社區(qū)血壓綜合管理論壇課件

1、社區(qū)醫(yī)院血壓綜合管理探尋 高血壓的危害 我國城市居民主要疾病死亡率變化 中國心血管病報告2013（年份）心血管病腫瘤呼吸疾病損傷/中毒消化疾病心血管疾病保護(hù)的治療方案證據(jù)等級：大血管 A.I，微血管：A.II證據(jù)等級： 大血管：A.I 微血管：A.I證據(jù)等級： 大血管：A.I 微血管：A.I 高血壓是總死亡的第一危險因素高血壓位處心腦血管疾病鏈的上游,管理好我國人群中的2億多高血壓個體,確實一項造福人民的偉業(yè).-劉力生歐美三大戰(zhàn)役碩果累累N Engl J Med 2007 ,356,2088-98我國的心腦血管時間拐點在哪？波 蘭NHLBI Chartbook 2007MW Massing e

2、t al.Prevention and Control 2005;1:165-174美 國 我國高血壓現(xiàn)狀患病率持續(xù)增長（全國每年新增高血壓1000萬人） 中國心血管病報告2013 高血壓多種致病因素問題嚴(yán)重 中國心血管病報告2013%0RF3RF2RF1RF CONSIDER 2009年中國門診高血壓患者調(diào)查研究：危險因素包括：吸煙、脂代謝異常、糖代謝異常、肥胖、缺乏體力活動Consider study, 19th Great Wall International Congress of CardiologyCONSIDER研究 4985例門診高血壓患者調(diào)查 98%的門診高血壓人群有一個或多

3、個危險因素 選擇合理的干預(yù)時機(jī)與方案 98%的高血壓患者合并1個或1個以上危險因素。危險因素的關(guān)注程度需要提高。發(fā)現(xiàn)后應(yīng)該如何合理干預(yù)？高血壓治療的基本原則高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其他危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬锖退幬飪煞N方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。首先對所有的高血壓患者及危險人群提供非藥物治療建議適度飲酒限制鈉鹽攝入戒煙減重運(yùn)動飲食療法調(diào)整生活方式合理膳食戒煙限酒心理平衡適量運(yùn)動 血壓綜合管理患者的“十萬

4、個為什么”沒有癥狀為啥要吃藥每天吃多少鹽才行體重控制到多少血壓要控制多少。出醫(yī)院大門沒兩天就全忘記了 生活干預(yù)之患教工具1234567患教提示擺件 我國居民鈉鹽攝入量普遍較多，減少以食鹽為主的高鈉食物是預(yù)防和治療高血壓的重要措施之一。WHO推薦食鹽攝入量為每人每天5g。 （普通啤酒蓋去掉膠墊后 一瓶蓋約為6g）限制鈉鹽列舉幾種食物含鹽量1小平勺鹽 克 61個咸雞蛋 2克1片火腿腸 1克二量油餅 0.8克一袋方便面 5.4克一片配餐面包 0.8克二兩榨菜 11.3克兩片醬蘿卜 0.8克高血壓患者不超過3g/日限制鈉鹽 治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險，因此要求醫(yī)生在治

5、療高血壓的同時，應(yīng)干預(yù)患者所有的可逆性心血管病的危險因素、靶器官損害和合并存在的臨床疾病。 堅持預(yù)防為主，防治結(jié)合的方針，提出符合我國人群特點的防治策略，從控制危險因素、早診早治和患者規(guī)范化管理入手，加強(qiáng)對公眾的健康教育和高血壓的社區(qū)防治，努力提高人群高血壓的知曉率、治療率和控制率。 早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)！早診斷，早治療！2010中國高血壓防治指南2010中國高血壓防治指南歐美日三國最新高血壓指南再次強(qiáng)調(diào)強(qiáng)效降壓、持久降壓及心腦血管保護(hù)的“立體化” 管理理念胡大一. 中國醫(yī)藥導(dǎo)刊. 2013,15(9):1373-4.European Heart Journaldoi:10.1093/eurhear

6、tj/eht151/article.aspx?articleid=1791497The Japanese Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension (JSH 2014).Hypertens Res 2014;37: 253392.100120140160180200診室血壓家測血壓動態(tài)血壓分級 708090100110120舒張壓，mm Hg收縮壓，mm Hg分期分類無血管或靶器官損害有血管或靶器官損害血管或靶器官并發(fā)癥2013年ESH/ESC高血壓指南JNC8 指南2014JSH指南強(qiáng)效持久保護(hù)

