推薦！食管胃靜脈曲張出血的診治第23頁食管胃靜脈曲張出血的診治第24頁 復(fù)蘇和初步治療 藥品治療 內(nèi)鏡治療 介入及外科治療 預(yù)防并發(fā)癥食管胃靜脈曲張出血的診治第25頁 禁止搬運(yùn)，臥床休息，平臥位，禁止搬動(dòng)，頭偏向一側(cè)，防止誤吸，保持呼吸道通暢及情緒穩(wěn)定 開放周圍靜脈通路（最少2條）/中心靜脈通路 吸氧，禁食水 監(jiān)測生命體征：血壓、心率、呼吸、尿量、神志 觀察嘔血與黑糞情況；必要時(shí)中心靜脈壓監(jiān)測 定時(shí)復(fù)查RBC、HB、BUN等 必要時(shí)留置胃管、尿管、氣管插管一 般 急 救 措 施食管胃靜脈曲張出血的診治第26頁 血容量恢復(fù)過快會(huì)造成門脈壓力升高，增加再出血和死亡率 稀釋性低凝

10、血癥 防止過于主動(dòng)用鹽水復(fù)蘇，致再次出血，加重腹水或其它部位液體聚積 容 量 復(fù) 蘇限制性容量復(fù)蘇？食管胃靜脈曲張出血的診治第27頁輸 血 指 征8版內(nèi)科書 改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加緊 失血性休克 HB70g/L或血細(xì)胞比容25%NICE推薦： PLT50 輸血小板 FIB1.5倍 輸凝血因子輸血目標(biāo)值： 維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并使在6dL以上食管胃靜脈曲張出血的診治第28頁 有 效 血 容 量 恢 復(fù) 指 征 收縮壓 90-120mmHg脈搏17ml/臨床表現(xiàn)：神志清楚好轉(zhuǎn)，無顯著脫水貌 食管胃靜脈曲張出血的診治第29頁藥 物 治 療早期降門脈壓藥品 血管加壓素聯(lián)合硝酸甘油可降低治療失

11、敗率，降低副作用，但無生存受益 特利加壓素 治療失敗者可聯(lián)合生長抑素及其類似物，可增加止血率，并發(fā)癥少，但無生存受益 生長抑素和及其類似物與特利加壓素治療出血成功率、再出血及死亡率無差異推薦意見：急性食管胃靜脈曲張出血，生長抑素及其類似物、特利加壓素療效相同，推薦作為一線治療方法，療程3-5天。 食管胃靜脈曲張出血的診治第30頁藥 物 治 療 對(duì)肝硬化急性靜脈曲張破裂出血患者應(yīng)短期使用抗生素 首選頭孢三代類抗生素新舊指南區(qū)分 若頭孢三代過敏，則選擇喹諾酮類抗生素 療程：5-7天。 抗生素推薦意見： 抗菌藥品可降低食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅始俺鲅嚓P(guān)病死率，作為肝硬化急性食管胃靜脈曲張出血輔助治療。

12、 食管胃靜脈曲張出血的診治第31頁藥 物 治 療推薦意見：PPI可提升止血成功率、降低內(nèi)鏡治療后潰瘍及近期再出血率，作為合并胃粘膜病變或內(nèi)鏡治療后輔助治療。 質(zhì)子泵抑制劑（PPI）舊版推薦H2RA及PPI用于輔助治療，新版則僅推薦PPI。食管胃靜脈曲張出血的診治第32頁內(nèi) 鏡 下 治 療目標(biāo)：控制肝硬化急性食管靜脈曲張出血及盡可能使靜脈曲張消失或減輕，預(yù)防其再出血。適應(yīng)癥：急性食管靜脈曲張出血外科手術(shù)等其它方法治療后食管靜脈曲張?jiān)侔l(fā)急性出血 既往有食管靜脈曲張破裂出血史推薦意見：藥品治療失敗者，依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有技術(shù)條件和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，早期實(shí)施內(nèi)鏡或TIPS治療。食管胃靜脈曲張出血的診治第33頁靜脈曲張

13、套扎治療 （EVL）內(nèi) 鏡 下 治 療食管胃靜脈曲張出血的診治第34頁曲張靜脈注射治療 (EIS) 內(nèi) 鏡 下 治 療食管胃靜脈曲張出血的診治第35頁藥品與內(nèi)鏡下治療聯(lián)合應(yīng)用是急性靜脈曲張出血最合理治療方法；食管靜脈曲張首選EVL，次選EIS；胃底靜脈曲張首選組織黏合劑閉塞治療；胃底靜脈曲張出血無法控制或者藥品和內(nèi)鏡下聯(lián)合治療后出血復(fù)發(fā)患者，應(yīng)該考慮TIPS。內(nèi) 鏡 下 治 療食管胃靜脈曲張出血的診治第36頁三腔二囊管壓迫推薦意見：作為藥品或內(nèi)鏡治療失敗或無條件進(jìn)行內(nèi)鏡 /TIPS治療挽救治療方法，應(yīng)在藥品或內(nèi)鏡治療失敗后即使用，在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后行TIPS或再次內(nèi)鏡下治療。 食管胃靜脈曲張出

14、血的診治第37頁經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPSS）介 入 治 療TIPSS食管胃靜脈曲張出血的診治第38頁優(yōu)點(diǎn)：微創(chuàng)止血效果好TIPS治療缺點(diǎn)：發(fā)生分流道再 狹或閉塞肝功效受損及 肝性腦病 推薦意見：藥品治療失敗者，依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有技術(shù)條件和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，早期實(shí)施內(nèi)鏡或TIPS治療。對(duì)于Child評(píng)分級(jí)或20 mm）HVPG18mmHg可能是食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅羁煽款A(yù)測指標(biāo)。食管胃靜脈曲張出血的診治第44頁二 級(jí) 預(yù) 防預(yù)防時(shí)機(jī)：既往有EGVB病史患者急性EGVB終止后5天患者預(yù)防方法： 藥品治療 內(nèi)鏡治療 非選擇性受體阻滯劑聯(lián)合內(nèi)鏡治療 外科手術(shù) 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（Tips）食管胃靜脈

15、曲張出血的診治第45頁 未接收一級(jí)預(yù)防患者，二級(jí)預(yù)防可選擇非選擇性受體阻滯劑或內(nèi)鏡單獨(dú)治療或二者聯(lián)合治療； 對(duì)于已接收非選擇性受體阻滯劑一級(jí)預(yù)防應(yīng)答差患者或不能耐受者，可改為內(nèi)鏡治療； 假如內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療不可及，能夠聯(lián)合應(yīng)用5-單硝酸異酸梨酯。二 級(jí) 預(yù) 防食管胃靜脈曲張出血的診治第46頁TIPS、外科手術(shù)可作為Child-Pugh A/B級(jí)患者藥品或內(nèi)鏡治療失敗挽救治療；Child-Pugh C級(jí)者優(yōu)先進(jìn)入肝臟移植等候名單，選擇適當(dāng)二級(jí)預(yù)防方法作為肝移植過渡橋梁；肝硬化合并頑固性腹水者，不論一級(jí)或二級(jí)預(yù)防均禁用非選擇性受體阻滯劑。二 級(jí) 預(yù) 防食管胃靜脈曲張出血的診治第47頁總 結(jié)提議無靜脈曲張代償期肝硬化患者每2年檢驗(yàn)1次胃鏡推薦失代償期肝硬化患者0.5-1年檢驗(yàn)1次胃鏡一級(jí)預(yù)