兒童肝衰竭講稿

1、關(guān)于兒童肝衰竭第一張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝臟生理功能肝與糖代謝2肝與脂肪代謝4肝與蛋白質(zhì)代謝33肝臟的膽汁分泌作用31第二張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝臟生理功能激素代謝6防御機(jī)能8解毒功能37維生素代謝35第三張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝臟生理功能制造凝血因子10肝臟的再生能力12熱量的產(chǎn)生311調(diào)節(jié)血液循環(huán)量39第四張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝衰竭簡(jiǎn)述肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)第五張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于

2、2022年6月 肝衰竭中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)會(huì)AASLD中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)會(huì)美國(guó)肝臟病學(xué)會(huì)（AASLD）發(fā)布2012年2011年2006年10月2005年急性肝衰竭處理肝衰竭診療指南急性肝衰竭指南更新肝衰竭診療指南修訂第六張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第七張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第八張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第九張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月疾病診斷（中日）：重癥肝炎 功能診斷（歐美）：肝衰竭第十一張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝衰竭的分類(lèi)第十二張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)

3、作于2022年6月急性肝衰竭國(guó)內(nèi):急性起病, 2周內(nèi)出現(xiàn)度及以上肝性腦病并有以下表現(xiàn)者:極度乏力,并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀;短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深;出血傾向明顯,血漿凝血酶原活動(dòng)度（PTA）40%（或INR1.5）,且排除其他原因; 肝臟進(jìn)行性縮小。第十三張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性肝衰竭國(guó)際：無(wú)肝硬化的患者在發(fā)病26周內(nèi)出現(xiàn)凝血功能障礙，其中國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.5，以及不同程度的神智障礙（肝性腦?。?，也包括可能發(fā)生肝硬化但在26周內(nèi)被診斷的急性起病的Wilson病，垂直傳播的病毒性肝炎，或自身免疫性肝炎。此定義中的ALF包括我國(guó)指南分類(lèi)的急性肝

4、衰竭和亞急性肝衰竭，且肝性腦病是診斷的必備條件。第十四張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月定義適合兒童嗎第十五張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月不適合原因：1兒童ALF的腦病可能并不明顯，部分嬰兒和年齡較小的兒童甚至并不出現(xiàn)肝性腦病而直接進(jìn)入終末期。在兒童尤其是嬰幼兒，肝性腦病的早期階段很難診斷和評(píng)估。第十六張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十七張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月兒童急性肝衰竭（重癥肝炎、爆發(fā)性肝炎）國(guó)外：PALF原先無(wú)肝臟損害，8周內(nèi)突發(fā)嚴(yán)重肝功能障礙，不出現(xiàn)肝性腦病而注射維生素K1，無(wú)法糾正的凝血障礙，PT20s或INR2.0；或肝性

5、腦病合并凝血障礙，PT15s或INR1.5。 -Brandy R,Clin Gastroenterol Hepatol, 2008, 6(10): 1140-45.國(guó)內(nèi)：無(wú)已知慢性肝病的患兒出現(xiàn)嚴(yán)重急性肝功能受損的多系統(tǒng)紊亂，伴或不伴與肝細(xì)胞壞死有關(guān)的腦病。 -2009年中國(guó)兒科肝病學(xué)術(shù)會(huì)議共同點(diǎn)：不再將肝性腦病作為診斷必要條件。第十八張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝衰竭病因肝衰竭診療指南，中華內(nèi)科雜志，2012第十九張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月急性肝衰竭病因我國(guó)：病毒(主要是HBV)最常見(jiàn) ,其次是藥物及肝毒性物質(zhì)(如酒精、化學(xué)制劑等) 。歐美：以藥物（對(duì)乙酰氨

6、基酚）為主，其次酒精兒童：還可見(jiàn)于遺傳代謝性疾病。第二十張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)乙酰氨基酚特應(yīng)性藥物反應(yīng)病毒其他未定Gill RQ, et al. J Clin Gastroenterol, 2001, 33: 191. 第二十一張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月兒童急性肝衰竭病因新生兒和嬰兒病毒感染：巨細(xì)胞病毒、?？瞬《尽渭儼捳畈《?、腺病毒先天性代謝性疾?。合忍煨园肴樘茄Y遺傳性果糖不耐受遺傳性酪氨酸血癥新生兒血色病嗜血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥第二十二張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月兒童急性肝衰竭病因青少年兒童肝炎病毒感染藥物中毒:對(duì)乙酰氨基酚、

