心肺運動試驗和運動處方

1、心肺運動試驗和運動處方心肺運動試驗和運動處方第1頁運動益處降低肥胖預防骨質疏松有益于精神健康經濟效益降低全因死亡率預防及控制動脈硬化性血管疾病降低癌癥發(fā)生危險預防及控制糖尿病、高血壓和血脂異常心肺運動試驗和運動處方第2頁運動對心血管病人益處HR、SBP顯著降低，降低心肌工作和耗氧量高血壓病人休息時SBP及DBP顯著降低維持或增加心肌氧供給，增加心肌功效，血管貯備力增加膽固醇下降、高密度脂蛋白上升藥品依賴降低心肺運動試驗和運動處方第3頁骨骼肌功效增強增加胰島素敏感性降低血小板聚集性，增加纖溶性更加好控制體重運動可消除情緒擔心，增加病人生活信心和興趣 運動對心血管病人益處心肺運動試驗和運動處方第4

2、頁2022/9/4CPX概述CPX (Cardiopulmonary Exercise Testing 或 CPET)經過測量氣道內氣體交換同時評定心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)對同一運動應激反應情況。在一定功率負荷下測出 VO2及VCO2等代謝指標、通氣指標及心電圖、心率、血壓改變。不一樣于普通只是單純觀察心電圖ST-T改變和/或心律改變運動試驗；也不一樣于靜態(tài)肺功效。CPX更能全方面客觀評價心肺功效貯備和功效受損程度引自心肺運動試驗原理及其解讀病理生理 及臨床應用 Wasserman K主編，文富強主譯引自心肺運動試驗臨床應用 黃思賢，譚新洪主編5心肺運動試驗和運動處方第5頁2022/9/46心肺運

3、動試驗和運動處方第6頁心血管運動反應特征全部運動均需要心臟功效和肺臟功效協(xié)調，以及周圍循環(huán)和肺循環(huán)協(xié)調作用來完成外呼吸-細胞呼吸正常耦聯(lián)（Normal Coupling of External to Cellular Respiration）即肺-心-活動肌群，在運動中起到非常主要作用反應運動耐量以及心功效指標：最大攝氧量、千克攝氧量、無氧閾、代謝當量、最大氧脈、最大心率貯備、呼吸商、氣體交換率以及攝氧量與運動負荷之間關系等心肺運動試驗和運動處方第7頁 運動心肺偶聯(lián)機制心肺運動試驗和運動處方第8頁VO2max 最大攝氧量（Maximal Oxygen Uptake）：運動在竭盡全力階段，循環(huán)和

4、呼吸系統(tǒng)發(fā)揮最大作用時每分鐘所能攝取氧量。此時伴隨功率增加，VO2不再增加而形成一個平臺。每分鐘VO2max取決于循環(huán)和呼吸系統(tǒng)功效，即心排出量和每分鐘最大通氣量，反應循環(huán)系統(tǒng)氧轉運能力和呼吸系統(tǒng)通氣能力。呼吸和循環(huán)受限均是其影響原因。VO2max降低，說明運動耐量下降。其數(shù)值大小與運動方式相關，如平板運動VO2max比踏車運動高5%-11%。心肺運動試驗和運動處方第9頁VO2 peak峰值攝氧量 (peak or maximum oxygen uptake)正常人VO2 peak 與VO2 max二者數(shù)值靠近，因最大運動平臺極難出現(xiàn)，峰值攝氧量能夠近似認為是最大攝氧量。癥狀限制最大攝氧量（V

5、O2max symptom limited）通常指患者運動終點為各種癥狀所限，如呼吸困難、心悸、心絞痛、血壓過高和心電圖異常等，不能到達竭盡全力極量運動階段，此時測出峰值攝氧量即為癥狀限制最大攝氧量。心肺運動試驗和運動處方第10頁MET代謝當量1 MET = 3.5mlVO2 /kg/min, 指人平靜時平均每分鐘每千克體重 3.5ml攝氧量用來衡量運動強度，生活活動強度，用于指導患者康復運動心肺運動試驗和運動處方第11頁千克氧耗量(VO2/kg)運動能力備注6080（ml/kg)大于17Mets最高強度競技比賽，如馬拉松、游泳、劃船等優(yōu)異運動員5059 （ml/kg)相當于14-16Mets

