原發(fā)性肝癌專題知識講座

1、原發(fā)性肝癌專題知識講座原發(fā)性肝癌專題知識講座第1頁要求：1、了解原發(fā)性肝癌流行病學(xué)、病因及 治療2、掌握原發(fā)性肝癌病理、臨床表現(xiàn)、 試驗室檢驗及診療原發(fā)性肝癌專題知識講座第2頁重點與難點：重點：1、肝癌病理、小肝癌概念2、肝癌臨床表現(xiàn)3、肝癌診療關(guān)鍵點難點：1、肝癌早期發(fā)覺方法2、肝癌診療標(biāo)準原發(fā)性肝癌專題知識講座第3頁【定義 Definition】原發(fā)性肝癌Primary hepatic carcinoma, PHC 是指肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞發(fā)生惡性腫瘤。肝細胞肝細胞癌（ hepatocellular carcinoma, HCC 肝內(nèi)膽管細胞膽管細胞癌（cholangiocarcinoma

2、）原發(fā)性肝癌專題知識講座第4頁【流行病學(xué)Epidemiology】1、發(fā)病率高，死亡率高；2、我國沿海高于內(nèi)地，東南和東北高于西北；3、本病可發(fā)生與任何年紀，以4049歲為多， 男女比25:1；4、有慢性肝炎病史者肝癌檢出率是自然人群 34.5倍。原發(fā)性肝癌專題知識講座第5頁【病因和發(fā)病機理】（一）病毒性肝炎 乙型肝炎和丙型肝炎病毒感染必定與肝癌發(fā)生親密相關(guān)，但當(dāng)前還未證實就是直接病因。依據(jù)以下：1、流行病學(xué)結(jié)果提醒病毒性肝炎與原發(fā)性肝癌 發(fā)病率在世界地理分布相一致；原發(fā)性 肝癌患者中約1/3有慢性肝炎史；高發(fā)區(qū)人群 HBsAg陽性率高于低發(fā)區(qū)；原發(fā)性肝癌專題知識講座第6頁2、組織學(xué)顯示肝癌細

3、胞中有HBsAg存在；3、分子生物學(xué)證實乙肝病毒DNA序列可整 和到宿主肝細胞DNA中。（二）肝硬化 我國肝癌與病毒性肝炎后肝硬化相關(guān) 歐美國家肝癌與酒精性肝硬化相關(guān) 原發(fā)性肝癌專題知識講座第7頁 普通認為血吸蟲性肝纖維化、膽汁性和淤血性肝硬化與原發(fā)性肝癌無關(guān)。依據(jù)：1、原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占5090%；2、病剪發(fā)覺肝癌合并肝硬化多為肝炎后大 結(jié)節(jié)性肝硬化。原發(fā)性肝癌專題知識講座第8頁（三）黃曲霉毒素（Aflatoxin，AF） 黃曲霉毒素B1被視為強烈致癌物質(zhì)1、流行病學(xué)發(fā)覺在糧油、食品受B1黃曲霉毒 素污染嚴重地域，肝癌發(fā)病率高;2、動物試驗發(fā)覺黃曲霉毒素可使各種動物急 性和慢性中毒。原

4、發(fā)性肝癌專題知識講座第9頁（四）飲用水污染 當(dāng)前研究提出飲用水是獨立于肝炎病毒感染和黃曲霉素等以外肝癌危險原因，其有機致癌物質(zhì)（如六氯苯、苯并芘等）污染與發(fā)病親密相關(guān)。原發(fā)性肝癌專題知識講座第10頁【病理Pathology】 重點內(nèi)容（一）分型1、病理大致分型（1）塊狀型：最多見。癌塊直徑在5crn以上，大 于 10 cm者稱巨塊型，可呈單個、多個或融 合成塊，多為圓形、質(zhì)硬，呈膨脹性生長。 腫塊邊緣可有小衛(wèi)星灶。這類癌組織輕易 發(fā)生壞死，引發(fā)肝破裂。原發(fā)性肝癌專題知識講座第11頁（2）結(jié)節(jié)型：為大小和數(shù)目不等癌結(jié)節(jié)組 成，普通直徑不超出5cm ，多位于肝右 葉，常伴有肝硬化。原發(fā)性肝癌專題知