7、抗結(jié)核藥、抗癲癇藥等代謝性疾?。焊味蛊渌颍翰技泳C合征等18%-47%的患者雖經(jīng)各種實(shí)驗(yàn)室診斷和臨床檢查，病因仍無(wú)法明確。 -J Pediatr,2010,156(2):342.第二十三張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月文獻(xiàn)-病因解放軍302醫(yī)院120例兒童肝衰竭分析：嬰兒組：CMV為主，40.6%病因不能明確。年長(zhǎng)兒組：已知病因中以HBV、HAV感染為主，其它因素以肝豆為最常見(jiàn)。該研究臨床與病理符合率88.9%。第二十四張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為肝損傷導(dǎo)致肝衰竭發(fā)生的原因大致可以分為化學(xué)性損傷和免疫損傷兩大類(lèi)化學(xué)性損傷與在肝臟解毒的物質(zhì)有毒性代謝

8、產(chǎn)物相關(guān)，通過(guò)影響細(xì)胞膜、線粒體、胞內(nèi)離子的穩(wěn)定和各種降解酶類(lèi)起作用。免疫性損傷和宿主自身免疫狀態(tài)及其易感性、細(xì)胞毒性T細(xì)胞反應(yīng)、巨噬細(xì)胞的激活、細(xì)胞因子、一氧化氮、補(bǔ)體等相關(guān)。第二十五張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝細(xì)胞大量壞死肝功能衰竭代謝紊亂毒物積聚影響肝細(xì)胞再生惡性循環(huán)免疫紊亂腦水腫腎功能不全血流動(dòng)力學(xué)紊亂凝血系統(tǒng)障礙等病毒或毒物阻斷惡性循環(huán)的治療措施有待改善發(fā)病機(jī)制未完全明確急性肝衰竭的病理生理第二十六張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月組織病理學(xué)表現(xiàn)組織病理學(xué)檢查具有重要價(jià)值，但因凝血功能低下風(fēng)險(xiǎn)大。肝衰竭發(fā)生時(shí)，肝臟組織學(xué)檢查觀察到廣泛的肝細(xì)胞壞死，壞死的部

9、位和范圍因病因和病程不同而不同。按壞死的范圍程度，可分為：大塊壞死（壞死范圍超過(guò)肝實(shí)質(zhì)的2/3）亞大塊壞死（約占肝實(shí)質(zhì)的1/2）融合性壞死（相鄰成片的肝細(xì)胞壞死）橋接壞死（較廣泛的融合性壞死并破壞肝實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)）第二十七張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月組織病理學(xué)表現(xiàn)急性肝衰竭：肝細(xì)胞呈一次性壞死，可呈大塊或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性，肝竇網(wǎng)狀支架塌陷或部分塌陷。第二十八張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月分期亞急性肝衰竭( SALF ) 、慢加急性(亞急性) 肝衰竭( ACLF)可分為早、中、晚期：早期：極度乏力,有明顯的消化道癥狀;黃疸迅速加深,血清總膽紅素

10、171mol/L或每日上升17.1mol/L;有出血傾向明顯，30%PTA40%（或1.5INR1.9）;未出現(xiàn)肝性腦病或其他并發(fā)癥。第二十九張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月分期中期： 在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩 條之一者：出現(xiàn)度以下肝性腦病和（或）明顯腹水、感染；出血傾向明顯（出血點(diǎn)或瘀斑），20%PTA30% （或1.9INR2.6）;第三十張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月分期晚期： 在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，有嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTA20% （或INR2.6）;并出現(xiàn)以下四條之一者：肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)

11、重感染、 度以上肝性腦病。第三十一張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月分期肝衰竭前期：臨床特征：極度乏力,并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀;黃疸升高（血清總膽紅素51mol/L，但 171mol/L），且每日上升17.1mol/L;有出血傾向, 40%PTA50%（或1.540%或INR9109血膽紅素13.8mg/dl年齡4符合一個(gè)，病死率76%；2個(gè)93%；4個(gè)100% -英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)院（小兒急救、錢(qián)素云）第三十八張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝衰竭的治療目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療。針對(duì)不同病因采取相應(yīng)的綜合治

12、療措施，并積極防治各種并發(fā)癥。 基礎(chǔ)綜合治療人工肝支持系統(tǒng)肝移植模式第三十九張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝衰竭的治療一般支持治療: (1)臥床休息,減少體力消耗,減輕肝臟負(fù)擔(dān)。 (2)加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù); 完善PTA/INR、血氨、血液生化，動(dòng)脈血乳酸，內(nèi)毒素，嗜肝病毒標(biāo)志物，銅藍(lán)蛋白，甲胎蛋白，自身免疫性肝病相關(guān)抗體檢測(cè)，以及腹部B超（肝膽脾胰、腹水），胸部X線檢查，心電圖、腦電圖等相關(guān)檢查。 第四十張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月凝血酶原時(shí)間PT是凝血系統(tǒng)的一個(gè)較為敏感的篩選試驗(yàn)。凝血酶原時(shí)間主要反映外源性凝血是否正常。實(shí)驗(yàn)室報(bào)告PT有3種方式：秒、活動(dòng)度（PTA）、