6、高強度娛樂比賽，如爬山、滑雪、足球等4049 （ml/kg)相當于11-14Mets中等強度娛樂比賽，如舞蹈、滑冰等2539 （ml/kg)相當于7-11Mets低強度娛樂比賽，如賽馬、高爾夫球等日常工作勝任（7mets）2024 （ml/kg)相當于5-6Mets娛樂運動，如走路（7km/h）、騎車（14km/h）等1019 （ml/kg)相當于3-5Mets休閑活動，如走路（5km/h） 、家務勞動等69 （ml/kg)低于3Mets少許活動，如做著或站著干點小活等心肺運動試驗和運動處方第12頁AT或VO2 AT無氧閾(Anaerobic Threshold)運動時有氧供能還未需要無氧代謝

7、補充供能時最大VO2反應了機體耐受負荷潛能，同時也反應了乳酸鹽和乳酸鹽/丙酮酸比率在肌肉和動脈血中增加，它取決于無氧代謝時乳酸產量。是運動時無氧代謝能力標志，可用于運動醫(yī)學、運動訓練、生理及航空醫(yī)學等方面。心肺運動試驗和運動處方第13頁VO2 max與AT最主要一個方面是可依據(jù)其數(shù)值確定運動者心功效狀態(tài)，不一樣于NYHA分級。心功效分級系據(jù)WeberKT標準，按VO2max/kg及AT分級： 心功效分級(ml/min/kg) VO2 max AT A 級 20 14 B 級 16-20 11-14 C 級 10-16 8-11 D 級 10 8 心肺運動試驗和運動處方第14頁心率與攝氧量正常情

8、況下，伴隨運動負荷增加，心輸出量與心率呈線形遞增。而心臟病患者因為心搏出量減低，伴隨VO2增加，心率呈陡直上升；冠狀動脈供血不足之患者因為心肌缺血，VO2通常伴隨功率增加遲緩遞增，因而心輸出量不能與負荷增加同時；肺血管病時，因為肺血管壓力增加，左心室輸出量減低，也表現(xiàn)為隨負荷增加，心率增加呈陡直反應。心肺運動試驗和運動處方第15頁最大心率、心率貯備（HR Reserve）HRmax為最大運動時實測最高心率。HRR = Hrmaxpred - HRmax 它反應了最大運動時心率增加潛能。最大心率預計值（HRmaxpred）= 220Age（歲）或210-0.65AgeHRmax和 HRR心肺運動

9、試驗和運動處方第16頁HRmax和 HRR主要用在運動受限判別診療。正常情況下，HRR 15 bpm；高血壓病和冠脈缺血患者因為血壓過高、心肌缺血而提前停頓運動，HR還未靠近最大值，故HRR大；心臟傳導系統(tǒng)疾病及竇房結疾病患者HRR大乃因其心率增加遲緩；用力不足者和服用了受體阻滯劑或因肺臟原因受限患者HRR均較大。心肺運動試驗和運動處方第17頁VO2/HR氧脈（O2 pulse）攝氧量與心率比值即氧脈，VO2/HR = SV(CaO2-CvO2),是指每一次心搏時攝取氧或氧進入肺血管中量。1. 運動中，伴隨功率增加，動脈-混合靜脈氧含量差增 加，因而氧脈增加。2. 貧血、碳氧血紅蛋白升高、嚴重

10、低氧血癥、肺血氧 合能力降低及右向左分流均可造成動脈氧含量下降， 氧脈隨之下降。3. 骨骼肌氧化能力低下、心功效減退每搏出量降低也可 造成氧脈下降。心肺運動試驗和運動處方第18頁VO2/HR4. 正常情況下運動開始和終止時氧脈不一樣。運動 開始時，伴隨心輸出量增加，動脈-混合靜脈氧 含量差增加，氧脈逐步增加。運動后期至終止時 ，正常人氧脈下降。5. 心衰患者氧脈增加，考慮可能與運動靠近終止時 血壓開始下降、左心室后負荷突然降低、左室射 血分數(shù)顯著增加和心搏出量增加等相關。6. 若氧脈實測值大于最大氧脈預計值，表明運動者 心血管系統(tǒng)正?；蚍昧耸荏w阻滯劑心肺運動試驗和運動處方第19頁 BP動脈血