5、識講座第12頁（3）彌漫型：為米粒狀至黃豆大小癌結(jié)節(jié) 組成，分布于全肝，肉眼不易與肝硬化 區(qū)分，肝腫大不顯著甚至縮小，患者常 因肝功效衰竭死亡，此型最少見。（4）小癌型：孤立直徑小于3crn癌結(jié)節(jié)或 相鄰兩個癌結(jié)節(jié)直徑之和小于3cm者稱為 小肝癌。原發(fā)性肝癌專題知識講座第13頁2、病理細胞學(xué)分型（1）肝細胞型：此型占肝癌90%，癌細胞由肝 細胞發(fā)展而來；（2）膽管細胞型：此型較少見，由膽管細胞發(fā)展 而來；（3）混合型：此型更為少見，為上述兩型同時存 在或呈過渡形態(tài)，既不象肝細胞，又不象膽 管細胞。原發(fā)性肝癌專題知識講座第14頁（二）轉(zhuǎn)移路徑（重點內(nèi)容）1、血行轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，最常見

6、， 為腫瘤侵犯肝內(nèi)門靜脈分支形成瘤栓，脫落 后在肝內(nèi)引發(fā)多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶。如門靜脈干支 癌栓形成可造成門脈高壓。血行肝外轉(zhuǎn)移最 常見部位是肺，其次是腎上腺、骨、腎、 腦等部位。原發(fā)性肝癌專題知識講座第15頁2、淋巴轉(zhuǎn)移：以肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最多，也 可轉(zhuǎn)移至胰、脾、主動脈旁淋巴結(jié)、鎖骨 上淋巴結(jié)。3、種植轉(zhuǎn)移：較少見，從肝臟脫落癌細胞 可種植于腹膜、胸腔、橫膈等處引發(fā)血性 胸腹水。種植盆腔在卵巢形成較大腫塊。原發(fā)性肝癌專題知識講座第16頁【臨床表現(xiàn)】 重點內(nèi)容亞臨床肝癌： 臨床上將經(jīng)AFP檢測或/和B超發(fā)覺而缺乏臨床癥狀和體征早期小肝癌稱之為 “亞臨床肝癌”。原發(fā)性肝癌早期起病隱匿，缺乏經(jīng)典癥狀，中

7、晚期常見癥狀和體征有：原發(fā)性肝癌專題知識講座第17頁（一）主要癥狀1、肝區(qū)疼痛：最為常見癥狀，多為連續(xù)性脹痛或鈍痛，為快速增加腫瘤細胞使肝包膜牽拉所致。如腫瘤細胞生長遲緩則可完全無痛或輕微疼痛，如侵犯膈肌可出現(xiàn)右肩和右背放射性疼痛，向后生長可出現(xiàn)腰痛，當(dāng)出現(xiàn)猛烈而突發(fā)性疼痛或伴有腹膜刺激征時，應(yīng)警覺癌結(jié)節(jié)破裂出血可能。半數(shù)患者有肝區(qū)痛。原發(fā)性肝癌專題知識講座第18頁2、消化不良癥狀：為首發(fā)癥狀時，常被忽略。3、乏力、消瘦、全身衰竭，晚期病人可呈惡 液質(zhì)。4、發(fā)燒：普通為低熱，多為連續(xù)性午后低熱， 除感染原因外，主要原因是癌性發(fā)燒，與 腫瘤代謝旺盛，腫瘤壞死產(chǎn)物吸收相關(guān)。原發(fā)性肝癌專題知識講座第

8、19頁5、轉(zhuǎn)移灶癥狀：腫瘤轉(zhuǎn)移之處可出現(xiàn)對應(yīng) 癥狀，有時可成為本病首發(fā)癥狀，故應(yīng) 引發(fā)注意。6、伴癌綜合征：是指癌腫本身代謝異?；虬?組織對機體發(fā)生各種影響引發(fā)內(nèi)分泌或 代謝方面紊亂而引發(fā)臨床癥候群稱為伴 癌綜合征。 常見有：原發(fā)性肝癌專題知識講座第20頁自發(fā)性低血糖癥 紅細胞增多癥罕見還有高血鈣、高血脂、類癌綜合征、 性早熟和促性腺激素分泌綜合征、皮膚卟啉 癥和異常纖維蛋白原血癥等。原發(fā)性肝癌專題知識講座第21頁（二）體征1、進行性肝腫大：是最常見含有特征性 體征，肝臟質(zhì)地堅硬，表面凹凸不平，可 觸及結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣不整齊，常有不一樣 程度壓痛。2、肝硬化征象：多見于合并肝硬化門脈高壓 患者