13、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）。PT受組織凝血活酶來(lái)源不同（每個(gè)實(shí)驗(yàn)室所使用的凝血活酶都標(biāo)有國(guó)際敏感指數(shù)ISI）、儀器和操作技術(shù)等多種因素的影響，使結(jié)果在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部與實(shí)驗(yàn)室之間存在很大的差異。第四十一張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，是從凝血酶原時(shí)間(PT)和測(cè)定試劑的國(guó)際敏感指數(shù)(ISI)推算出來(lái)的，INR=（病人PT/正常對(duì)照PT）ISI，采用INR使不同實(shí)驗(yàn)室和不同試劑測(cè)定的PT具有可比性,便于統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)。 第四十二張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月甲胎蛋白是一種腫瘤標(biāo)志物，主要反映肝臟細(xì)胞的增殖情況。血清甲胎蛋白水平動(dòng)態(tài)增高提示預(yù)后良好，下降提示

14、預(yù)后不良。第四十三張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝衰竭的治療一般支持治療:(3)推薦腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，包括高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食,提供每公斤體質(zhì)量35-40kcal總熱量，肝性腦病患者需限制經(jīng)腸道蛋白攝入，進(jìn)食不足者,每日靜脈補(bǔ)給足夠的液體和維生素;腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：可以維持腸粘膜的完整性，增加腸道的血流量，促進(jìn)腸道吸收功能，增加腸粘膜屏障功能，改善腸道運(yùn)動(dòng)功能，從而減少細(xì)菌易位，改善內(nèi)毒素血癥，減輕腸脹氣，預(yù)防上消化道出血。第四十四張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝衰竭的治療(4)積極糾正低蛋白血癥,補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿,并酌情補(bǔ)充凝血因子； (5)進(jìn)行血?dú)獗O(jiān)測(cè)，注意糾

15、正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào),特別要注意糾正低鈉、低氯、低鎂、低鉀血癥；(6)注意消毒隔離,加強(qiáng)口腔護(hù)理及腸道管理,預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生。第四十五張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)于肝衰竭來(lái)說(shuō)，通便的重要性可謂大矣！1、可以促進(jìn)黃疸的排泄2、可以減少腸道毒素的吸收，減輕對(duì)肝細(xì)胞的額外打擊。經(jīng)常碰到肝衰患者腹脹，沒(méi)有大便。成人經(jīng)驗(yàn)：保持患者1天3-4次大便。倘若沒(méi)有排便，予乳果糖或大黃，效果不佳則加量并且灌腸。不要以為灌腸簡(jiǎn)單，經(jīng)驗(yàn)是：管子插的盡量的深！ 第四十六張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝衰竭的治療針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療:對(duì)HBV DNA陽(yáng)性的肝衰竭患者,不論其檢

16、測(cè)出HBV DNA滴度高低，在知情同意的基礎(chǔ)上建議立即使用核苷類(lèi)似物（拉米夫定 ）, 甲型、戊型病毒性肝炎引起的急性肝衰竭，目前尚未證明病毒性特異性治療有效。 對(duì)確定或疑似皰疹病毒或水痘-帶狀皰疹病毒引發(fā)的急性肝衰竭患者，可使用阿昔洛韋治療，并應(yīng)考慮肝移植。第四十七張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝衰竭的治療針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療:對(duì)于藥物性肝衰竭,應(yīng)首先停用可能導(dǎo)致肝損害的藥物;對(duì)乙酰氨基酚中毒所致者, 給予N-乙酰半胱氨酸(NAC)治療,最好在肝衰竭出現(xiàn)前（ 48小時(shí)內(nèi)）即用口服活性炭加NAC靜脈點(diǎn)滴。確診或疑似毒蕈中毒可應(yīng)用水飛薊素或青霉素G。第四十八張，PPT共一百零九頁(yè)

17、，創(chuàng)作于2022年6月N-乙酰半胱氨酸(NAC)NAC：黏液溶解劑NAC作為一種巰基供給體，還是一種抗氧化劑，具有干擾自由基生成、清除已生成的自由基、調(diào)節(jié)細(xì)胞的代謝活性、預(yù)防DNA的損傷、調(diào)整基因的表達(dá)和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)、抗細(xì)胞凋亡、抗血管生成、抑制惡性腫瘤發(fā)展、抑制新生物的生成和轉(zhuǎn)移等作用。對(duì)肝臟損傷、腎臟損傷、心肌損傷、肺臟損傷、胃腸損傷、聽(tīng)力損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷具有保護(hù)作用，在臨床和實(shí)驗(yàn)中都得到了廣泛的應(yīng)用。第四十九張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝衰竭的治療腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭治療中的應(yīng)用 目前尚存在不同意見(jiàn)，非病毒感染性肝衰竭,如自身免疫性肝病是其適應(yīng)證。其它原因所致的肝