11、壓決定于心輸出量和末梢血管阻力運動時，因為心排出量大幅度增加，收縮壓上升，上升程度與運動強度、心排出量親密相關。正常情況下，運動量越大，血壓越高。收縮壓增加大于舒張壓增加，而因為運動時外周總阻力下降，舒張壓通常不變或稍下降。心肺運動試驗和運動處方第20頁運動時血壓不能正常上升反而下降表明左心室功效低下，要警覺冠心病心肌缺血發(fā)生。正常情況下，最大運動時收縮壓可升至180-220mmHg、舒張壓可升至70-90mmHg，若舒張壓升高超出15mmHg，要警覺隱性高血壓。當運動時收縮壓高于240mmHg、舒張壓高于115mmHg 時運動要馬上停頓。心肺運動試驗和運動處方第21頁運動危險運動相關猝死心血

12、管其它并發(fā)癥骨關節(jié)肌肉系統(tǒng)損傷水、電解質、代謝紊亂和體溫異常心肺運動試驗和運動處方第22頁患者評定和運動試驗運動康復前危險評定患者既往史此次發(fā)病情況冠心病危險原因日常生活方式和運動習慣常規(guī)輔助檢驗：心肌損傷標志物、超聲心動圖心理評定運動負荷試驗心肺運動試驗和運動處方第23頁運動試驗禁忌癥心肺運動試驗和運動處方第24頁危險分層低危中危高危運動或恢復期無心絞痛癥狀或心電圖缺血改變中度運動（5-6.9METs）或恢復期出現(xiàn)心絞痛癥狀或心電圖缺血改變低水平運動（50%LVEF 40%49%LVEF40%功效貯備7METs功效貯備5METs血肌鈣蛋白濃度：正常血肌鈣蛋白濃度：升高每一項都存在時為低危不符

13、合經典高?；虻臀Ｕ邽橹形４嬖谌魏我豁棡楦呶Ｐ姆芜\動試驗和運動處方第25頁運動康復內容假如有條件提議心電、血壓監(jiān)護下中等強度運動，高危病人愈加強調監(jiān)護推薦運動康復次數(shù)為36次，不低于25次運動包含有氧運動、阻抗運動、柔韌性運動心肺運動試驗和運動處方第26頁運動處方組成運動選擇運動強度連續(xù)時間運動頻率期限運動進展藥品 用量用藥方式用藥頻率注意事項期限心肺運動試驗和運動處方第27頁運動處方組成FITT運動頻率F運動強度I連續(xù)時間T運動類型心肺運動試驗和運動處方第28頁制訂標準全方面安全因人而異有效心肺運動試驗和運動處方第29頁運動頻率推薦每七天3-5次均勻分配對失適應患者，每七天1-2次運動也有益處

14、如以增加能耗為主，需要6-7次/周如以增強體力為主，需要5次以上/周如合并骨關節(jié)疾病、骨質疏松和腰痛等，每七天3次開始時每七天3次，堅持3-6個月，再增加至每七天4-5次心肺運動試驗和運動處方第30頁運動強度運動強度必須適合患者預期運動目標理想強度應為能產生預期效果同時不會造成不適或副作用或使患者厭倦，普通在50%-85%VO2max對于失適應患者，起始強度為40%-50%HRmax中等水平70% -80% HRmax，中到高水平能力80% -90% HRmax多點比少點好 有比沒有好心肺運動試驗和運動處方第31頁A低強度有氧耐力運動處方 有氧運動處方舉例運動目標：增強有氧運動能力、降低心血管

15、疾病風險、降低體重和降低體脂含量。運動項目：健身走或慢跑運動強度：低、中以目標心率（40%-60%最大心率）主觀身體感覺計算RPE 12 (輕度)最大攝氧量或運動測試最大功率40%-60%運動時間：10-15分鐘運動頻度：3-4次/周心肺運動試驗和運動處方第32頁B中強度耐力運動處方 有氧運動處方舉例運動目標：增強有氧運動能力、增強循環(huán)呼吸功效，降低心血管疾病風險、減體重和降低體脂含量運動項目：健身走或慢跑運動強度：中、高以目標心率（60%-75% 最大心率），主觀身體感覺計算RPE=12-13 (中等)最大攝氧量或運動測試最大功率60%-75%運動時間：30分鐘運動頻度：4-5次/周 心肺運