7、Weber MA, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2013 Dec 17. doi: 10.1111/jch.12237.2013 ASH/ISH高血壓指南同時重視根據(jù)靶器官損害和合并疾病進(jìn)行治療決策患者評估指南明確指出：血壓只是需要關(guān)注的心血管危險因素之一在治療前，需要整體評估患者，包括既往病史，體格檢查以及實驗室檢查對于合并卒中、冠心病等不同病史的患者，指南推薦起始降壓藥物及方案不同輔助檢查指南建議：理想狀況，患者都應(yīng)測尿蛋白肌酐比指南指出：ESG發(fā)現(xiàn)心梗和左室肥厚征象，都需要更嚴(yán)格地控制血壓治療目標(biāo)管理血壓并處理其他確定的心血管危險因素，包括血

8、脂異常、糖耐量受損或糖尿病、肥胖和吸煙等高血壓的治療不僅需要降壓達(dá)標(biāo)，干預(yù)心血管風(fēng)險的其它重要的組成部分 2013版ESC/ESH高血壓指南高血壓治療的主要目的是最大程度降低遠(yuǎn)期心血管疾病總風(fēng)險，這不僅需要降壓治療，也需要干預(yù)所有可逆的危險因素European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht1512013 ESH/ESC高血壓管理指南低至中危的1級高血壓患者，復(fù)診血壓仍處于1級高血壓范圍，或ABPM可確診為高血壓，且生活方式干預(yù)一段時間后血壓仍高的患

9、者啟動藥物降壓靶器官損害、糖尿病、CVD或CKD造成高心血管風(fēng)險，即使患者是1級高血壓，也應(yīng)服用降壓藥物推薦2，3級高血壓患者開始生活方式干預(yù)同時服用降壓藥物2013 ESH/ESC高血壓指南沿用07版指南的分級標(biāo)準(zhǔn)但基于血壓水平的治療決策不同國際高血壓指南一致認(rèn)為:高血壓是心血管綜合征，需要進(jìn)行綜合干預(yù) 高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其他危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)如何進(jìn)行有效的血壓綜合管理 血壓綜合管理最大程度的降低個體心血管病發(fā)病和死亡危險是任何預(yù)防和治療措施的終級目標(biāo)，因此心血管病總體危險的評估自然成為治療和預(yù)防措施有效性評價的

10、首要依據(jù)和應(yīng)用指導(dǎo)建立詳細(xì)的心腦血管慢性疾病患者資料庫 進(jìn)行總體心血管危險評估心血管危險分層血壓心血管危險因素臨床并發(fā)癥靶器官損害Mancia G, et al. Eur Heart J. 2007 Jun;28(12):1462-536. European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht1512010高血壓患者心血管危險分層中國高血壓防治指南2010修訂版將合并糖尿病患者劃為很高危人群39*血漿膽固醇 (mg/dl)4年每100人發(fā)病率SBPDBP平均發(fā)病率300*260*240*200*血壓（mmHg）Am J Med 1986; 80(Sup

11、pl 2A):23血脂水平Framingham心臟研究高血壓合并血脂異常且有兩個或以上危險因素等同于冠心病等危癥危險因素：（男性45歲，女性55歲）、吸煙、低HDL-C、肥胖、早發(fā)缺血性心血管病家族史中華心血管病雜志,2007,35（5）:390-409立即啟動藥物治療生活干預(yù)3個月，監(jiān)測生活干預(yù)1個月，監(jiān)測高危/極高危 中危 低危2010中國高血壓防治指南明確啟動降壓治療的時機(jī)藥物干預(yù)原則 針對高血壓發(fā)病原因的復(fù)雜性，單一作用于血管壁并不能全面干預(yù)高血壓的整個病理過程，需要與多種其他類藥物聯(lián)合使用。多個國內(nèi)外指南建議使用他汀類，貝特類，阿司匹林等藥物 在我們實際臨床工作中，經(jīng)常有這樣的情況，

12、患者他汀不耐受，治療過程中肝酶，肌酶出現(xiàn)異常等，或是血壓不平穩(wěn)，血壓未達(dá)標(biāo)。 有沒有有一種藥物可以兼顧血管因素、血液因素而干預(yù)高血壓的病理改變過程呢？ 在中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)下，針對高血壓病肝陽上亢，濁脂阻絡(luò)，血脈不通的病因病機(jī)，同時結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)家臨床治療經(jīng)驗，創(chuàng)立了“血脈同治”的治療理念，既符合中醫(yī)理論，又具有現(xiàn)代藥理基礎(chǔ)，體現(xiàn)了衷中參西、中西合璧的創(chuàng)新思路。 在祖國醫(yī)學(xué)中尋找到答案“血脈同治”理論的構(gòu)建高血壓病高脂血癥血液中過量、有害的脂質(zhì)蓄積，血液粘稠血脈不通濁脂阻絡(luò)血管內(nèi)皮損傷、彈性降低靶器官損害本肝陽上亢頭痛、眩暈、急躁易怒、心悸、失眠血脈癥本標(biāo)血脈同治病機(jī)關(guān)鍵化濁降脂，使血液得到凈化，改