18、衰竭前期或早期,若病情發(fā)展迅速且無(wú)嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者,可酌情使用。 第五十張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腎上腺皮質(zhì)激素一是要看是什么原因引起的重肝。如果是藥物，中毒等所致當(dāng)然根據(jù)患者的具體病因和臨床特點(diǎn)是可以應(yīng)用激素的，有介紹藥物性肝功能衰竭用激素沖擊治療獲得治愈的。二如果是嗜肝病毒所致重肝，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)免疫抑制劑治療持否定態(tài)度。第五十一張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腎上腺皮質(zhì)激素成人經(jīng)驗(yàn)？：鑒于眾所周知的激素的副作用，若病情早期病程發(fā)展較緩和，無(wú)論是急重肝、亞急重肝，還是慢重肝都不要用激素，如果是急重肝，病情早期進(jìn)展迅猛，為了抑制強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，制

19、止其向中晚期肝功能衰竭轉(zhuǎn)化，可用此療法，一般使用甲強(qiáng)龍40mg/日，3-5天,若應(yīng)用時(shí)際抓的準(zhǔn)，可挽救患者的生命。 但凝血酶原時(shí)間超過(guò)30秒者，說(shuō)明已有大量肝細(xì)胞壞死，包括kupffer細(xì)胞等肝內(nèi)免疫細(xì)胞也壞死，這時(shí)已由免疫反應(yīng)過(guò)激到免疫低下，不能再用激素了。對(duì)于亞急性和慢重肝不管哪個(gè)階段使用激素都屬于禁忌。 第五十二張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝衰竭的治療促肝細(xì)胞生長(zhǎng)治療:為減少肝細(xì)胞壞死,促進(jìn)肝細(xì)胞再生,可酌情使用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素和前列腺素E1(PGE1)脂質(zhì)體等藥物,但療效尚需進(jìn)一步確認(rèn)。微生態(tài)調(diào)節(jié)治療：可應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇,以減少腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素血癥及

20、肝性腦病的發(fā)生。第五十三張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素本品系從新鮮乳豬肝臟中提取純化制備而成的小分子多肽類(lèi)活性物質(zhì)能改變其細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)cAMP的水平，促進(jìn)肝細(xì)胞DNA合成，抑制TNF活性。能使肝攝取氨基酸的量增加，為修復(fù)肝細(xì)胞提供能源和原料，保護(hù)肝細(xì)胞。第五十四張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月乳果糖藥理乳果糖在結(jié)腸中被消化道菌叢轉(zhuǎn)化成低分子量有機(jī)酸，導(dǎo)致腸道內(nèi)pH值下降，并通過(guò)滲透作用增加結(jié)腸內(nèi)容量。上述作用刺激結(jié)腸蠕動(dòng)，保持大便通暢，緩解便秘，同時(shí)恢復(fù)結(jié)腸的生理節(jié)律。第五十五張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月拉克替醇藥理是由山

21、梨醇和半乳糖構(gòu)成的雙糖衍生物，極少被胃腸道吸收。本品不被胃腸道內(nèi)雙糖酶水解，而以原形進(jìn)入結(jié)腸。在結(jié)腸內(nèi)被腸內(nèi)菌群(主要是類(lèi)桿菌和乳酸桿菌)降解為短鏈有機(jī)酸(主要為乙酸、丙酸和丁酸)，酸化結(jié)腸內(nèi)容物，從而減少了結(jié)腸對(duì)氨的吸收。本品可轉(zhuǎn)化為低分子量有機(jī)酸，導(dǎo)致結(jié)腸內(nèi)滲透壓升高，從而增加糞便的含水量和體積，產(chǎn)生輕瀉作用。 第五十六張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月乳果糖或拉克替醇在肝性腦病(PSE)、肝昏迷和昏迷前期，上述作用促進(jìn)腸道嗜酸菌（如乳酸桿菌）的生長(zhǎng)，抑制蛋白分解菌；促進(jìn)腸內(nèi)容物的酸化從而使氨轉(zhuǎn)變?yōu)殡x子狀態(tài)；降低結(jié)腸pH值并發(fā)揮滲透效應(yīng)導(dǎo)瀉；刺激細(xì)菌利用氨進(jìn)行蛋白合成，改善氮代謝

22、 。第五十七張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝衰竭的治療-防治并發(fā)癥Hepatic encephalopathy （肝性腦?。〤erebral edema（腦水腫） Hepatorenal syndrome （肝腎綜合癥）Spontaneous peritonitis（自發(fā)性腹膜炎)Sepises(敗血癥）Hemorrhage（出血）DIC（彌漫性血管內(nèi)凝血）第五十八張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝衰竭的治療-防治并發(fā)癥肝性腦病是繼發(fā)于嚴(yán)重肝臟疾病的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合癥。主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。 肝性腦病是各種嚴(yán)重肝病的并發(fā)癥