16、動試驗和運動處方第33頁C高強度間歇運動處方 有氧運動處方舉例運動目標：提升有氧和無氧運動能力、增強循環(huán)呼吸功效，降低疲勞感 運動項目：功率車或中速跑運動強度：高以目標心率（75%-90% 最大心率）主觀體力感覺RPE=14-16 (重度)最大攝氧量或運動測試最大功率75%-90%運動時間：2-5分鐘，3-6組，每組間間隔1-2分鐘，間隔期能夠休息，也能夠把強度降低（20-30%最大心率）運動頻度：4-5次/周心肺運動試驗和運動處方第34頁設定運動強度方法無氧閾法：心肺運動試驗靶心率自我疲勞程度代謝當量心肺運動試驗和運動處方第35頁靶心率設定最大心率法最大心率取得方法：年紀預測、實測（運動試驗

17、）最大心率70%-85%相當于最大攝氧量60%-80%當心率改變范圍小時候，此方法不適當，如心力衰竭心肺運動試驗和運動處方第36頁靶心率設定心率貯備法（Karvonen法）心率貯備百分比與攝氧量之間線性幾乎為1比1關系靶心率=靜息心率+目標運動強度（%）心率貯備心率貯備=最大心率-靜息心率心肺運動試驗和運動處方第37頁靶心率設定不適合于：房顫病竇綜合征安裝起搏器患者心臟移植心肺運動試驗和運動處方第38頁自我疲勞程度法心肺運動試驗和運動處方第39頁依據(jù)癥狀控制運動強度患者有缺血性癥狀或心電圖改變，運動靶心率設定在出現(xiàn)缺血心率10-12次/分以下！心肺運動試驗和運動處方第40頁代謝當量法代謝當量（

18、MET）=（速度m/min0.1+坡度速度1.8+3.5）/3.5依據(jù)最大代謝當量計算出所需強度運動代謝當量，再依據(jù)以上公式計算到達改強度所需運動速度和坡度代謝當量法還用于指導日?；顒雍瓦\動心肺運動試驗和運動處方第41頁心肺運動試驗和運動處方第42頁心肺運動試驗和運動處方第43頁運動時間對于到達同等程度心肺體能和VO2max而言，運動連續(xù)時間與運動強度成反比每次20-60分鐘有氧運動，不包含熱身和放松時間 超出45分鐘運動可能增加骨關節(jié)損傷為防止急性損傷，應在幾周到幾個月時間內逐步增加頻率、連續(xù)時間和運動強度心肺運動試驗和運動處方第44頁運動選擇依據(jù)患者體能情況興趣興趣其它疾病心肺運動試驗和運

19、動處方第45頁運動選擇目標肌力肌耐力心血管耐力柔韌性體成份速度協(xié)調性快步走騎自行車體操跑步球類爬樓游泳牽伸力量練習太極心肺運動試驗和運動處方第46頁運動實施熱身期運動期放松期心肺運動試驗和運動處方第47頁熱身期降低肌肉骨骼損傷降低心肌缺血和心律不齊心肺運動試驗和運動處方第48頁熱身期5-10分鐘全身運動，包含柔軟體操、靜態(tài)牽伸及慢跑心率增加小于20次/分心肺運動試驗和運動處方第49頁訓練期連續(xù)訓練間斷訓練循環(huán)訓練循環(huán)間斷訓練心肺運動試驗和運動處方第50頁連續(xù)性運動連續(xù)活動，中間無休息能夠為高強度中等連續(xù)時間或低強度延長活動時間心肺運動試驗和運動處方第51頁連續(xù)性運動與間歇性運動相比，連續(xù)性運動更輕易提升心肺功效，不過不易實施，尤其在剛開始參加運動，或者有心肺疾病以及年老患者心肺運動試驗和運動處方第52頁間斷性運動將到達靶運動強度整個運動時間分