eras理念指導的胃腸道手術的術中液體管理

1、eras理念指導的胃腸道手術的術中液體管理eras理念指導的胃腸道手術的術中液體管理第1頁內容提要一、液體管理在胃腸道手術ERAS中主要性二、ERAS指導下胃腸道手術液體管理（一）術中補液計算（二）ERAS理念指導胃腸道手術選取何種輸液方案？ 標準/開放輸液 零平衡/限制輸液 目標導向輸液（三）選取什么液體？eras理念指導的胃腸道手術的術中液體管理第2頁一、液體管理在胃腸道手術ERAS中主要性eras理念指導的胃腸道手術的術中液體管理第3頁ERAS概念加速康復外科（enhanced recover after surgery,ERAS） 是指采取一系列有循證醫(yī)學證據圍手術期優(yōu)化辦法、以阻斷或

2、減輕機體應激反應、促進患者術后到達快速康復目標、縮短患者住院時間、降低患者術后并發(fā)癥發(fā)生率以及降低再入院風險和死亡風險。 中華胃腸外科雜志,18(8 ):788-89eras理念指導的胃腸道手術的術中液體管理第4頁胃腸道手術REAS13項優(yōu)化辦法不需腸道準備禁食6h,術前2h進水和碳水化合物不放置胃管+硬外麻醉與鎮(zhèn)痛控制性輸液不常規(guī)放置引流管預防低體溫口非阿片類止痛劑/NSAIDs早期下床活動縮短抗生素時間術后早期進食術后監(jiān)測不良反應和預后術前教育和器官功效準備eras理念指導的胃腸道手術的術中液體管理第5頁eras理念指導的胃腸道手術的術中液體管理第6頁經過優(yōu)化CO到達液體平衡，以防止液體過

3、多。推薦血管收縮藥治療低血壓。推薦食管超聲多普勒系統(tǒng)用于目標導向液體治療。eras理念指導的胃腸道手術的術中液體管理第7頁年歐洲加速康復外科協(xié)會胃切除術加速康復外科指南總結與推薦 液體零平衡 不但可防止鈉過量，還能夠改進預后。高風險病人需化個體化輸液，有經驗團體負責目標導向液體治療以確保優(yōu)化組織灌注。超聲多普勒指導技術可改進預后。eras理念指導的胃腸道手術的術中液體管理第8頁eras理念指導的胃腸道手術的術中液體管理第9頁eras理念指導的胃腸道手術的術中液體管理第10頁eras理念指導的胃腸道手術的術中液體管理第11頁eras理念指導的胃腸道手術的術中液體管理第12頁二、ERAS指導下胃腸

4、道手術液體管理eras理念指導的胃腸道手術的術中液體管理第13頁圍術期液體治療目標：維持或糾正液體平衡（脫水，低血容量）維持或糾正血漿成份（如電解質）確保足夠循環(huán)（結合心血管活性藥品）確保足夠氧供（結合氧療）有利于促進術后康復eras理念指導的胃腸道手術的術中液體管理第14頁（一）術中補液量計算及其新觀點1、非顯性丟失液：非顯性汗液丟失：0.3ml/kg/h呼吸道丟失：0.2ml/kg/h2、顯性丟失液（1）T 39.顯性汗液丟失：600ml/d (0.3ml/kg/h)（2）尿液：推薦維持：0.51ml/kg/h 優(yōu)化液體管理+尿量0.5ml/kg/h， 可降低術后并發(fā)癥。 如病人60kg，

5、手術3h, 尿量= 90180ml（足夠?。?） 正常成人腎臟濃縮能力： 尿液滲透壓1200mOsm/L，尿鈉300mmol/L 75kg成人給予2L 生理鹽水，即到達腎臟排鈉極限！0.5ml/kg/h (10ml/kg/d)eras理念指導的胃腸道手術的術中液體管理第15頁3、術中術野液體蒸發(fā)量小傷口輕微暴露內臟蒸發(fā)量 = 2.1g/h 。大傷口完全暴露內臟蒸發(fā)量=32g/h。 最多:1ml/kg/h兔動物模型：塑料布覆蓋暴露內臟+內臟復位后溫 晶體液沖洗可降低87%液體丟失。 腹腔鏡手術：術野蒸發(fā)量應該極少，但詳細量多少當前還未明了！eras理念指導的胃腸道手術的術中液體管理第16頁4、

