原發(fā)性肝癌鑒別診斷與治療

1、原發(fā)性肝癌鑒別診斷與治療原發(fā)性肝癌鑒別診斷與治療第1頁病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)試驗室和其它檢驗診療標(biāo)準(zhǔn)判別診療 治療 思索題講授主要內(nèi)容原發(fā)性肝癌鑒別診斷與治療第2頁定 義 原發(fā)性肝癌 指原發(fā)于肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞發(fā)生癌，為我國常見惡性腫瘤之一。原發(fā)性肝癌鑒別診斷與治療第3頁流行病學(xué)特點死亡率：年死亡率占腫瘤死亡率第二位。全球范圍內(nèi)，我國為高發(fā)區(qū)，每年平均約25萬死于肝癌，我國約有11萬人死于肝癌，占全球肝癌死亡數(shù)45%。男女之比為25：1。發(fā)病年紀(jì)：可發(fā)于任何年紀(jì)，以4050歲居多。原發(fā)性肝癌鑒別診斷與治療第4頁病因和發(fā)病機制可能與各種原因綜合作用相關(guān)1、病毒性肝炎2、肝硬化3、黃曲霉毒素4、

2、飲用水污染5、遺傳原因6、其它 原發(fā)性肝癌鑒別診斷與治療第5頁一、病毒性肝炎在我國，慢性病毒性肝炎是原發(fā)性肝癌主要病因。原發(fā)性肝癌患者中約1/3有慢性乙肝史。HBV-DNA能夠整合到宿主肝細胞DNA中，HBVX基因可改變肝細胞基因表示。丙型肝炎病毒（HCV）感染當(dāng)前已成為原發(fā)性肝癌主要原因之一。原發(fā)性肝癌鑒別診斷與治療第6頁二、肝硬化原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占5090，病檢發(fā)覺肝癌合并肝硬化多為乙型病毒性肝炎后大結(jié)節(jié)性肝硬化。多年發(fā)覺丙型病毒性肝炎發(fā)展成肝硬化百分比并不低于乙型病毒性肝炎。肝細胞惡變可能在肝細胞再生過程中發(fā)生，即經(jīng)肝細胞損害引發(fā)再生或不經(jīng)典增生。在歐美，肝癌常發(fā)生在酒精性肝硬化基

3、礎(chǔ)上。普通認(rèn)為血吸蟲病性肝纖維化、膽汁性和淤血性肝硬化與原發(fā)性肝癌無關(guān)。 原發(fā)性肝癌鑒別診斷與治療第7頁三、黃曲霉毒素被黃曲霉菌污染產(chǎn)生霉玉米和霉花生等能致肝癌，這是因為黃曲霉素代謝產(chǎn)物黃曲霉素B1（AFB1）有強烈致癌作用。 流行病學(xué)調(diào)查發(fā)覺在糧油、食品受AFB1污染嚴(yán)重地域，肝癌發(fā)病率也較高，提醒AFB1可能是一些地域肝癌高發(fā)原因。AFB1可能影響ras、c-fos、P53、Survivin等基因表示而發(fā)生肝癌AFB1與HBV感染有協(xié)同作用。 原發(fā)性肝癌鑒別診斷與治療第8頁四、飲用水污染 肝癌高發(fā)區(qū) 肝癌發(fā)病率：飲池塘水居民飲井水居民池塘中生長藍綠藻產(chǎn)生藻類毒素可污染水源，與肝癌相關(guān)。 原

4、發(fā)性肝癌鑒別診斷與治療第9頁五、遺傳原因 在高發(fā)區(qū)肝癌有時出現(xiàn)家族聚集現(xiàn)象，尤以共同生活并有血緣關(guān)系者肝癌罹患率高，可能與肝炎病毒垂直傳輸相關(guān)，但尚待證實；另有研究結(jié)果提醒，抗胰蛋白酶缺乏癥病人發(fā)生HCC危險性增加；HCC與血色素從容癥聯(lián)絡(luò)，僅僅存在于那些患此病且能長久生存，以致發(fā)生肝硬化病人原發(fā)性肝癌鑒別診斷與治療第10頁六、其它可疑致癌物質(zhì) 如一些化學(xué)物質(zhì)：亞硝胺類、偶氮芥類、有機氯農(nóng)藥等。肝小膽管中華支睪吸蟲感染可刺激膽管上皮增生，為造成原發(fā)性膽管細胞癌原因之一。嗜酒、硒缺乏和遺傳易感性也是主要危險原因。幽門螺桿菌感染可能是危險原因之一原發(fā)性肝癌鑒別診斷與治療第11頁 病 理分 型 （一

