2022醫(yī)學課件吞咽障礙的康復概述

1、1吞咽障礙的評定和治療第一頁，共四十九頁。2主要講述內容-評定吞咽相關的解剖吞咽障礙的定義吞咽障礙的病因吞咽障礙評定的意義吞咽障礙評定的方法第二頁，共四十九頁。3主要講述內容治療吞咽訓練的意義、介入時間根底訓練間接訓練攝食訓練直接訓練綜合治療策略第三頁，共四十九頁。4吞咽相關的解剖第四頁，共四十九頁。第五頁，共四十九頁。攝食-吞咽階段對食物的認識進食咀嚼及食塊形成食物入咽食塊通過咽部食塊同過食道第六頁，共四十九頁。7吞咽障礙的定義吞咽障礙是指由多種原因引起的，由于攝食吞咽過程中一個或多個階段受損而導致吞咽困難的一組臨床綜合征。第七頁，共四十九頁。8吞咽障礙的病因各種影響正常吞咽生理的因素均可導

2、致吞咽障礙吞咽障礙是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥第八頁，共四十九頁。9吞咽障礙的評定意義篩查是否存在吞咽障礙；明確吞咽障礙的病因和解剖生理變化；確定有無誤咽的危險； 確定是否需要改變提供營養(yǎng)的手段；為吞咽障礙治療提供依據。第九頁，共四十九頁。10評定方法：攝食吞咽過程評價先行期對食物的認識：意識狀態(tài)、腦高級功能障礙、食欲。準備期進食和咀嚼/食塊形成：牙齒狀態(tài)、口部開合、口唇閉鎖、食物從口中灑落、舌部運動、下頜、咀嚼運動、進食方式、有無流涎變化。第十頁，共四十九頁。11評定方法：攝食吞咽過程評價口腔期：口腔內知覺、味覺、吞送、口腔內殘留；咽部期：喉部運動、噎食、咽部不適感、咽部殘留感、聲音變化、痰量

3、有無增加；食管期：胸口憋悶、吞入食物逆流。第十一頁，共四十九頁。12A.“反復唾液吞咽測試：被檢查者采取坐位，或放松臥位。檢查者將手指放在被檢查者的喉結及舌骨處，讓其盡量快速反復吞咽，觀察30 s內喉結及舌骨隨著吞咽運動越過手指，向前上方移動再復位的次數。當被檢查者口腔枯燥無法吞咽時，可在舌面上注入約1ml水后再讓其吞咽。高齡患者做3次即可。 評定方法：吞咽功能評價第十二頁，共四十九頁。13評定方法：吞咽功能評價對于患有意識障礙、高級腦功能障礙而不能聽指令的患者，這種測試施行有困難。這時可在口腔和咽部做冷按摩，觀察吞咽情形和吞咽發(fā)生所需時間。第十三頁，共四十九頁。14評定方法：吞咽功能評價判斷

4、：食指水平置于甲狀軟骨和舌骨之間，甲狀軟骨越過手指即為吞咽順利越過。假設無為有吞咽障礙。第十四頁，共四十九頁。15B.“飲水試驗洼田氏：讓患者喝12勺水，如無問題，矚患者取坐位，將30ml溫水遞給患者，讓其“像平常一樣喝下，記錄飲水情況。評定方法：吞咽功能評價第十五頁，共四十九頁。16評定方法：其它相關評價根底疾病、身體狀態(tài)、引起吞咽障礙的食物性狀、吞咽所需時間、一次攝食量、吞咽體位、幫助吞咽的方法、殘留物去除法的有效性、吞咽疲勞、環(huán)境、幫助者的問題等。第十六頁，共四十九頁。17器械性檢查錄像吞咽造影、內窺鏡電視、超聲波、吞咽壓檢查體表肌電第十七頁，共四十九頁。18錄像吞咽造影指用X線錄像或連

5、續(xù)屢次攝片，記錄咽和食管在吞咽活動時的情況。 將鋇劑調成流質或半流質，在坐位及3060度半坐位對患者進行吞咽檢查。第十八頁，共四十九頁。19正常咽部吞咽過程示意. 咽腔周圍組織為灰色，氣道空間為白色，鋇劑為黑色. A.鋇劑自口內通過咽峽入咽，注意軟腭升向后上(上直箭)，與Pasivant靠墊(后橫箭)緊靠，并示喉室(下直箭)、舌骨(前橫箭)的位置. B.鋇劑被舌及咽縮肌擠壓經過咽腔，注意會厭(箭頭)傾斜，喉向上升. C.鋇劑在咽肌蠕動(箭)推壓下，經下傾掩蓋喉前庭的會厭的上面進入環(huán)咽段. D.鋇劑通過環(huán)咽段進入食管(仿自Donner) 第十九頁，共四十九頁。20吞咽障礙的治療第二十頁，共四十九