6、第三間隙丟失及其對術中水腫形成影響臨床實踐：術中入量出量可達數(shù)升之多，但術后血容量與術前幾乎相等，這些液體到哪里了？經典解釋：到第三間隙去了！eras理念指導的胃腸道手術的術中液體管理第17頁傳統(tǒng)“第三間隙丟失量” （Third space losses ）推測 不一樣手術第三間隙和蒸發(fā)丟失液量 組織創(chuàng)傷程度 丟失量（ml/kg/h） 小手術02 中手術（如膽囊切除術）24 大手術（腸道手術）48“第三間隙”-“事實” 或是“虛構”？eras理念指導的胃腸道手術的術中液體管理第18頁eras理念指導的胃腸道手術的術中液體管理第19頁有學者復習以往文件發(fā)覺，第三間隙假設是在少數(shù)研究應用一個尤其但

7、有缺點方法測量細胞外液基礎上提出?，F(xiàn)在更多研究使用更合理方法未能證實“第三間隙”液體丟失！提議拋棄“第三間隙丟失”這一概念eras理念指導的胃腸道手術的術中液體管理第20頁5、圍術期輸液對腸道吻合口水腫影響 Chan 等（1983）. eras理念指導的胃腸道手術的術中液體管理第21頁eras理念指導的胃腸道手術的術中液體管理第22頁A組：腸吻合+不輸液 （兔試驗）B組：腸吻合+術中輸液5ml/kg/h+術后48h輸液(總量200ml)觀察：輸液對腸道吻合口及吻合口處以外腸道水腫影響eras理念指導的胃腸道手術的術中液體管理第23頁 結果：A組：術后前3天，吻合口及離吻合口5cm 組織重量增加

8、510% ，隨即吻合仍水腫，但其它處組織水腫消失。B組：吻合口處重量較A組增加5%，術后5天吻合口仍水腫。結論：擴容加重吻合口處第三間隙解剖容積，于傷口不利。eras理念指導的胃腸道手術的術中液體管理第24頁假如用以上動物試驗結果用于推測人整個結腸（約3kg）手術操作時，則約有150300ml水積聚于結腸，引發(fā)水腫，影響吻合口愈合，增加吻合口滲漏風險！而150300ml液體丟失是“微不足道”！ 幾乎不用補充！eras理念指導的胃腸道手術的術中液體管理第25頁（二）ERAS理念指導胃腸道手術選取何種輸液方案？標準/開放輸液？零平衡/限制輸液？目標導向輸液？eras理念指導的胃腸道手術的術中液體管

9、理第26頁1、標準輸液方案Miller Anesthesia第六版（年） 術中輸液量= 1、麻醉代償性血管內容量擴張量（57ml/kg） 2、缺失量（禁食、脫水） 3、維持量（4-2-1法則） 4、丟失量（失血、胃液引流等） 5、第三間隙量（26ml/(kgh)）這一經典圍術期輸液理論，已受到了質疑甚至否定！eras理念指導的胃腸道手術的術中液體管理第27頁標準輸液方案 男性，75歲, 70kg。術前診療直腸癌，擬在全麻下直腸癌根治術。術前HCT 37%,。術前禁食10h,等滲液灌腸作腸道準備。從麻醉開始到手術結束時間為4h。術中失血150ml。該病人應怎樣進行液體治療？eras理念指導的胃腸

10、道手術的術中液體管理第28頁（1）麻醉前輸液： A. 禁食丟失量(104+102501）10=1100ml 先輸入半量，余半量于麻醉后輸 B. CVE=705=350ml（2）術中輸液 生理需要量1104440ml 第三間隙、蒸發(fā)量=57031050ml 補充出血量 ：膠體150 ml3、術中輸液總量：3440ml（3.4kg） 標準輸液方案還適合ERAS指導胃腸道手術嗎？eras理念指導的胃腸道手術的術中液體管理第29頁米勒麻醉學第八版 圍術期液體與電解質治療 方案：1、個體化液體輸注 2、目標導向eras理念指導的胃腸道手術的術中液體管理第30頁2、“零”平衡輸液方案依據：（1）ERA術前

11、禁食推薦提議：術前6h后禁食，術前2h后禁水術前612h：吃什么？清淡食物 我院胃癌手術病人： 術前10h：喝10%G.S 1000ml ? 術前2h： 喝10%G.S 500ml ? 術前2h口服碳水化合物 400ml （大多數(shù)文件） 麥芽糖糊精禁食液體丟失幾乎能夠忽略了！eras理念指導的胃腸道手術的術中液體管理第31頁（2）ERA術前機械性腸道準備（MBP）循證醫(yī)學證據：MBP不能降低吻合口漏、術后傷口感染和死亡率。胃腸道手術不推薦常規(guī)MBP ,但在外科領域仍存在分歧。有些人認為MBP有利于腹腔鏡手術操作。eras理念指導的胃腸道手術的術中液體管理第32頁所以ERAS術前液體丟失極少！麻