5、） 大致形態(tài)分型 （1） 巨 塊 型 （2） 結(jié) 節(jié) 型 （3） 彌 漫 型 （二） 細 胞 分 型 （1）肝 細 胞型 （2）膽管細胞型 （3）混 合 型 原發(fā)性肝癌鑒別診斷與治療第12頁塊狀型 最多見。 癌塊直徑在5cm以上。可呈單個、多個或融合成塊，多為圓形、質(zhì)硬，呈膨脹性生長。腫塊邊緣可有小衛(wèi)星灶。這類癌組織易發(fā)生液化、壞死和出血，引發(fā)肝破裂、腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥。原發(fā)性肝癌鑒別診斷與治療第13頁原發(fā)性肝癌鑒別診斷與治療第14頁結(jié)節(jié)型 為大小和數(shù)目不等癌結(jié)節(jié)，普通直徑不超出5cm左右。結(jié)節(jié)多數(shù)在肝右葉，與四面組織分界不如巨塊型清楚。常伴有肝硬化。小肝癌：單個癌結(jié)節(jié)直徑5cm。小癌邊界清楚

6、，常有顯著包膜。新分類方法微小-小-大-巨大原發(fā)性肝癌鑒別診斷與治療第15頁原發(fā)性肝癌鑒別診斷與治療第16頁彌漫型 有米粒至黃豆大小癌結(jié)節(jié)散布全肝，肉眼不易與肝硬化區(qū)分，肝大不顯著，甚至反可縮小?；颊咄蚋喂πソ咚劳?。此型最少見。原發(fā)性肝癌鑒別診斷與治療第17頁轉(zhuǎn) 移 途 徑肝內(nèi)轉(zhuǎn)移 肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也最常見，很輕易侵犯門靜脈分支形成癌栓。肝外轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移 轉(zhuǎn)移至肺幾達半數(shù)，其次為腎上腺、骨、主動脈旁淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)、腎、腦。淋巴轉(zhuǎn)移 轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)最多，也可至胰、脾、主動脈旁淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)。種植轉(zhuǎn)移 少見，從肝脫落癌細胞可種植在腹膜、膈、胸腔等處引發(fā)血性腹水、胸水。如種

7、植在盆腔，可在卵巢形成較大腫塊。原發(fā)性肝癌鑒別診斷與治療第18頁臨 床 表 現(xiàn)（早期）起病隱匿，早期無經(jīng)典癥狀，經(jīng)AFP普查檢出早期病例可無任何癥狀和體征，稱為-亞臨床肝癌。原發(fā)性肝癌鑒別診斷與治療第19頁臨 床 表 現(xiàn)（中晚期）肝區(qū)疼痛（多為連續(xù)性腫痛或鈍痛；右肩放射痛；癌結(jié)節(jié)破裂時，劇痛，急腹癥表現(xiàn)）肝大 （肝血管雜音、肝區(qū)摩擦感或摩擦音）黃疸肝硬化征象 肝功效減退表現(xiàn)。門 靜脈高壓表現(xiàn)（脾大、腹水、側(cè)枝循環(huán)） 如腹水則多為難治性、血性腹水、漏出液全身性表現(xiàn)（進行性消瘦、發(fā)燒、食欲不振等）轉(zhuǎn)移灶癥狀 有時以轉(zhuǎn)移灶癥狀為首發(fā)表現(xiàn)而就診伴癌綜合征 原發(fā)性肝癌鑒別診斷與治療第20頁臨 床 表 現(xiàn)

8、（中晚期）伴癌綜合征 系指原發(fā)性肝癌(phc)患者因為癌腫本身代謝異?；虬┙M織對機體影響而引發(fā)內(nèi)分泌或代謝異常一組癥候群。它有時可在肝癌局部癥狀出現(xiàn)之前發(fā)生而成為首發(fā)癥狀。常見：自發(fā)性低血糖；紅細胞增多癥罕見：高血鈣；高血脂；類癌綜合征、性早熟和促性腺激素分泌綜合征、皮膚卟啉癥和異常纖維蛋白原血癥等 原發(fā)性肝癌鑒別診斷與治療第21頁并發(fā)癥肝性腦?。赫妓酪?/3上消化道出血：占死因15%。原因有血管破裂（食道胃底靜脈曲張破裂）；胃腸道黏膜糜爛；凝血功效障礙。繼發(fā)感染：如肺炎、敗血癥、腸道感染等肝癌結(jié)節(jié)破裂：占死因10%。原發(fā)性肝癌鑒別診斷與治療第22頁試驗室和其它檢驗1、腫瘤標(biāo)識物檢測2、影像學(xué)

