新冠肺炎疫情防控流行病學(xué)調(diào)查表_第1頁
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新冠肺炎疫情防控流行病學(xué)調(diào)查表根據(jù)目前遼寧省疫情防控有關(guān)要求，請(qǐng)貴單位務(wù)必提 前對(duì)前來遼寧省金秋醫(yī)院的健康受檢者做以下調(diào)查，并確保所填寫的流調(diào)內(nèi)容屬實(shí)。姓名：齡：性別：男女年一、體溫：癥狀：口干咳口乏力口咳痰口咽痛口腹瀉口嗅覺、味 覺減退或喪失其他癥狀：二、14 天內(nèi)自覺發(fā)熱或者測(cè)量體溫大于 37.3C口否口是三、14 天內(nèi)有中、高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)所在城市居住史或旅行史（具體地區(qū)詳見附件）口否口是四、21 天內(nèi)本人或共同居住者去過境外口否口是國(guó)家名稱：入境日期：五、1 個(gè)月內(nèi)曾從事高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)（如從事過進(jìn)口冷鏈?zhǔn)称坊蜇浳锇徇\(yùn)、倉(cāng)儲(chǔ)加工、銷售等工作口否口是六、14 天內(nèi)曾接觸新冠病毒感染者或其密切接觸者口否口是七、14 天內(nèi)曾接觸來自于中、高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者口否口是八、14 天內(nèi)周圍（家庭、辦公室、學(xué)校班級(jí)等場(chǎng)所）出現(xiàn) 2 例或 2 例以上發(fā)熱或呼吸道癥狀的患者口否口是姓名：關(guān)系：時(shí)間：地點(diǎn)：九、其他補(bǔ)充：調(diào)查人員簽名：受檢者簽名： 日期：

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