中心靜脈置管術(shù)頸內(nèi)靜脈

1、中心靜脈置管術(shù)頸內(nèi)靜脈第1頁，共21頁，2022年，5月20日，4點47分，星期日一、何謂中心靜脈？ 中心靜脈是指距離心臟較近的大靜脈，主要指雙側(cè)的頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈。頸內(nèi)靜脈置管術(shù)是指經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)將導管插入上腔靜脈以測量中心靜脈壓或進行治療。是搶救急危重病人廣泛采用的方法之一。第2頁，共21頁，2022年，5月20日，4點47分，星期日二、為何要做中心靜脈置管術(shù)？1、迅速開通大靜脈通道，便于輸液，輸血等搶救治療以 順利實施。經(jīng)常在急、危病人的搶救治療使用。2、監(jiān)測中心靜脈的壓力，指導臨床液體的輸入。在休克 病人和手術(shù)中的病人中使用。3、大中型手術(shù)病人，因為長時間的禁食，需要較長時間 的禁食

2、時為了行靜脈營養(yǎng)治療時使用。4、為了放置臨時或永久性起搏器，常用于心律失常病人。5、靜脈造影或經(jīng)靜脈的介入治療：如進行血液透析或血 濾，靜脈支架的放置等。6、腫瘤病人常常是通過中心靜脈進行化療，為了保護外 周血管并防止化療藥物的外滲而引起的皮膚壞死。第3頁，共21頁，2022年，5月20日，4點47分，星期日三、中心靜脈穿刺和置入導管的并發(fā)癥 我們知道，任何醫(yī)療操作都會存在風險，而具體風險的種類卻又于你在哪個部位操作有關(guān)。從頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈解剖圖上可以看出，而者勻處于胸腔頂部的肺尖，動靜脈是相伴兩行，距離心臟近等。因此早這里操作可以出現(xiàn)如下并發(fā)癥: 1、氣胸、空氣栓塞 2、局部血腫、血胸、

3、局部感染、敗血癥 3、穿刺不成功第4頁，共21頁，2022年，5月20日，4點47分，星期日四、哪些醫(yī)生應(yīng)該掌握中心靜脈穿刺 中心靜脈穿刺是一項非常重要的?？菩源┐蹋绕湓谟龅郊本炔∪藭r，這跟中心靜脈導管將會成為一根救命的導管。因此，我認為：急診科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、外科醫(yī)生、婦產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生都應(yīng)熟練掌握中心靜脈穿刺技術(shù)。但是，因為此操作存在著高風險，很多醫(yī)院包括一些很有名氣的大醫(yī)院，只有麻醉科醫(yī)生能進行此項技術(shù)。第5頁，共21頁，2022年，5月20日，4點47分，星期日適應(yīng)癥 1、危重、休克病人 2、脫水、失血和血容量不足 3、心力衰竭和低心排綜合癥 4、大量輸血，換血療法 5、靜脈輸液

4、，給藥和靜脈高營養(yǎng)療法 6、心血管及其他大而復雜的手術(shù) 7、年齡大于70歲的老年人行腹部中等手術(shù)。第6頁，共21頁，2022年，5月20日，4點47分，星期日禁忌癥 1、躁動不安不易配合的患者 2、呼吸急促而不能取平臥位的患者 3、胸膜頂上升的肺氣腫患者。第7頁，共21頁，2022年，5月20日，4點47分，星期日物品準備 中心靜脈穿刺包：內(nèi)有中心靜脈留置管，穿刺針、導管鋼絲、擴張管、固定夾，針線、注射器、無菌切口膜，肝素帽；另備、無菌手套，肝素、利多卡因，生理鹽水 。第8頁，共21頁，2022年，5月20日，4點47分，星期日 操作步驟一、定位： 頸內(nèi)靜脈在解剖上位于頸動脈的外側(cè)，且梢靠前；

5、行至甲狀軟骨水平，頸內(nèi)靜脈正好在胸鎖乳突肌后面。若將鎖骨作為底邊，胸鎖乳突肌、胸骨端的外側(cè)緣和鎖骨緣的內(nèi)側(cè)緣，共同圍成一個三角形，稱胸鎖乳突肌三角，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角的中心位置，在三角形的頂端處約離鎖骨上緣2-3橫指作為進行點。通常進路有三種方法：前路、中路、后路。上面講的定位是中路法。因為中路不易誤入頸動脈，也不易傷及胸膜腔，方法簡便、可靠。第9頁，共21頁，2022年，5月20日，4點47分，星期日第10頁，共21頁，2022年，5月20日，4點47分，星期日通常選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈 優(yōu)點：1距上腔靜脈較近2避免誤傷胸導管3右側(cè)胸膜頂稍低于左側(cè)4右側(cè)頸內(nèi)靜脈較直而左側(cè)較迂曲第11頁，共21

6、頁，2022年，5月20日，4點47分，星期日右側(cè)頸內(nèi)靜脈操作 患者取平臥位，頭盡量偏向?qū)?cè)，并且充分暴露上胸部及頸部；常規(guī)消毒。鋪無菌巾；將物品擺放整齊，檢查物品的性能，用局麻藥皮內(nèi)皮下注射，穿刺針與皮膚成30度角與中線平行，直接指向尾端，先行試探穿刺，若試探未成功，針尖向外偏斜5-10度指向胸鎖肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)的后緣。常能成功。一般刺入2-3CM即入靜脈，見有明顯暗紅色血，證明進入頸內(nèi)靜脈。左手固定穿刺針。右手置入引導鋼針，當導絲插入20厘米時退出穿刺針，；沿導絲置入中心靜脈留置導管，插入深度為12-15CM。退出導絲，連接注射器，確定是否有回血，然后連接輸液管，用固定夾固定導管于皮膚上，貼貼