9、 超聲顯像 CT MRI X線肝血管造影3、肝穿刺活檢原發(fā)性肝癌鑒別診斷與治療第23頁甲胎蛋白（AFP）肝癌特異性最強標(biāo)識物和診療肝癌主要指標(biāo)，用于普查、診療、判斷療效、預(yù)測復(fù)發(fā)在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤基礎(chǔ)上, AFP診療肝細胞癌標(biāo)準(zhǔn)為: (1) AFP大于400ug/L連續(xù)4周 (2) AFP在200ug/L以上中等水平連續(xù)8周 (3) AFP由低濃度逐步升高不降原發(fā)性肝癌鑒別診斷與治療第24頁甲胎蛋白（AFP）AFP異質(zhì)體：有助提升診療率、且不受AFP濃度、腫瘤大小和病期早晚影響AFP呈低濃度陽性連續(xù)達2月或更久，而ALT正常，考慮亞臨床肝癌可能肝細胞癌AFP陽性率為70%90%絕大

10、個別膽管細胞癌AFP正常，個別CEA或CA199升高原發(fā)性肝癌鑒別診斷與治療第25頁影像學(xué)B超肝癌篩查首先檢驗方法可顯示直徑為1cm以上腫瘤有利于引導(dǎo)肝穿刺活檢結(jié)合AFP檢測，已廣泛用于肝癌普查原發(fā)性肝癌鑒別診斷與治療第26頁肝內(nèi)多個結(jié)節(jié)原發(fā)性肝癌鑒別診斷與治療第27頁肝內(nèi)多個結(jié)節(jié)原發(fā)性肝癌鑒別診斷與治療第28頁彌漫性肝癌原發(fā)性肝癌鑒別診斷與治療第29頁小肝癌（箭頭）返回原發(fā)性肝癌鑒別診斷與治療第30頁影像學(xué)CT可顯示直徑為2cm以上腫瘤為臨床疑診肝癌者和肝癌擬行手術(shù)前常規(guī)檢驗螺旋CT增強掃描：可深入提升肝癌診療準(zhǔn)確性和早期診療率結(jié)合肝動脈造影（CTA) ，對1cm以下腫瘤檢出率可達80%以上

11、，所以是當(dāng)前診療小肝癌和微小肝癌最正確方法原發(fā)性肝癌鑒別診斷與治療第31頁肝細胞癌返回原發(fā)性肝癌鑒別診斷與治療第32頁影像學(xué)MRIMRI能清楚顯示肝細胞癌內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征,對顯示子瘤和瘤栓有價值原發(fā)性肝癌鑒別診斷與治療第33頁磁共振成像（MRI）示冠狀（左）及軸位（右）顯示肝右葉后下段直徑1.5cm大小不足病變，經(jīng)病理證實為原發(fā)性肝癌返回原發(fā)性肝癌鑒別診斷與治療第34頁影像學(xué)肝血管造影能顯示直徑1cm以上癌結(jié)節(jié)，陽性率達87%手術(shù)前造影可明確腫瘤部位、預(yù)計切除范圍數(shù)字減影肝動脈造影（DSA）：可清楚顯示直徑1.5cm小肝癌原發(fā)性肝癌鑒別診斷與治療第35頁肝細胞癌患者腹腔動脈血管造影，顯示肝門水平肝

12、動脈狹窄（箭頭）原發(fā)性肝癌鑒別診斷與治療第36頁肝穿刺活檢有一定不足和危險性陽性者可確診超聲或CT引導(dǎo),細針穿刺癌結(jié)節(jié)比盲目穿刺提升了安全性和準(zhǔn)確性腹腔鏡剖腹探查原發(fā)性肝癌鑒別診斷與治療第37頁原發(fā)性肝癌鑒別診斷與治療第38頁診 斷含有經(jīng)典臨床表現(xiàn)病例不難診療，但往往已到晚期。對凡有肝病史中年、尤其是男性患者，如有不明原因肝區(qū)疼痛、消瘦、進行性肝腫大者，應(yīng)作AFP測定和選作上述其它檢驗，爭取早期診療。對高危人群（肝炎史5年以上，乙型或丙型肝炎病毒標(biāo)識物陽性，35歲以上）應(yīng)進行肝癌普查，可顯著提升檢出率。對高危人群檢測AFP結(jié)合超聲顯像檢驗每年12次是發(fā)覺早期肝癌基礎(chǔ)辦法。AFP連續(xù)低濃度增高但