12、醉前不需像傳統(tǒng)標準方案那樣補充液體！eras理念指導的胃腸道手術的術中液體管理第33頁（3）麻醉代償性血管內容量擴張量：血管收縮藥?。?）所以，只需補： 非顯性丟失 0.5ml/kg/h (10ml/kg/d) 術野蒸發(fā) 1 ml/kg/h “第三間隙” 150300ml 尿量 0.51ml/kg/h 出血 補膠體或血制品術中晶體液維持量13ml/kg/h，可保持體重與術前相等。Anesthesiology ; 109: 723-40. Ann Surg ;249:181-5. 以小量晶體液（最大可能降低過多水鈉）維持中心容量不變（體重不變），稱之為“零平衡”液體療法。 Br JAnaesth

13、 ; 109:191-9eras理念指導的胃腸道手術的術中液體管理第34頁3、目標導向輸液經典液體沖擊療法缺點1、血液動力學不穩(wěn)定不一定就有容量反應。在手術室血液動力學不穩(wěn)定病人，僅50%有容量反應。HR、BP、CVP：不能完全反應容量狀態(tài)，如健康成人靜脈抽血，血容量降至75%，HR、BP無改變。2、CVP可因血管代償性收縮、血管收縮藥應用而不能反應血容量狀態(tài)。eras理念指導的胃腸道手術的術中液體管理第35頁目標導向液體療法Goal-directed fluid therapy (GDFT)食管多超聲多普勒測CO液體沖擊（如200ml膠體）觀察CO 10%,間隔1015min一次，直至CO不

14、增加為止eras理念指導的胃腸道手術的術中液體管理第36頁FTc：校正流動時間SV：每搏量eras理念指導的胃腸道手術的術中液體管理第37頁循環(huán)與氧供微妙關系器官組織足夠氧供主要性： 維持組織功效，有利于傷口愈合，降低并發(fā)癥。改進損害“左右為難”eras理念指導的胃腸道手術的術中液體管理第38頁ERAS指導手術應用GDFT對預后有何影響？Srinivasa（結直腸手術) GDFT組：1994ml 晶體液1500ml 對照組：1614ml 晶體液1500ml 結果：并發(fā)癥和住院時間無差異！Brandstrup GDFT組與零平衡組：預后無差異，兩組液體量分別為1876ml和1491ml。 以上研

15、究提醒，體格好病人應用GDFT既不獲益，也不產生危害！39eras理念指導的胃腸道手術的術中液體管理第39頁哪些ERAS病人有應用GDFT適應證？eras理念指導的胃腸道手術的術中液體管理第40頁eras理念指導的胃腸道手術的術中液體管理第41頁PPV混合靜脈血氧飽和度動脈血乳酸4、其它用于指導ERAS術中輸液參考指標eras理念指導的胃腸道手術的術中液體管理第42頁（三）選取什么液體？1、晶體液：主要用于維持 乳酸林格氏液、醋酸林格氏eras理念指導的胃腸道手術的術中液體管理第43頁鼠試驗顯示：過多輸入晶體液可加重炎癥反應和加速膠原溶解，造成炎癥反應和影響傷口愈合。過多晶體損害血管內皮細胞膜

16、上糖萼過多晶體液毛細血管靜水壓升高刺激分泌心鈉素損害內皮細胞糖萼毛細血管通透性增加組織水腫Basic ResCardiol ;105: 687-701.eras理念指導的胃腸道手術的術中液體管理第44頁eras理念指導的胃腸道手術的術中液體管理第45頁Lobo,等：1L NS和1L膠體輸注1h后各有68%和16%離開血管。晶體液進入組織間隙引發(fā)水腫，不是因為水過多，而鈉過量所致！咱們切記：過量鈉排泄比水慢！結腸手術，中度水鈉過多，術后體重可增加3kg，腸道功效恢復延長，并發(fā)癥增加，住院時間延長。 Lancet ; 359: 1812-8.eras理念指導的胃腸道手術的術中液體管理第46頁2、膠體：主要用于補失血引發(fā)容量下降 人工膠體：羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐 血制品：白蛋白 羥乙基淀粉膠體優(yōu)點: (1)擴容效果好，升壓快速度是晶體四倍，而晶體擴容效果差，且快速離開血管，造成組織間隙水腫！ Anesth Analg. ;96(6):15727. (2)使用膠體優(yōu)化SV可降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。 (3)最近薈萃分析表明，手術病人應用淀粉類膠體與術后急性腎功效衰竭無關！術中應淀粉膠體應該是安全。 Br J Anaesth.