7、膜，根據(jù)不同情況調(diào)節(jié)輸液速度，操作完畢第12頁，共21頁，2022年，5月20日，4點47分，星期日第13頁，共21頁，2022年，5月20日，4點47分，星期日注意事項1 在試探性穿刺時，一般進針25MM即可抽得回血，切記穿刺太深，試探性穿刺有利于術(shù)者掌握進針的角度、方向、深度。以免穿刺的盲目性和防止穿刺過深所造成的意外。2 穿刺過程中注意患者的各種反映，如患者為高凝狀態(tài)，穿刺針可抽少許低分子肝素，以免造成穿刺針阻塞。3 穿刺一個點未成功，可選擇其他穿刺點或改用其 他方法，否則可造成血腫及感染。4、留置導管要固定牢固防止脫出，術(shù)后定期穿刺點消毒。第14頁，共21頁，2022年，5月20日，4

8、點47分，星期日常見并發(fā)癥一、氣胸：氣胸是頸內(nèi)靜脈穿刺置管最常見的并發(fā)癥之一。在頸內(nèi)靜脈穿刺時，穿刺針與額面角度大于30度易穿破胸膜發(fā)生氣胸。如在穿刺時或后病人出現(xiàn)呼吸困難，同側(cè)呼吸音減弱或抽出氣體，就要考慮此并發(fā)癥的可能。處理：病人立即去枕平臥，吸氧，保持病人情緒穩(wěn)定，拍攝胸片。如氣胸在15%-20%以下，可以觀察病情，讓氣胸自行吸收，如果氣胸大于30%就要穿刺抽氣或行胸腔閉式引流。第15頁，共21頁，2022年，5月20日，4點47分，星期日二、空氣栓塞： 空氣栓塞是頸內(nèi)靜脈穿刺置管的并發(fā)癥，由于上腔靜脈壓深吸氣時接近零甚至是負壓。因此，當輸液裝置脫離，肝素帽脫落，液體滴空，插管時導管沒有

9、及時夾住，空氣將隨病人的呼吸快速進入血液，造成栓塞等嚴重的并發(fā)癥。處理：取左側(cè)臥位可使進入的空氣聚集在右心房頂部，讓血流通過重力作用流入右室進入肺部。立即夾緊開放導管，取半臥位抽吸已開放的管子，可把聚集在右心房或其上的空氣抽出。面罩吸入純氧或高濃度氧，此外，根據(jù)病人情況采用呼吸機，高壓氧治療。拔管后局部消毒，穿刺點涂金霉素軟膏封閉。預(yù)防：病人取頭低位穿刺，多可避免此種意外留置管肝素帽擰緊以防脫落，加強巡視，防止液體滴空。對躁動不安的患者，應(yīng)給予鎮(zhèn)靜或約束肢體，防止導管被拔出或脫落.第16頁，共21頁，2022年，5月20日，4點47分，星期日三、血栓形成 導管堵塞 原因：在留置管周圍形成的纖維

10、蛋白隧道是血栓形成的原因；輸入不同的藥物混合時產(chǎn)生微顆?？芍露氯?；輸入速度過慢；另外頻繁嘔吐、咳嗽呃逆的患者血液返流到導管內(nèi)，也極易發(fā)生導管堵塞。護理：選擇適當?shù)姆夤芤?，是保持通暢的關(guān)鍵，一般用2500U肝素液封管，對不宜使用肝素的患者，可用生理鹽水封管。感染：感染是留置管過程最常見的并發(fā)癥。感染與導管材料、留置時間、全身情況等方面有關(guān)。血栓形成，導管堵塞：原因：在留置管周圍形成的纖維蛋白隧道是血栓形成的原因；輸入不同的藥物混合時產(chǎn)生微顆粒可致堵塞；輸入速度過慢；另外頻繁嘔吐、咳嗽呃逆的患者血液返流到導管內(nèi)，也極易發(fā)生導管堵塞。護理：選擇適當?shù)姆夤芤?，是保持通暢的關(guān)鍵，一般用2500U肝素液封

11、管，對不宜使用肝素的。第17頁，共21頁，2022年，5月20日，4點47分，星期日四 感染： 感染是留置管過程最常見的并發(fā)癥。感染與導管材料、留置時間、全身情況等方面有關(guān)。第18頁，共21頁，2022年，5月20日，4點47分，星期日預(yù)防與護理1 嚴格無菌操作；提高穿刺技術(shù)，避免反復穿刺，如穿刺3次失敗應(yīng)更換靜脈。否則并發(fā)癥將隨之增加。2 定期更換輸液裝置，每24小時更換一次。盡量減少在導管處多次加藥或抽血。如果導管脫出勿再送入血管。并做好標記，盡量縮短置管時間 3 保持局部創(chuàng)面干燥，每天用碘伏消毒更換敷料。經(jīng)中心靜脈導管進行高營養(yǎng)療法，發(fā)生感染的機率就增加。由于這類病人情況差，或早已存在感染，加之高營養(yǎng)較適合細菌，霉菌生長，故應(yīng)隨時提防感染的發(fā)生。當臨床出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細胞數(shù)升高、局部壓痛和炎癥等，即應(yīng)拔除導管并作細菌培養(yǎng)。第19頁，共21頁，2022年，5月20日，4點47分，星期日4 局部滲血和血腫：操作