危重病人的發(fā)現(xiàn)和評(píng)價(jià)課件

1、 發(fā)現(xiàn)死神的腳步危重病人的評(píng)價(jià)和認(rèn)識(shí)失去親人的痛楚撕心裂肺醫(yī)鬧如同蒼蠅惡心著每一個(gè)醫(yī)務(wù)工作者我們的委屈向誰(shuí)訴說(shuō)疾病按輕重程度的分類(lèi)危重疾病 因病情急危，必需在盡可能短的時(shí)間內(nèi)對(duì)病情的危重程度作出判斷和評(píng)估。主要依據(jù)一般狀況和生命體征，采集病史和查體需要同時(shí)進(jìn)行，甚至與搶救治療同步進(jìn)行。因此重點(diǎn)明確，即使病因并未完全清楚，也需要初步診斷，注意哪些生理指標(biāo)是首先要被糾正的，判斷出危及生命的異常情況，并給以處理為下一步檢查治療爭(zhēng)取時(shí)間。而由專(zhuān)業(yè)的ICU醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行判斷，采用評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)重癥患者更為重要。疾病按輕重程度的分類(lèi)潛在危重病就是指那些表面上看沒(méi)有特定某一器官衰竭的明顯依據(jù)，但若不及

2、時(shí)進(jìn)行有效的干預(yù)處理，病人有可能在數(shù)小時(shí)或數(shù)天后病情急劇快速發(fā)展，成為危重病患者，甚至危及生命。 及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人的重要性從病人角度 時(shí)間就是生命，抓住搶救最佳時(shí)機(jī)，給予病人第二次生命。從醫(yī)師角度 消除醫(yī)療糾紛，自我保護(hù)。提高醫(yī)院的信譽(yù)。飛行安全的“海恩法則”一起重大飛行安全事故 背后有29個(gè)事故征兆每個(gè)征兆 背后有300個(gè)事故苗頭每個(gè)苗頭 背后有1000個(gè)事故隱患有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn)A. Asphyxia 窒息及呼吸困難 （常見(jiàn)胸部穿透?jìng)?、氣胸或上R梗阻）B. Bleeding 大出血與休克 （短時(shí)間內(nèi)急性出血量800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ：

3、 Coma 昏迷D. Dying (die) 正在發(fā)生的死亡 （心臟停搏時(shí)間不超過(guò)8 10分鐘）（一）從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥1.一般外觀（看上去“好”或“不好”）2.生命體征（ T、P、R、BP ）3.神智、瞳孔、尿量、皮膚粘膜（C、A、U、S） -即生命八征2.生命體征體溫（T）脈搏（P）呼吸（R）血壓（BP）體溫體溫是反映病情變化的綜合指標(biāo)，能引起體溫異常改變的原因很多。體溫的變化，往往與病人的病情有直接關(guān)系，甚至可以直接反映病人病變的嚴(yán)重程度和預(yù)后。同時(shí)體溫增高可以使機(jī)體代謝率增高，氧耗增加，呼吸加深加快，易致呼吸疲勞、加重呼吸衰竭，因此監(jiān)測(cè)體溫改變有利于綜合評(píng)定和分析病情，了解病情

4、的危重程度和加重的原因（如中暑）心率 是反映心血管功能狀態(tài)的最敏感指標(biāo)之一，在絕大多數(shù)情況下，心率和脈率是一致的，在排除病人因體溫過(guò)高、情緒波動(dòng)和藥物影響外，其在原基礎(chǔ)水平上逐漸增快，可能提示存在循環(huán)血量不足。一般心率加快發(fā)生在血壓未降低之前，且早于中心靜脈壓（CVP）的變化。因此，有人認(rèn)為將心率與血壓結(jié)合起來(lái)考慮病人的循環(huán)狀況，比各自單獨(dú)考慮更有臨床意義。脈搏呼吸異常的變化可以直接反映病人的病情。呼吸衰竭等重要臟器功能障礙，多表現(xiàn)為呼吸頻率的異常和呼吸幅度的改變。病人呼吸頻率異常減慢(24次min)，均是疾病引起的具體病理生理改變（如嗎啡中毒和顱高壓引起的呼吸減慢、高熱性呼吸增快等）。呼吸幅