13、善血液粘稠活血祛瘀，使血管恢復(fù)彈性，改善血管老化平肝潛陽，鎮(zhèn)心安神，以改善臨床癥狀治療原則標(biāo)本兼顧（鮮松葉、葛根）（珍珠層粉）“血脈同治”理論的構(gòu)建【藥物組成】鮮松葉、葛根、珍珠層粉 松齡血脈康膠囊成分分析在“血脈同治”理念的指導(dǎo)下，松齡可有效進(jìn)行血壓綜合管理。鮮松葉 味苦，性溫。歸心、肝、脾經(jīng)。名醫(yī)別錄稱其：“安五臟”。本草匯言謂其： “治頭風(fēng)頭痛”。全國中草藥匯編言其：“治高血壓病”。中華本草載其：“活血安神”、主治“神經(jīng)衰弱”、“高血壓病”。鮮松葉苦溫燥散，平肝潛陽，活血化瘀，化濁降脂，鎮(zhèn)心安神。為治療肝陽上亢，濁脂阻絡(luò)，血脈不通引起的原發(fā)性高血壓病、高脂血癥的有效藥物，為方中君藥。 松

14、齡血脈康膠囊君藥現(xiàn)代藥理研究：松葉所含原花青素、莽草酸具有降血壓、降血脂、抗氧化、解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、鎮(zhèn)靜作用。為松科植物馬尾松的新鮮針葉。葛根 味甘、辛，性涼。歸脾、胃、肺經(jīng)。神農(nóng)本草經(jīng)載其：“主消渴”。名醫(yī)別錄謂其：“療傷寒中風(fēng)頭痛”。日華子本草言其：“破血”。本草綱目載其：“散郁火”。 故葛根甘平，性涼，主入陽明經(jīng)，能升舉清陽，化濁調(diào)脂，活血通脈，解肌止痛，配伍鮮松葉同用，可增強(qiáng)其平肝潛陽，疏通血脈，緩解頭痛、眩暈癥狀，為方中臣藥。 松齡血脈康膠囊臣藥現(xiàn)代藥理研究：葛根所含葛根素能直接擴(kuò)張血管，使外周阻力下降而有明顯降壓作用，能較好緩解高血壓病人的“項緊”癥狀。且具有改善微循環(huán)、抗心律失常

15、、抗血小板板聚集、降血糖、降血脂、抗缺氧、抗氧化等方面作用。為豆科植物野葛的干燥根。珍珠層粉 味甘咸，性寒。入心、肝經(jīng)。紹興本草言其：“定心，利經(jīng)絡(luò)”。日華子本草載其：“除煩，解熱毒”，“安心”。本草綱目謂其：“安魂魄”。飲片新參稱其：“平肝潛陽，安神魂，定驚癇”。本草匯言載其：“鎮(zhèn)心定志”。 珍珠層粉咸寒，入肝、心二經(jīng)，有平肝潛陽，息風(fēng)止痙，鎮(zhèn)心安神之效，輔助鮮松葉平肝鎮(zhèn)驚之功，且引藥入心肝二經(jīng)，為佐使藥。松齡血脈康膠囊佐使藥鮮松葉、葛根、珍珠層粉三藥合用，共奏平肝潛陽，降壓調(diào)脂，鎮(zhèn)心安神之效?，F(xiàn)代藥理研究：珍珠層粉富含碳酸鈣，具有鎮(zhèn)靜安神、調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能紊亂作用。為珍珠母去掉中、外層，保

16、留珍珠層研制而成的細(xì)粉。采用CER臨床登記（真實世界研究，RWS）臨床研究設(shè)計方法。首次研究總病例確定為5000例。 整體設(shè)計 樣本含量試驗總體設(shè)計吳圣賢，等。松齡血脈康膠囊實用性醫(yī)院登記研究。醫(yī)師報，298期，18版松齡血脈康治療原發(fā)性高血壓實用性醫(yī)院登記1999年興起于美國的真實世界研究是一個非隨機(jī)、開放性、不使用安慰劑的非盲試驗，是在較大樣本量的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者實際病情和意愿非隨機(jī)選擇治療措施，開展長期評價，是國際公認(rèn)的有循證依據(jù)的臨床有效性的評價方法。與現(xiàn)實醫(yī)療環(huán)境更接近，結(jié)果也相對真實可靠。這也是目前我國上市后中藥開展臨床再評價研究的一種新方法。松齡血脈康膠囊于2011年在國內(nèi)率先采