23、，而患者陷入嚴(yán)重昏迷狀態(tài)常常是疾病的終末表現(xiàn)。 第五十九張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月氨中毒學(xué)說(shuō)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)-氨基丁酸學(xué)說(shuō)其他神經(jīng)毒質(zhì)肝性腦病-發(fā)病機(jī)制機(jī)制尚不明確第六十張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝性腦病當(dāng)前觀點(diǎn)肝性腦病的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，研究尚不明確；基本傾向于上述四個(gè)致病機(jī)制；各個(gè)致病學(xué)說(shuō)相互關(guān)聯(lián)、促進(jìn)或加重肝性腦病，特別是高血氨的致病性非常重要。第六十一張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月氨中毒學(xué)說(shuō)氨上消化道出血-細(xì)菌分解蛋白-氨腸黏膜水腫-腸功能-細(xì)菌生長(zhǎng)-氨腎功能-氮質(zhì)血癥-氨產(chǎn)生清除能力（ATP-合成尿素-氨堆積）氨氨腸道氨

24、吸收NH3NH3NH3對(duì)腦組織毒性作用干擾能量代謝（糖的生物氧化作用）興奮性遞質(zhì) 抑制性遞質(zhì)NH3于K+有競(jìng)爭(zhēng)影響Na/K分布，抑制傳導(dǎo)問(wèn)題：部分患者無(wú)血氨；降低氨后并未使有些患者好轉(zhuǎn)；急性肝功能不全時(shí)血氨水平與癥狀不相關(guān)昏迷第六十二張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)（激活大腦皮層）多神經(jīng)元交換、多突觸假性神經(jīng)遞質(zhì)堆積神經(jīng)沖動(dòng)傳遞（-）真性遞質(zhì)被競(jìng)爭(zhēng)性取代CHOHCH2NH3CHOHCH2NH3HOHO去甲腎上腺素苯乙醇胺（假）皮層昏迷背景1970年發(fā)現(xiàn)左旋多巴可以改善肝昏迷提出該假說(shuō)結(jié)構(gòu)相似腸道細(xì)菌+蛋白質(zhì)芳香族AA肝功能差中樞系統(tǒng)羥化第六十三張

25、，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月氨基酸失衡學(xué)說(shuō)現(xiàn)象：發(fā)生肝性腦病者支鏈氨基酸/芳香氨基酸為0.6-1.2（正常3-4）。為什么？骨骼肌和脂肪對(duì)支鏈AA攝取、分解-支鏈AA蛋白分解代謝-大量芳香族AA產(chǎn)生芳香AA肝功能差芳香族AA轉(zhuǎn)化糖受阻-芳香AA芳香AA支鏈AA與支鏈AA競(jìng)爭(zhēng)入血-腦屏障假性遞質(zhì)網(wǎng)狀系統(tǒng)昏迷問(wèn)題：1.去除假性遞質(zhì)仍昏迷、加入假性遞質(zhì)不發(fā)生昏迷；2.給肝昏迷者輸注BCAA，不好轉(zhuǎn)第六十四張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月目前，此學(xué)說(shuō)尚建立在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)上背景：1980年在家兔肝性腦病發(fā)現(xiàn)血GABA高。后發(fā)現(xiàn)動(dòng)物和人患者GABA受體增多。致病機(jī)制：腸細(xì)菌合成G

26、ABAGABA肝清除能力血腦屏障*突觸后膜GABA受體并結(jié)合GABA*細(xì)胞外Cl-離子內(nèi)流神經(jīng)原超極化中樞N系統(tǒng)抑制昏迷（四）-氨基丁酸學(xué)說(shuō)：第六十五張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Clinical manifestation明顯異常極慢波 深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過(guò)度。神志完全喪失，不能喚醒 四期（昏迷期）有異常波形,對(duì)稱(chēng)性慢波 各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重以昏睡和精神錯(cuò)亂為主 三期（昏睡期） 特征性異常對(duì)稱(chēng)性慢波 有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝痙攣及Babinski征陽(yáng)性等。撲翼樣震顫存在。可出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)

27、。以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主 二期（昏迷前期）多數(shù)正常可有撲翼(擊)樣震顫輕度性格改變和行為失常 一期（前驅(qū)期）腦電圖 神經(jīng)體征 精神狀態(tài) 分期第六十六張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝衰竭的治療-防治并發(fā)癥(1)肝性腦病: 去除誘因,如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等限制蛋白飲食應(yīng)用乳果糖或拉克替醇,口服或高位灌腸,可酸化腸道,促進(jìn)氨的排出,減少腸源性毒素吸收視患者的電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選擇精氨酸、鳥(niǎo)氨酸-門(mén)冬氨酸等降氨藥物第六十七張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月(1)肝性腦病:對(duì)慢性或慢加急性肝衰竭可酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸與精氨酸混合制劑以糾正氨基酸