5、度及呼吸音的檢查對(duì)于判斷病人的通氣量、呼吸道是否通暢以及了解肺部病變情況均有幫助（如潮式呼吸、間停呼吸、深大呼吸、吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難等）。呼吸頻率：正常成人10-18bpm 新生兒40bpm 1歲兒童25bpm 8歲兒童18bpm呼吸血壓 動(dòng)脈血壓是最常用、最容易測(cè)量的生命體征之一，它反映了循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。血壓下降是休克病人最重要的體征之一，危重疾病本身就可能引起血壓變化，病情變化時(shí)血壓的波動(dòng)可能更加明顯，這些均說(shuō)明連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓的重要性。血壓變化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，輕者可能僅引起某臟器的功能障礙或衰竭，如腦和腎臟等；重者能直接導(dǎo)致病人死亡。血壓 瞳孔（A） 正常直徑 35毫米，雙側(cè)等大

6、等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。 尿量（U） 正常 30ml/h；如果小于25ml/h稱(chēng)為尿少、小于5ml/h稱(chēng)為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。病情危重的快速評(píng)估 -“ABCDE”法氣道（Airway）呼吸（Breathing）循環(huán)（Circulation）神經(jīng)損傷程度（Disability）全身檢查（Exposure）氧是生命之源一.氣道評(píng)估(Airway assessment)氣道是氧氣進(jìn)入門(mén)戶(hù)最危急是氣道阻塞鼾聲表示阻塞在咽部；喉喘鳴音表示阻塞在喉頭，常伴聲嘶和三凹征，搶救價(jià)值大二.呼吸評(píng)估(Breat

7、hing assessment)呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸節(jié)律呼吸頻率SpO2肺泡的通氣/血流比( V/Q ) RR：HR = 1 ：5呼吸困難端坐呼吸：急性左心衰，支氣管哮喘，自發(fā)氣胸；肺部感染呼吸困難病情極危重，提示病變廣泛或ARDS？呼吸肌麻痹：如：低鉀血癥，格林巴利，腦干病變。病人自感憋氣，無(wú)呼吸急促。ALIARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)1）有發(fā)病的高危因素。2）急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫。3）低氧血癥：ALI時(shí)PaO2FiO2300mmHg（1mmHg0133kPa）； ARDS時(shí)PaO2 FiO2200mmHg 4）胸部X線(xiàn)檢查兩肺浸潤(rùn)陰影。5）肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）18mmHg或臨床上能除外心

8、源性肺水腫。凡符合以上5項(xiàng)可診斷為ALI或ARDS。三.循環(huán)評(píng)估（Circulation assessment）1、血壓2、心率3、毛細(xì)血管再充盈4、末梢溫度5、末梢顏色6、尿量袖套肱動(dòng)脈SBPDBP低血壓時(shí)，袖套式無(wú)創(chuàng)測(cè)量血壓不準(zhǔn)確，必要時(shí)要進(jìn)行有創(chuàng)測(cè)壓。1、血壓快速而有效的判斷血壓顳淺動(dòng)脈下頜面動(dòng)脈頸動(dòng)脈肱動(dòng)脈股動(dòng)脈腘動(dòng)脈踝動(dòng)脈足背動(dòng)脈橈動(dòng)脈橈動(dòng)脈 SBP 80 mmHg股動(dòng)脈 SBP 70 mmHg頸總動(dòng)脈 SBP 60 mmHg血壓變化突然下降：大出血、穿刺迷走神經(jīng)反射、過(guò)敏等。突然升高：腦疝等機(jī)體的“假死狀態(tài)”BPHR失血量（占總體血量的%） 10 20 30 40 50假死狀態(tài)死亡

9、2、心率不出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速?lài)?yán)重的失血性休克（處于“假死狀態(tài)”）神經(jīng)源性休克早期增快，代償不全細(xì)而弱四.神經(jīng)功能障礙Disability瞳孔意識(shí)清醒程度(AVPU)A (awake): 清醒V (verbal response): 有言語(yǔ)應(yīng)答P (painful response): 疼痛刺激有反應(yīng)U (unresponsive): 無(wú)反應(yīng)意識(shí)障礙嗜睡和昏迷是常見(jiàn)的醒覺(jué)狀態(tài)障礙，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）1、內(nèi)容2、臨床意義 1）評(píng)定急性顱腦損傷輕重 2）監(jiān)測(cè)病情變化的依據(jù) 3）預(yù)測(cè)預(yù)后五.全身檢查 Exposure去掉全身衣服，徹底檢查，防止低體溫；內(nèi)容：精神

