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1、下面需要填寫的內(nèi)容為您一般資料,望如實填寫。您并且不必?fù)?dān)心內(nèi)容被泄漏,因為你的登記表內(nèi)容是被嚴(yán)格保密的。編號:姓名:性別:年齡:編號:日期:來訪者對其不適的主觀描述()咨詢師對求助者的服飾、外貌等的描述()咨詢師對咨詢過程的要點記錄()本次咨詢作業(yè)和下次咨詢的計劃()咨詢師簽字:1上個會談我們討論了哪些重要的問題?你從中學(xué)到了什么?(13句話)2上個會談有什么事情使你煩惱?你有什么事不愿講嗎?3你的這一周怎么樣?與其他周相比,你這一周的心境如何?(13句話)4這周有無什么重要的事發(fā)生并需要討論?(13句話)5你想要將什么問題列入日程?(13句話)6你做了或沒做什么家庭作業(yè)?(第次咨詢您的編號是
2、:)心理咨詢協(xié)議1.協(xié)議雙方通過簽署本協(xié)議以規(guī)范心理咨詢的過程,保證心理咨詢的有效進(jìn)行。2.協(xié)議雙方議定,咨詢費用的收取是以咨詢時間計算的。.咨詢時間從_年_月_日_起算,咨詢地點。_每_次_咨_詢_分_鐘,每周咨詢_次_。._年月日_收_到來訪者咨詢預(yù)付款_元_,_可以咨詢_次。如果中途來訪者提出退出咨詢,那么已經(jīng)發(fā)生的咨詢每次按每小時元收費,剩余費用可以退回。特殊情況下的費用由協(xié)議雙方協(xié)商。5.來訪者須在每次咨詢或咨詢后,預(yù)約下次咨詢時間。來訪者請準(zhǔn)時在預(yù)約時間到達(dá)心理咨詢室接受咨詢或治療。6.來訪者如果要改變或取消已經(jīng)預(yù)約好的咨詢時間,必須提前24小時通知,否則該次咨詢時間將按標(biāo)準(zhǔn)收費。
3、7.來訪者如果在未取消預(yù)約時間的情況下遲到,咨詢師可以不相應(yīng)延長咨詢時間,該次咨詢?nèi)园礃?biāo)準(zhǔn)收費。費用從預(yù)先約定的時間起算。咨詢師如果要改變或取消已經(jīng)預(yù)約好的咨詢時間,必須提前24小時通知求詢者。8.在心理咨詢過程中,咨詢師要為來訪者的隱私保密,來訪者在咨詢過程中所敘述經(jīng)歷,體驗,未經(jīng)其本人同意,咨詢師不得公布或傳播這些信息,如確因?qū)W術(shù)交流或其他因素需要報告該案例,則需隱去來訪者的個人信息。9.如果來訪者的行為可能對自己或他人構(gòu)成嚴(yán)重傷害,則咨詢師可以不堅持保密原則。10、在咨詢途中來訪者和咨詢師,其中任何一方認(rèn)為咨詢可以停止,就可以終止咨詢協(xié)議。剩余費用按第4條規(guī)定退回。年月_來訪者簽字:咨詢
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