28、失衡對(duì)度以上的肝性腦病建議氣管插管抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓類(lèi)鎮(zhèn)靜藥物，但不推薦預(yù)防用藥人工肝支持治療第六十八張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝衰竭的治療-防治并發(fā)癥(2)腦水腫: 有顱內(nèi)壓增高者,給予高滲性脫水劑,如20%甘露醇或甘油果糖,但肝腎綜合征患者慎用襻利尿劑,一般選用呋塞米,可與滲透性脫水劑交替使用人工肝支持治療 第六十九張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝衰竭的治療-防治并發(fā)癥(3)合并細(xì)菌或真菌感染:推薦常規(guī)進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)；一般不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物；感染的常見(jiàn)病原體為大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸球菌等

29、細(xì)菌以及假絲酵母菌等真菌; 一旦出現(xiàn)感染,應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥,選用強(qiáng)效抗生素或聯(lián)合應(yīng)用抗生素,同時(shí)可加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑。盡可能在應(yīng)用抗生素前進(jìn)行病原體分離及藥敏試驗(yàn),并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。同時(shí)注意防治二重感染。 肝衰竭患者常見(jiàn)感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等; 第七十張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝衰竭的治療-防治并發(fā)癥低鈉血癥及頑固性腹水：低鈉血癥是失代償肝硬化的常見(jiàn)并發(fā)癥，而低鈉血癥、頑固性腹水與急性腎衰竭等并發(fā)癥常見(jiàn)相互關(guān)聯(lián)及連續(xù)發(fā)展，從源頭上處理低鈉血癥是預(yù)防后續(xù)并發(fā)癥的關(guān)鍵措施。水鈉潴留所致稀釋性低鈉血癥是其常見(jiàn)原因，而現(xiàn)有的利尿劑均導(dǎo)致血鈉排出，且臨床上傳統(tǒng)的

30、補(bǔ)鈉方法療效不佳，還可導(dǎo)致腦橋髓鞘溶解癥。托伐普坦作為精氨酸加壓素V2受體阻滯劑，可通過(guò)選擇性阻斷集合管主細(xì)胞V2受體，促進(jìn)自由水的排泄，已成為治療低鈉血癥及頑固性腹水的新途徑。第七十一張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月托伐普坦可以升高血漿中鈉離子濃度，幫助多余的水分從尿液排出。增強(qiáng)腎臟處理水的能力。適應(yīng)癥:治療由充血性心衰、肝硬化以及抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征（SIADH綜合征）導(dǎo)致的低鈉血癥。未查到兒童用藥情況。第七十二張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月消除腹水的治療 1補(bǔ)補(bǔ)：先補(bǔ)充膠體滲透壓與晶體滲透壓： 低蛋白血癥者，可每日或隔日給蛋白或血漿（20-40g）使血清白蛋

31、白升至35-40g/L。 低鈉血癥者，晶體滲透壓下降亦需同時(shí)靜脈補(bǔ)充3-5%NaCl,使?jié)B透壓達(dá)到正常值，才能起到利尿，消水作用。第七十三張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月消除腹水的治療 2放放:放腹水:放出炎性腹水以減輕對(duì)腹膜的刺激，減少由內(nèi)毒素的吸收與內(nèi)臟粘連。 經(jīng)驗(yàn)？：一般放液1500-3500-4000ml/次不等，成人最高量放腹水量一次達(dá)10000ml，膿性粘稠腹水可行腹腔沖洗，收效更好更快，放液后注入抗生素增強(qiáng)局部抗菌藥濃度。 諸福棠兒科學(xué)：有腹水者原則上不宜放腹水，除腹水量大壓迫心肺，呼吸困難者，行腹腔穿刺放液時(shí)，量不可過(guò)多。第七十四張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于202

32、2年6月消除腹水的治療 3利利：利出體內(nèi)過(guò)多水份。 滲透性利尿藥可吸收組織間隙水份，更利于全身水腫的消除，且電解質(zhì)丟失的機(jī)會(huì)相對(duì)少。 滲透性利尿藥：是一類(lèi)不易代謝的低分子量化合物，在靜脈注射后，在血漿、腎小球?yàn)V液和腎小管腔液中形成高滲透壓，阻止腎小管對(duì)原尿的再吸收而達(dá)到利尿作用。如甘露醇、 山梨醇 。 經(jīng)驗(yàn)？：若放腹水達(dá)30004000ml以上，當(dāng)日可暫停用利尿劑。第七十五張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝衰竭的治療-防治并發(fā)癥肝腎綜合征肝功能衰竭基礎(chǔ)無(wú)其它病因出現(xiàn)腎功能衰竭肝硬化患者在失代償期的功能性腎功能衰竭重癥肝炎所伴隨的急性腎小管壞死發(fā)生的器質(zhì)性腎功能衰竭第七十六張，PPT