10、、面容、意識(shí)、營(yíng)養(yǎng)、發(fā)育、體位、姿勢(shì)。皮膚：花斑狀、出血點(diǎn)，四肢末端發(fā)紺、厥冷。失血部位及失血量估計(jì)61/189肋骨骨折（每根）150 ml骨盆骨折 3000 ml股骨閉合性骨折15002000 ml脛骨閉合性骨折 500 ml手掌大小傷口 500 ml隱蔽的出血部位胸膜腔可隱藏2000 ml腹腔至少可隱藏2000 ml腹膜后間隙可隱藏 1500-3000 ml失血量的估計(jì)特別需要注意的是： 嬰幼兒的頭皮血腫時(shí)間（小時(shí)） 2 4 6 8 10 20 29Hb15 g%Hb的真實(shí)水平 失血量的估計(jì)：Hb /HCT并不能及時(shí)準(zhǔn)確的反應(yīng)失血量快速有效的判斷HbHb：9 12 g %Hb：6 9 g

11、%Hb： 5 g %進(jìn)一步的檢查在初步檢查之后進(jìn)行ABC穩(wěn)定時(shí)方可進(jìn)行全身從頭到腳徹底檢查如病情惡化，立即重新評(píng)估 ABCDE情況（一）從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥 高危病人早期篩選，從隱匿的表現(xiàn)中識(shí)別（二）從疾病的發(fā)展規(guī)律上判斷預(yù)期發(fā)展成危重癥（三）從輔助檢查中量化危重癥的程度（四）綜合評(píng)分系統(tǒng)在危重癥的應(yīng)用（五）從診治和全局的角度認(rèn)識(shí)危重病怎樣判斷和認(rèn)識(shí)危重疾??？二、從疾病的發(fā)展規(guī)律上判斷預(yù)期發(fā)展成危重癥疾病的發(fā)展有一定的規(guī)律，尤其了解疾病的病理生理過(guò)程和相應(yīng)的病理改變，有助于判斷病情的發(fā)展方向。如 胸部外傷、多發(fā)肋骨骨折 ARDS 重癥感染、膿毒血癥 ARDS 但二者ARDS的病程、程度不

12、同舉例：兩種臨床上最常見(jiàn)的危重疾病重癥肺炎和休克休克的發(fā)生與發(fā)展（一）從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥 高危病人早期篩選，從隱匿的表現(xiàn)中識(shí)別（二）從疾病的發(fā)展規(guī)律上判斷預(yù)期發(fā)展成危重癥（三）從輔助檢查中量化危重癥的程度（四）綜合評(píng)分系統(tǒng)在危重癥的應(yīng)用（五）從診治和全局的角度認(rèn)識(shí)危重病怎樣判斷和認(rèn)識(shí)危重疾??？三、從輔助檢查（監(jiān)測(cè)）量化危重癥的程度脈搏血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)夥治鑫改c粘膜內(nèi)酸度(Phi)監(jiān)測(cè) 反映DO2-VO2乳酸監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)床旁X線(xiàn)及超聲檢查血液分析（常規(guī)、生化、凝血機(jī)制等）動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鍪潜O(jiān)測(cè)呼吸衰竭和機(jī)械通氣效果的重要指標(biāo)，通過(guò)血?dú)夥治隹梢裕号袛嘌貉鹾蠣顟B(tài)，指導(dǎo)呼吸機(jī)

13、參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)確定有無(wú)呼吸衰竭及應(yīng)用呼吸機(jī)治療的指征為判斷和分析病情尤其是肺部情況提供依據(jù)確定脫離呼吸機(jī)治療的指征了解有無(wú)酸堿平衡紊亂及類(lèi)型 Phi監(jiān)測(cè)phi(胃粘膜PH值的撿測(cè)）是一種間接的檢測(cè)胃腸粘膜內(nèi)酸度和循環(huán)狀態(tài)的方法，所測(cè)結(jié)果與全身的DO2VO2、PH、乳酸的變化有良好的相關(guān)性。因此，胃、腸粘膜內(nèi)酸度測(cè)量能夠較真實(shí)地反映機(jī)體對(duì)缺血反應(yīng)最敏感的區(qū)域的灌注變化。同時(shí)使用胃、腸粘膜內(nèi)酸度測(cè)量技術(shù)指導(dǎo)治療，可以取得比常規(guī)監(jiān)測(cè)治療更好的療效，并對(duì)預(yù)測(cè)預(yù)后有重要價(jià)值。 乳酸監(jiān)測(cè) 乳酸是糖無(wú)氧酵解的代謝產(chǎn)物，產(chǎn)生于骨胳、肌肉、腦和紅細(xì)胞，經(jīng)肝臟代謝后由腎分泌排泄。血乳酸測(cè)定可反映組織氧供和代謝狀