6、頁。21常見的吞咽障礙腦卒中的球麻痹和假性球麻痹引起的吞咽障礙。球麻痹：延髓運動神經核或顱神經損傷，下運動神經原損傷。吞咽障礙病癥重于構音障礙，咽反射消失或很弱，舌肌萎縮或有肌束震顫。代償能力差，康復效果差。假性球麻痹：雙側皮質延髓束損傷，上運動神經原損傷，支配吞咽肌肉的下運動神經原未受損。構音障礙重于吞咽障礙，咽反射存在延緩、不協調，代償能力強，康復效果較好。 第二十一頁，共四十九頁。22吞咽訓練的意義可防止吞咽相關肌群發(fā)生廢用性萎縮，加強口唇、舌和咀嚼肌的運動，提高吞咽反射的靈活性 ，改善攝食和吞咽能力，減少吸入性肺炎、窒息、脫水、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥,增強患者自我生存的能力，提高生活質量，減

7、少社會、 家庭的精神和經濟負擔。第二十二頁，共四十九頁。23吞咽訓練介入時間吞咽障礙病人，如意識清楚，生命體征穩(wěn)定，沒有重度心肺合并癥，呼吸平穩(wěn)，痰不多，無發(fā)熱，血壓穩(wěn)定，能聽從吞咽訓練的指示，便可以進行吞咽訓練。第二十三頁，共四十九頁。24根底訓練間接訓練根底訓練是針對那些與攝食吞咽活動有關的器官進行功能訓練。攝食訓練那么是實際進食的直接訓練。用于腦卒中急性期或中、重度吞咽障礙患者進食訓練前的預備訓練。第二十四頁，共四十九頁。25根底訓練間接訓練舌部運動先進行舌肌按摩。再囑患者張口，將舌頭向前伸出，然后做左右運動擺向口角，再用舌尖舔下唇后轉舔上唇，按壓硬腭部、上下牙齦。每次運動20次。然后將

8、舌縮回，假設患者不能自動進行舌運動時，護士可用壓舌板或匙在舌部按摩，或囑患者將舌伸出時用紗布輕輕把舌向外牽拉，然后進行上下左右運動。分別于早、中、晚飯前進行，每次5min。 第二十五頁，共四十九頁。26根底訓練間接訓練咬肌運動肌力低下可對咬肌進行振動或輕拍。主動或被動地活動患者下頜，作咀嚼動作，空咀嚼或嚼口香糖。每天反復練習3次。最大限度地做咬合動作,反復訓練510次。對咬肌緊張的可進行牽伸療法。第二十六頁，共四十九頁。27根底訓練間接訓練頰部、輪匝肌運動囑患者輕張口后閉上，使雙頰部充滿氣體、鼓起腮，隨呼氣輕輕吐出。也可將患者手戴上膠套或用奶瓶奶嘴，作吮吸動作，以收縮頰部及輪匝肌肉運動，體驗吸

9、吮的感覺。每日2次，每次反復作510次。也可讓患者口含不咬壓舌板或系線的大扣子，治療師往外拔，患者盡量使之不被拔出。第二十七頁，共四十九頁。28根底訓練間接訓練喉抬高訓練病人把手指置于訓練者的甲狀軟骨的上緣，在訓練者吞咽時，感覺它的向上運動。然后讓病人照鏡子，將自己的手指置于甲狀軟骨上，模仿動作20次，以上動作每日2次。治療者也可手置于甲狀軟骨下方推住喉部并固定，讓患者感受喉部上抬。第二十八頁，共四十九頁。29根底訓練間接訓練當病人掌握了吸吮和喉抬高訓練技能后，指導病人在吸吮后立即喉抬高。這兩個動作的協調一致，就可產生吞咽動作。第二十九頁，共四十九頁。30根底訓練間接訓練咽部冷刺激與空吞咽用冰

10、凍的棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動作。每日3次。寒冷刺激，能有效地強化吞咽反射， 促進吞咽力度。第三十頁，共四十九頁。31根底訓練間接訓練皮膚摩擦促進吞咽用手指上下摩擦甲狀軟骨至下頜下方的皮膚，可引起下頜的上下運動和舌部的前后運動，繼而引發(fā)吞咽?？捎糜诳谥泻惺澄飬s不能吞咽運動的患者。第三十一頁，共四十九頁。32根底訓練間接訓練發(fā)音訓練病人張口發(fā)“a音，并向兩側運動發(fā)“yi音，然后再發(fā)“wu音，也可囑患者縮唇然后發(fā)“hu音，像吹蠟燭、吹哨動作。每次每音發(fā)5次。進一步讓患者發(fā)“你、我、他簡單音。然后唱一段熟悉的歌曲，鼓勵他們自然地大聲唱。通過張閉口動作，聲門開閉來