33、共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝衰竭的治療-防治并發(fā)癥肝腎綜合征診斷要點(diǎn)：少尿或無(wú)尿氮質(zhì)血癥，血肌酐133mol/L初期腎小管功能良好擴(kuò)容效果不明顯第七十七張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝性腎功能衰竭的類(lèi)型肝性功能性腎衰竭肝性器質(zhì)性腎衰竭原 因肝硬化晚期（失代償期）少數(shù)暴發(fā)性肝炎急性肝功能衰竭病理變化腎血流 GFR急性腎小管壞死機(jī) 制見(jiàn)下述腸源性?xún)?nèi)毒素血癥重癥肝炎大出血臨床表現(xiàn)黃疸、肝脾腫大、低蛋白血癥、頑固性腹水等預(yù)后較好病情兇險(xiǎn)預(yù)后差第七十八張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝腎綜合征發(fā)病機(jī)制腎血流量G F R 急性功能性腎功能衰竭肝衰腎血管收縮腎血管收縮？第七

34、十九張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝衰竭的治療-防治并發(fā)癥急性腎損傷及肝腎綜合征: 關(guān)鍵在于維持液體平衡，保證腎臟有效灌注維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定改善肝臟功能利尿、血管活性藥物等人工肝支持治療第八十張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝衰竭的治療-防治并發(fā)癥出血: 推薦常規(guī)預(yù)防性使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑對(duì)門(mén)脈高壓性出血患者,為降低門(mén)靜脈壓力,首選生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物,也可使用垂體后葉素(或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物)，可用三腔管壓迫止血;或行內(nèi)鏡下硬化劑注射或套扎治療止血;可行介入治療，如TIPS。第八十一張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝衰竭的治療-防治并發(fā)癥出血:對(duì)顯著

35、凝血障礙患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子,血小板顯著減少者可輸注血小板；對(duì)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)患者,可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素,對(duì)有纖溶亢進(jìn)證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或氨甲苯酸等抗纖溶藥物；肝衰竭患者常合并維生素K缺乏，故推薦常規(guī)使用。第八十二張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝衰竭凝血功能障礙的原因一、凝血因子合成障礙凝血因子（除Ca+、TF及）,均由肝細(xì)胞合成,有肝外合成途徑,肝衰竭時(shí)不減低二、合并彌散性血管內(nèi)凝血三、血小板減少及血小板功能障礙四、合并原發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)五、血漿游離肝素樣物質(zhì)增多第八十三張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于20

36、22年6月肝病合并DIC的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)（具備三項(xiàng)） 1.血小板計(jì)數(shù) 50 x109/L或進(jìn)行性下降，或有血小板活化標(biāo)志物升高（-TG、PF4、TXB2、P-Selectin）2.血漿纖維蛋白原1.0g/L或進(jìn)行性下降3.VIII:C5”或APTT延長(zhǎng)105.3P陽(yáng)性或血漿FDP60mg/L或D-二聚體升高6.血漿凝血因子激活分子標(biāo)志物升高：F1+2、TAT、FPA、SFM第八十四張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月DIC與重癥肝病伴出血鑒別內(nèi) 容 重癥肝病出血 DIC出血特點(diǎn) 皮膚、粘膜、消化道出血 注射部位、創(chuàng)面滲血不止黃疸 重 輕或無(wú)肝功能異常 重 較輕微循環(huán)障礙 晚期出現(xiàn) 早期

37、出現(xiàn)外周血破碎紅細(xì)胞增多罕見(jiàn)，不明顯 常見(jiàn)、明顯血小板計(jì)數(shù) 偏低 進(jìn)行性下降血小板活化指標(biāo) 多數(shù)正常 顯著升高VIII：C 正常 減低（ 50% 3P 陰性 FDP及D二聚體不增高 外周血破碎紅細(xì)胞 2%第八十六張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥是由于纖溶系統(tǒng)活性異常增強(qiáng)，導(dǎo)致纖維蛋白過(guò)早、過(guò)度破壞和(或)纖維蛋白原等凝血因子大量降解并引起出血，是纖維蛋白溶解亢進(jìn)(纖溶亢進(jìn))的一個(gè)類(lèi)型。原發(fā)性纖溶發(fā)生在無(wú)異常凝血的情況下，又可分為先天性(如2抗纖溶酶缺乏、纖溶酶原活化抑制物-1缺乏、纖溶酶原活化物增多)和獲得性(如嚴(yán)重肝臟疾病、腫瘤、手術(shù)和創(chuàng)傷、溶栓治療)2種，以后者