17、用真實世界研究方法進(jìn)行了上市后臨床再評價，并獲得階段性研究結(jié)果。松齡血脈康膠囊采用真實世界研究進(jìn)行上市后臨床再評價小結(jié)1854例病例分析結(jié)果顯示：單獨(dú)服用松齡血脈康膠囊8周，可使基線收縮壓降低約10%由北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院牽頭，覆蓋全國22家醫(yī)院、觀察病例數(shù)達(dá)5000例，這是國內(nèi)首個針對中成藥在高血壓治療領(lǐng)域所做的實用性醫(yī)院登記臨床研究。主要目的就是對松齡血脈康膠囊對于原發(fā)性高血壓的臨床實際療效進(jìn)行評估。迄今為止，已經(jīng)完成了1854例的的數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析。松齡血脈康治療原發(fā)性高血壓實用性醫(yī)院登記結(jié)果結(jié)果A結(jié)果B結(jié)果C松齡血脈康膠囊能夠有效控制血壓、改善血壓達(dá)標(biāo)率，具有良好的治療效果降壓作用：

18、連續(xù)服用8周觀察到：基線收縮壓下降10%單用松齡血脈康可以滿足大多數(shù)一級高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)的要求二級、三級高血壓可聯(lián)合西藥降壓實用性醫(yī)院登記臨床研究的結(jié)果表明：松齡血脈康治療原發(fā)性高血壓實用性醫(yī)院登記結(jié)果社區(qū)血壓綜合管理之高血壓隨訪社區(qū)和鄉(xiāng)村是高血壓防治的主戰(zhàn)場 真正的全科醫(yī)生,必須能讓患者相信,花較少錢就能實現(xiàn)對自身健康和疾病的妥善管理，特別是對可防可治的慢病管理。1、強(qiáng)調(diào)在慢性病管理中，家庭醫(yī)生和?？漆t(yī)生的任務(wù)各有側(cè)重，職責(zé)不同；2、不以將家庭醫(yī)生培養(yǎng)成高血壓?？漆t(yī)生為目的；3、對社區(qū)居民，強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主，防止疾病危險因素的發(fā)生。對已有危險因素的居民，通過進(jìn)行健康教育和行為干預(yù)，督促其改變不

19、良的生活行為；4、對社區(qū)患者，強(qiáng)調(diào)防治結(jié)合,提高疾病管理效力，降低管理成本；5、強(qiáng)調(diào)科學(xué)性、有效性和可行性并重。社區(qū)高血壓患者健康管理更多慢病患者在社區(qū)得到綜合管理在社區(qū)得到發(fā)現(xiàn)和診斷提高高血壓診斷和治療率的社區(qū)模式 定期在綜合性醫(yī)院對并發(fā)癥情況進(jìn)行評價 提高效率，節(jié)約開支 初診流程圖篩查管理高危人群篩查轉(zhuǎn)診可疑患者 隨訪流程圖隨訪穩(wěn)定期患者，提高依從性發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)診重癥患者“一本規(guī)范 ，兩張流程圖”用于直觀指導(dǎo)社區(qū)團(tuán)隊工作高血壓慢病管理技術(shù)規(guī)范高血壓患者的健康管理服務(wù)規(guī)范國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范的執(zhí)行社區(qū)高血壓患者管理初診流程圖社區(qū)高血壓患者管理隨訪流程圖慢性病電子檔案高血壓檔案連續(xù)隨訪 原則確保患者的安全和有效治療最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)雙向轉(zhuǎn)診 轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者病情較重，社區(qū)醫(yī)院無法保證病人安全，需要立即轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)急診）需上級醫(yī)院對患者作出診斷治療建議（轉(zhuǎn)門診）隨訪（主動性）社區(qū)醫(yī)生在規(guī)定時間內(nèi)對患者進(jìn)行隨訪詢問其在上級醫(yī)院的就診情況將上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回的患者繼續(xù)納入社區(qū)高血壓糖尿病患者健康管理。雙向轉(zhuǎn)診門 診上門服 務(wù) 方 式每3個月時至少面對面隨訪一次！下社區(qū)電話目前全科團(tuán)隊的構(gòu)建模式 全科醫(yī)生團(tuán)隊建設(shè)服務(wù)系統(tǒng)保障系統(tǒng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊1家庭醫(yī)生團(tuán)隊2醫(yī)護(hù)組合1醫(yī)護(hù)組合2中醫(yī)醫(yī)生公衛(wèi)醫(yī)生婦保醫(yī)生兒保醫(yī)生家庭醫(yī)生團(tuán)隊3藥房醫(yī)技