11、促進口唇肌肉運動和聲門的閉鎖功能。第三十二頁，共四十九頁。33根底訓練間接訓練屏氣發(fā)聲運動患者坐在椅子上，雙手支撐椅面做推壓運動，屏氣，然后突然松手，呼氣發(fā)聲。屏氣，此時胸廓固定、聲門緊閉；然后，突然松手，聲門大開、呼氣發(fā)聲。此運動不僅可以訓練聲門的閉鎖功能、強化軟腭的肌力而且有助于除去殘留在咽部的食物。 第三十三頁，共四十九頁。34攝食訓練直接訓練首先注意進食前應囑患者放松精神，保持輕松、愉快情緒1530min。選擇適于患者進食的體位，食物的形態(tài)及進食的一口量，進食前后須認真清潔口腔。同時注意綜合訓練，目的是促進攝取足夠營養(yǎng)，使患者具備足夠的體力，逐步恢復自行進食能力。 第三十四頁，共四十九

12、頁。35進食時的最佳答案體位適用于患者的體位并非完全一致，在實際操作中應因人而異，予以調整。對臥床患者，一般取軀干呈30度仰臥位，頭部前屈，偏癱側肩部以枕墊起，護士位于患者健側，食物不易從口中漏出，利于食物向舌部運送，減少逆流和誤咽。對能下床者，取坐直頭稍前屈位，身體亦可傾向健側30，使舌骨肌的張力增高,喉上抬,食物容易進入食道。如果頭部能轉向癱瘓側80，此時健側咽部擴大，便于食物進入，以防止誤咽。 第三十五頁，共四十九頁。36進食時的最佳答案體位第三十六頁，共四十九頁。37進食時的最佳答案體位第三十七頁，共四十九頁。38攝食一口量即適于吞咽的每次攝食入口量，先以3-4ml開始半勺，然后酌情增

13、加至1勺大小為宜。第三十八頁，共四十九頁。39去除殘留物的吞咽方式空吞咽與交互吞咽。當咽部已有食物殘留時，如繼續(xù)進食，那么殘留積累增多，容易引起誤咽。因此，每次進食吞咽后，應反復作幾次空吞咽，使食塊全部咽下，然后再進食。亦可每次進食吞咽后飲極少量水(1ml2ml)，這樣既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，又能到達除去咽部殘留食物的目的，稱為“交互吞咽。第三十九頁，共四十九頁。40去除殘留物的吞咽方式側方吞咽。咽部兩側的梨狀隱窩是最容易殘留食物的地方，讓病人下頦分別左、右轉，做側方吞咽，可除去隱窩內的殘留食物。點頭樣吞咽。會厭谷是另一處容易殘留食物的部位，當頸部后屈時會厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，繼之

14、，頸部盡量前屈，形似點頭，同時做空吞咽動作，便可去除殘留食物。第四十頁，共四十九頁。41去除殘留物的吞咽方式第四十一頁，共四十九頁。42其他技巧的應用憋氣吞咽咳嗽：在吞咽前囑患者吸足氣，憋住氣，吞咽時保持住，使聲帶閉合封閉喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，將肺中氣體排出，以噴出殘留在咽后部的食物殘渣?？稍僮鲆淮慰胀萄?。第四十二頁，共四十九頁。43其他技巧的應用有的患者進食時不張嘴，這時要從牙縫中倒入一匙水，刺激其張口，一旦開始，就要一口接一口的給予，中間不能間斷，間斷了患者又不張口。對舌肌運動麻痹致攪拌失靈，不能將食物向咽部推動，但吞咽反射仍保存，可將食團送至患者舌根部，隨之用匙輕壓舌部一下，引起

15、吞咽反射將食物咽下。囑病人注意力要全部集中于吞咽，而不是咀嚼。第四十三頁，共四十九頁。44其他技巧的應用面癱的患者食物易從患側口角掉出來或潴留在患側的頰部，應讓患者健側手持匙，把食團放在口腔健側，護士或患者自己用手托下頜，使口唇合攏，并讓患者充分咀嚼，體會味道，舌稍縮回附著上腭，有助于進行咽下運動。流涎對策：冷按摩頸部唾液腺，一日3次，一次約10分鐘，以麻痹側為主，直至皮膚稍發(fā)紅。第四十四頁，共四十九頁。45其他技巧的應用每咽下一口應清理口腔一次。在協助患者進食過程中，可適當給患者喝一口白開水一般不用吸管，以免液體誤入氣管。如果患者出現疲乏或失去興趣，應停下休息或者采用少食多餐的方法來解決。 如出現誤吸，應及時用吸引器將口內及咽部食物吸出?；蛴檬职醋「共靠煽瘸鰜?，并適當休息。第四十五頁，共四十九頁。46提倡綜合訓練肌力訓練、排痰法的指導、上肢的功能訓練、輔助具的選擇與使用、食物的調配、進食前后口腔衛(wèi)生的保持、助手的協助與監(jiān)護方法等。第四十六頁，共四十九頁。47成功的吞咽治療康復小組緊密合作，積極、細致、耐心地進行患者攝食吞咽障礙的評價和綜合治療，是改善患者攝食吞咽能力的保證！