9、，可有脾腫大、頑固性腹水等。原發(fā)性肝癌專題知識講座第22頁3、黃疸：普通為晚期患者常見體征，可發(fā) 生肝細胞性黃疸、進行性梗阻性黃疸。原發(fā)性肝癌專題知識講座第23頁【臨床分型、分期】三型：單純型：臨床及試驗室檢驗無顯著肝硬化表 現(xiàn)者；硬化型：臨床及試驗室檢驗有顯著肝硬化表 現(xiàn)者；炎癥型：病情發(fā)展快速，并有連續(xù)性癌性發(fā) 熱或ALT升高一倍以上者。原發(fā)性肝癌專題知識講座第24頁三期：1期：無明確肝癌癥狀與體征者，又稱亞臨床 型肝癌；2期：介與1期與3期之間；3期：有黃疸、腹水、遠處轉(zhuǎn)移或惡液質(zhì)之一 者。原發(fā)性肝癌專題知識講座第25頁【并發(fā)癥 Complication】（一）肝性腦?。杭s10患者所以死

10、亡。（二）上消化道大出血：約占肝癌死亡原因 15；（三）肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：約10%肝癌患者因 癌結(jié)節(jié)破裂出血致死。腫瘤增大、壞死 或液化時可自發(fā)破裂，或因外力而破裂。（四）繼發(fā)感染原發(fā)性肝癌專題知識講座第26頁【試驗室和其它檢驗】（一）腫瘤標(biāo)志物AFP檢測AFP是診療肝癌特異性最強標(biāo)志物1、診療標(biāo)準（1）AFP500g/L，連續(xù)4周（2）AFP由低濃度逐步升高不降（3）AFP在200g/L以上中等水平連續(xù)8周注意除外妊娠、生殖腺胚胎瘤、少數(shù)轉(zhuǎn)移性腫瘤如胃癌、肝炎、肝硬化。原發(fā)性肝癌專題知識講座第27頁2、AFP在慢性肝病中改變 約2045%慢性肝?。ɑ顒有月愿窝缀透斡不┲蠥FP呈低濃度陽性

11、，普通波動在25200g/L，普通與ALT及病情呈同時關(guān)系，如AFP呈低濃度陽性（50200g/L）連續(xù)大于2個月，ALT正常，應(yīng)警覺亞臨床肝癌存在。原發(fā)性肝癌專題知識講座第28頁3、AFP異質(zhì)體 原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌、生殖腺胚胎瘤和良性肝病等均可合成AFP，不過AFP在糖鏈上結(jié)構(gòu)有所差異，在糖基化過程中表現(xiàn)與植物凝集素如扁豆凝集素（LCA）和刀豆凝集素（ConA）反應(yīng)時展現(xiàn)不一樣親和性，從而分出不一樣異質(zhì)體。應(yīng)用親和層析和電泳技術(shù)可將AFP分為LCA結(jié)合型（AFP-R-L）和LCA非結(jié)合型（AFP-N-L）。原發(fā)性肝癌專題知識講座第29頁 臨床意義：一是可作為良惡性肝病判別指標(biāo)之一，肝癌患

12、者LCA結(jié)合型顯著高于良性肝病，肝癌血清中LCA結(jié)合型比值高于25%，而在良性肝病中，結(jié)合型比值小于25%；二是對小肝癌有一定診療價值，因為AFP異質(zhì)體對肝癌診療不受AFP濃度、腫瘤大小和病期早晚影響。原發(fā)性肝癌專題知識講座第30頁4、AFP單克隆抗體 較現(xiàn)有AFP異種多克隆抗體更敏感、特異性更強；多年來已用此開展大量動物試驗研究（如核素掃描和導(dǎo)向治療），當(dāng)前正逐步向臨床過渡。原發(fā)性肝癌專題知識講座第31頁（二）血清酶學(xué)檢驗1、數(shù)十種血清酶檢測用于肝癌診療，對肝 癌診療有一定價值；2、比較成熟、可與AFP互補有GGT-；3、在診療困難時可選取23項聯(lián)合檢測，有 望提升肝癌檢出率。原發(fā)性肝癌專題

13、知識講座第32頁（三）超聲顯影 可顯示直徑2cm腫瘤。（四）CT 意義同上，如結(jié)合肝動脈造影可發(fā)覺直徑 40歲，有以下情況之一者： 有5年以上肝炎病史或乙肝血清抗原標(biāo)識 陽性者； 有58年以上酗酒史并有慢性肝病臨床表 現(xiàn)者； 已確診肝硬化患者。原發(fā)性肝癌專題知識講座第38頁2、普查辦法： 對高危人群每六個月普查一次，有研究匯報顯示生長 最快者從1cm進展到5cm需46個月； 對高危人群AFP低濃度陽性者（50200g/L）應(yīng) 每半月復(fù)查一次，動態(tài)觀察直至排除或明確診療； 有個別小肝癌AFP可陰性，故最好B超與AFP同時 篩選檢驗。原發(fā)性肝癌專題知識講座第39頁（二）早期診療1、定性檢驗（1）A