13、轉(zhuǎn)氨酶正常，往往是亞臨床肝癌主要表現(xiàn)。 原發(fā)性肝癌鑒別診斷與治療第39頁診療標(biāo)準(zhǔn)非侵入性診療標(biāo)準(zhǔn) 1、影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 符合2種影像學(xué)檢驗都有2cm肝癌特征性占位病變 2、影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1個（ 2cm肝癌特征性占位病變） AFP400ug/L（排除妊娠、肝炎、生殖腺胚胎瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌）組織學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn) 活檢陽性原發(fā)性肝癌鑒別診斷與治療第40頁判別診療繼發(fā)性肝癌肝硬化活動性肝病肝膿腫肝局部脂肪浸潤 肝硬化早期；糖尿病鄰近肝區(qū)肝外腫瘤其它肝臟良惡性腫瘤或占位 肝腺瘤 血管瘤 多囊肝 包蟲病等原發(fā)性肝癌鑒別診斷與治療第41頁判別診療-11、繼發(fā)性肝癌：肝外有原發(fā)腫瘤；AFP陰性（少數(shù)陽性）。確診關(guān)鍵是找到肝外原

14、發(fā)癌證據(jù)。2、肝硬化：二者可同時存在。重復(fù)檢測AFP，親密觀察病情，能夠正確診療。3、活動性肝?。?、慢性肝炎，肝硬化活動期）動態(tài)觀察AFP和ALT，假如AFP和ALT平行或同時升高，或ALT高出正常數(shù)倍，提醒活動性肝病。假如二者曲線分離，即AFP升高而ALT正?；蚪档?，則多考慮原發(fā)性肝癌。 原發(fā)性肝癌鑒別診斷與治療第42頁判別診療-24、肝膿腫：普通有炎癥臨床表現(xiàn)，肝臟腫大，壓痛顯著，質(zhì)軟，白細胞計 數(shù)高，B超可探得肝內(nèi)液平段，穿刺抽出膿液，抗病原體治療有效。5、肝局部脂肪浸潤： 肝硬化早期；糖尿病，肝動脈造影和肝穿刺活檢有助判別6、鄰近肝區(qū)肝外腫瘤：腎、腎上腺、胰、結(jié)腸腫瘤，AFP陰性。7

15、、肝內(nèi)其它良惡性占位性病變：肝血管病、多囊肝、包蟲病、肝腺瘤、局灶性結(jié)節(jié)性增生、炎性假瘤等。 原發(fā)性肝癌鑒別診斷與治療第43頁治療手術(shù)治療局部治療放射治療化學(xué)抗腫瘤藥品治療生物和免疫治療綜合治療原發(fā)性肝癌鑒別診斷與治療第44頁手術(shù)治療是當(dāng)前根治原發(fā)性肝癌最好方法手術(shù)適應(yīng)證為： （1）診療明確，預(yù)計病變局限于一葉或半肝者，未侵及第一、第二肝門和下腔靜脈者 （2）肝功效代償良好，凝血酶原時間不低于正常50% （3）無顯著黃疸、腹水或遠處轉(zhuǎn)移者 （4）心、肺和腎功效良好，能耐受手術(shù)者 （5）術(shù)后復(fù)發(fā)，病變局限于肝一側(cè)者 （6）經(jīng)肝動脈栓塞化療或肝動脈結(jié)扎、插管化療后，病變顯著縮小，預(yù)計有可能手術(shù)切除者原發(fā)性肝癌鑒別診斷與治療第45頁局部治療肝動脈插管化療加栓塞（TACE） 非手術(shù)治療首先方案4至6周重復(fù)一次 普通2至5次無水酒精注射法（PEI）物理療法： 局部高溫療法：微波熱療、射頻消融、高功率聚焦超聲治療 液氮冷凍療法 直流電療法原發(fā)性肝癌鑒別診斷與治療第46頁TACE示意圖導(dǎo)管股動脈腹主動脈腹腔干肝癌導(dǎo)管腹主動脈腹腔干肝癌股動脈導(dǎo)管腹主動脈腹腔干肝癌原發(fā)性肝癌鑒別診斷與治療第47頁放射治療原發(fā)性肝癌對放療不敏感原發(fā)性肝癌鑒別診斷與治療第48頁化學(xué)抗腫瘤藥品治療聯(lián)合應(yīng)用各種藥品全身治療也無必定療效肝動脈栓塞化療（TACE）對肝癌有很好