38、居多。 第八十七張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝衰竭凝血功能障礙的診斷合并原發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn) 1. 無(wú)進(jìn)行性血小板減少 2. 無(wú)血小板激活標(biāo)志物升高 3. 3P陰性，D-二聚體不升高 4. 外周血中破碎紅細(xì)胞 2% 5. 無(wú)凝血系統(tǒng)激活標(biāo)志物升高 （F1+2、TAT、FPA、SFM）第八十八張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月DIC與原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥鑒別 內(nèi) 容 原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥 DIC繼發(fā)纖溶亢進(jìn)發(fā)病率 少見(jiàn) 常見(jiàn)微血栓表現(xiàn) 無(wú) 常見(jiàn)血小板計(jì)數(shù) 正常 下降出血時(shí)間 正常 延長(zhǎng)外周血破碎紅細(xì)胞 2% -TG 正常 升高 PF4 正常 升高 TXB2 正常 升高P-選擇

39、素 正常 升高 FPA 正常 升高 F1+2 正常 升高 PCP 正常 升高 AT-III 正常 下降 TAT 正常 升高 B 15-42 正常 升高纖維連接蛋白 正常/輕度下降 下降3P試驗(yàn) 陰性 陽(yáng)性D-二聚體 正常 升高SFMC 正常 升高第八十九張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝衰竭的治療-人工肝支持治療1. 治療機(jī)制和方法:其治療機(jī)制是基于肝細(xì)胞的強(qiáng)大再生能力通過(guò)體外機(jī)械、理化或生物性裝置暫時(shí)輔助或替代衰竭肝臟功能為肝細(xì)胞恢復(fù)或肝臟移植爭(zhēng)取時(shí)機(jī)理想的替代裝置應(yīng)包括解毒、代謝和合成等肝臟主要功能人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型、生物型和混合型3種。第九十張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)

40、作于2022年6月分 類(lèi)非生物人工肝血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)等 人工肝 生物人工肝外源性具有部分/全部肝細(xì)胞生物活性的細(xì)胞作生物反應(yīng)細(xì)胞體內(nèi)外替代部分/全部肝功能根據(jù)系統(tǒng)內(nèi)是否存在肝臟細(xì)胞、組織和器官等生物成分第九十一張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月非生物人工肝原理：透析、過(guò)濾及吸附等排除過(guò)多的毒性產(chǎn)物降低膽紅素糾正水、電解質(zhì)紊亂第九十二張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常見(jiàn)非生物人工肝 血漿置換 機(jī)械性被動(dòng)清除體內(nèi)毒素補(bǔ)充白蛋白、凝血因子等生物活性因子不足之處同時(shí)可能將患者體內(nèi)大量有益的物質(zhì)清除 血液濾過(guò) 清除尿酸、酚類(lèi)中分子物質(zhì)效果較好多用于

41、肝衰伴腎衰的患者對(duì)小分子物質(zhì)不如透析，與血漿蛋白相結(jié)合的物質(zhì)清除差第九十三張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常見(jiàn)非生物人工肝 血液透析 有效地去除尿素、肌酐及氨等小分子物質(zhì)多用于肝衰伴腎衰的患者對(duì)中、大分子物質(zhì)及與血漿蛋白相結(jié)合的物質(zhì)清除差 血液灌流 有效吸附膽紅素、芳香族氨基酸等物質(zhì)減少體內(nèi)毒素和減輕肝性腦病同時(shí)吸附白蛋白、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子等有用物質(zhì)第九十四張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月聯(lián)合應(yīng)用J Artif Organs, 2006; 9:17-28血漿置換聯(lián)合血液濾過(guò)透析為目前臨床肝功能衰竭首選治療第九十五張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝衰竭的治療-人

42、工肝支持治療應(yīng)注意人工肝治療操作的規(guī)范化。生物型及混合生物型人工肝不僅具有解毒功能,而且還具備部分合成和代謝功能 ,是人工肝發(fā)展的方向,現(xiàn)正處于臨床研究階段。第九十六張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝衰竭的治療-人工肝支持治療適應(yīng)證:(1)各種原因引起的肝衰竭早、中期,INR在1.5-2.5之間和血小板50109/L的患者為宜;晚期肝衰竭患者也可進(jìn)行治療,但并發(fā)癥多見(jiàn),應(yīng)慎重;未達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn),但有肝衰竭傾向者,也可考慮早期干預(yù)。(2)晚期肝衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無(wú)功能期的患者。第九十七張，PPT共一百零九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝衰竭的治療-人工肝支持治療 相對(duì)禁忌證:(1)嚴(yán)重活動(dòng)性出血或DIC者;(2)對(duì)治療過(guò)程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚(yú)精蛋白等高度過(guò)敏者;