14、FP定量檢驗 AFP在200g/L以上中等水平連續(xù)8周，并 排除假陽性情況；按此標(biāo)準小肝癌占42.8%。（2）其它：當(dāng)前比較成熟、可與AFP互補 有GGT-2等2、定位診療：首選B超或CT檢驗，肝動脈造影。原發(fā)性肝癌專題知識講座第40頁（三）診療標(biāo)準（1990）1、若無其它肝癌證據(jù)，AFP對流免疫法陽性或放射免 疫法500g/L，連續(xù)4周；并排除妊娠、活動性肝 病、生殖性胚胎源性腫瘤、轉(zhuǎn)移性肝癌者。2、影象學(xué)檢驗肝內(nèi)有明確實質(zhì)性占位性病變，能除 外肝血管瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌并具備以下條件之一者： 原發(fā)性肝癌專題知識講座第41頁AFP200g/L；經(jīng)典原發(fā)性肝癌影象學(xué)表現(xiàn)；無黃疸而GGT-2、ALP顯

15、著增高；其它器官有明確轉(zhuǎn)移灶，或有血性腹水或 在腹水中找到癌細胞；顯著乙肝血清學(xué)標(biāo)志陽性肝硬化。原發(fā)性肝癌專題知識講座第42頁【判別診療】（一）繼發(fā)性肝癌：AFP普通為陰性；關(guān)鍵在 于肝外原發(fā)癌證據(jù)和病理檢驗。（二）肝硬化：PHC多發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上， 若肝硬化病人出現(xiàn)進行性肝臟腫大，明 顯肝區(qū)疼痛，可捫及質(zhì)地堅硬結(jié)節(jié)， 應(yīng)高度疑診肝癌深入檢驗。（三）活動性肝?。篈FP和ALT動態(tài)曲線觀察 有利于判斷。原發(fā)性肝癌專題知識講座第43頁（四）肝膿腫普通其病較急，都有炎癥臨床表現(xiàn)，如寒 戰(zhàn)、高熱等；右上腹及肝區(qū)疼痛顯著，肝臟腫大、觸痛、 叩擊痛；白細胞計數(shù)增高；原發(fā)性肝癌專題知識講座第44頁影象學(xué)顯

16、示液性暗區(qū)，經(jīng)皮肝穿刺對判別診 斷及病因診療含有主要價值。（五）其它肝臟良惡性占位性病變：影象學(xué)檢查為主，如診療困難往往需剖腹探查。原發(fā)性肝癌專題知識講座第45頁【治療 Treatment】（一）手術(shù)治療 是當(dāng)前PHC根治最好方法，凡有手術(shù)指征者均應(yīng)不失時機地爭取手術(shù)切除，手術(shù)適應(yīng)癥有： 診療明確，預(yù)計病變局限一葉或半肝者； 肝功效代償良好1、2期患者； 心、肺、腎功效良好可耐受手術(shù)者。原發(fā)性肝癌專題知識講座第46頁（二）肝動脈栓塞化療(TAE) 多年來開展此方法顯示出很好療效，當(dāng)前已成為肝癌非手術(shù)療法中首選方法；也可作為較大腫瘤手術(shù)切除先期療法。原發(fā)性肝癌專題知識講座第47頁方法：經(jīng)皮穿刺股動脈，在 X線透視下將導(dǎo)管插至肝固有動脈或其分支，注射抗腫瘤藥和栓塞劑（明膠海綿碎片、碘化油等）。碘化油能栓塞 0.05mm 口徑血管，甚至可填塞肝血竇，發(fā)揮持久阻斷血流作用。普通每46周重復(fù)TAE一次，經(jīng)25次治療，許多肝癌顯著縮小，可進行手術(shù)切除。原發(fā)性肝癌專題知識講座第48頁（三）放射治療 原發(fā)性肝癌對放射治療不敏感，臨近肝器官卻易受放射損害，所以治療效果不夠滿意。當(dāng)前，我國外正試用肝動脈內(nèi)注射Y-90微球、131I-碘化油或放射性核素標(biāo)識單克隆抗體或其它導(dǎo)向物質(zhì)作導(dǎo)向內(nèi)放射治療，能夠提升療效。原發(fā)性肝癌專題知識講座第49頁（四）其它 如肝動脈插管化療、穿刺酒精注射療法、生物和免