14、態(tài)以及灌注量不足。它的升高直接反映了細(xì)胞水平的能量代謝，和各臟器功能狀態(tài)，能夠靈敏反映病死率變化。隨著多臟器功能不全的發(fā)生和低氧血癥加重，高乳酸血癥和乳酸酸中毒時(shí)有發(fā)生，盡管給予充分的生命支持治療，乳酸酸中毒病死率仍居高不下，達(dá)60%90%。因此，對(duì)乳酸增高發(fā)病機(jī)制深入研究有助于指導(dǎo)危重病的治療。隨著乳酸檢測(cè)項(xiàng)目普及，乳酸在重癥患者預(yù)后中價(jià)值凸現(xiàn) 。床旁X線(xiàn)床旁超聲檢查 床旁超聲作為一項(xiàng)檢測(cè)手段，自90年代開(kāi)始英國(guó)認(rèn)識(shí)到超聲在急危重患者中的重要性，并開(kāi)始將其應(yīng)用于其中及其建立了超聲急危重病人員的培訓(xùn)制度。使床旁超聲監(jiān)測(cè)成為了一個(gè)非常有發(fā)展前途的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。（一）從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥 高危病

15、人早期篩選，從隱匿的表現(xiàn)中識(shí)別（二）從疾病的發(fā)展規(guī)律上判斷預(yù)期發(fā)展成危重癥（三）從輔助檢查中量化危重癥的程度（四）綜合評(píng)分系統(tǒng)在危重癥的應(yīng)用（五）從診治和全局的角度認(rèn)識(shí)危重病怎樣判斷和認(rèn)識(shí)危重疾??？四、危重癥的評(píng)分系統(tǒng)重癥患者評(píng)分系統(tǒng)可以給臨床提供量化，公平的指標(biāo)，用以評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度，以及評(píng)價(jià)不同ICU單位之間的治療效果，評(píng)價(jià)臨床研究中不同組別的病情危重程度，評(píng)價(jià)新藥及新治療措施的有效性，或者用來(lái)進(jìn)行質(zhì)量控制，資源分配等。常用的評(píng)分系統(tǒng)有：非特異性病情嚴(yán)重程度評(píng)分，如改良早期危險(xiǎn)評(píng)分（Modified Early Warning Score）、急診潛在危重病評(píng)分 、 APACHE II、TI

16、SS；多臟器功能障礙病情評(píng)分如：MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障礙評(píng)分如Ranson，Ramsay等， 改良早期危險(xiǎn)評(píng)分（Modified Early Warning Score） MODS評(píng)分 （多臟器功能障礙評(píng)分） Marshall于 1995年提出，Richard 2001年改良。特點(diǎn)：參數(shù)少，評(píng)分簡(jiǎn)單，對(duì)病死率和預(yù)后預(yù)測(cè)準(zhǔn)確不足：只反映6個(gè)常見(jiàn)器官功能的一個(gè)指標(biāo)，不能全面反映其功能狀態(tài)；對(duì)其他影響預(yù)后的因素沒(méi)有考慮。（一）從臨床表現(xiàn)上定性判斷危重癥 高危病人早期篩選，從隱匿的表現(xiàn)中識(shí)別（二）從疾病的發(fā)展規(guī)律上判斷預(yù)期發(fā)展成危重癥（三）從輔助檢查中量化危重癥的程度（四）綜合評(píng)分系統(tǒng)在危重癥的應(yīng)用（五）從診治和全局的角度認(rèn)識(shí)危重病怎樣判斷和認(rèn)識(shí)危重疾?。靠?結(jié)正確、及時(shí)識(shí)別和評(píng)價(jià)重癥病人和“潛在危重病病人”，及時(shí)化解危機(jī)，既可以挽救病人生命，減少病人痛苦和醫(yī)療花費(fèi)，同時(shí)也是臨床醫(yī)生一種良好的自我保護(hù)措施。它可以