撫順市中心醫(yī)院三甲復(fù)審自查階段準(zhǔn)備與思路

1、撫順市中心醫(yī)院三甲復(fù)審自查階段準(zhǔn)備與思路等級醫(yī)院評審辦公室2012年1月29日評審專家： 由在三級醫(yī)院從事管理領(lǐng)導(dǎo)崗位5至10年，經(jīng)過醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格的專家組成，8-12名/500床。評審分組：管理組：行政管理與醫(yī)療管理，綜合評審。醫(yī)療組：含醫(yī)技、藥事，醫(yī)療護(hù)理不分家，聯(lián)合評審。護(hù)理組：含院感，醫(yī)療護(hù)理不分家，聯(lián)合評審。評審方式： 1:醫(yī)院現(xiàn)場4-5天，采用多主題的“追蹤檢查”方法 2:整體評審與專項(xiàng)評審相結(jié)合。（一）用“病人為中心”的服務(wù)理念，從“病人”實(shí)際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)。（二）是通過追蹤個(gè)別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評價(jià)醫(yī)院服務(wù)整

2、體的貫連性。（三）評價(jià)病人在接受診療的服務(wù)過程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制。（四）評價(jià)醫(yī)院對醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)的遵從程度（即，評價(jià)醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力）。個(gè)案追蹤 ： 通過對病人的追蹤，來了解與評價(jià)由醫(yī)院所 制定的規(guī)章、制度、流程、質(zhì)量與安全標(biāo)準(zhǔn)，有 哪些？由誰來執(zhí)行？執(zhí)行的依從性？由誰來監(jiān)管？ 如何評價(jià)效果？ 系統(tǒng)的追蹤 ： 如，高風(fēng)險(xiǎn)的藥物管理系統(tǒng)、醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)是如何運(yùn) 行？由誰來執(zhí)行？執(zhí)行的依從性？由誰來監(jiān)管？如何評價(jià) 效果？ 如，患者安全目標(biāo)是如何運(yùn)行？由誰來執(zhí)行？執(zhí)行的依從 性？由誰來監(jiān)管？如何評價(jià)效果？ 追蹤的模

3、式單位的追蹤 ： 以科室單位為主的追蹤，如外科手術(shù)安全與風(fēng)險(xiǎn) 評估管理、藥物安全使用的管理是如何運(yùn)行？由 誰來執(zhí)行？執(zhí)行的依從性？由誰來監(jiān)管？如何評 價(jià)效果？ 重點(diǎn)的追蹤 ： 病人投訴與安全事件報(bào)告與改進(jìn)質(zhì)量與安全指標(biāo)量化、測量數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)的收集與 使用 現(xiàn)場評審路徑的轉(zhuǎn)變 從原來按分科室、分專業(yè)的評審方式，轉(zhuǎn)變?yōu)閺?醫(yī)院整體系統(tǒng)進(jìn)行評審，以病例追蹤方法，通過 一個(gè)病人的服務(wù)全過程，將所涉及的各專業(yè)和科 室貫穿在一起進(jìn)行整體評價(jià)。 從原來重檢查文字材料，注重管理制度文件、各 種記錄、儀器設(shè)備、人員編制，轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)地檢查 制度與流程的執(zhí)行力的評價(jià)，注重醫(yī)院管理內(nèi)涵 的評價(jià)。 最后,強(qiáng)調(diào)一下重點(diǎn)檢查內(nèi)

4、容： 1、臨床科室需健全的規(guī)章制度：診療常規(guī)、操作常規(guī)、崗位職責(zé)、人員職責(zé)、國家有關(guān)的法律法規(guī)、核心制度、應(yīng)急預(yù)案。2、核心制度：首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、三級查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、三查七對制度、病歷書寫制度。3、應(yīng)急預(yù)案： 科室最常發(fā)生的急、危、重癥應(yīng)急預(yù)案：心臟聚停、術(shù)后大出血、麻醉意外其他在醫(yī)療過程中可能發(fā)生的情況：藥物不良反應(yīng)、輸血不良反應(yīng)院內(nèi)突發(fā)其他事件的應(yīng)急預(yù)案：意外傷害(墜床、燙傷)、停水、停電、自然災(zāi)害、設(shè)備故障防范醫(yī)療事故及發(fā)生事故后減低傷害預(yù)案：突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案院內(nèi)突發(fā)醫(yī)療事件應(yīng)急預(yù)案院內(nèi)突發(fā)其它事件應(yīng)急預(yù)案緊急替代制度 4

5、、建立健全各種記錄和登記 會議記錄、討論記錄、設(shè)備記錄、培訓(xùn)記錄、工作登記危重病人搶救登記、醫(yī)療安全有關(guān)登記、其他科室要建立各種記錄本1、醫(yī)療事故、差錯(cuò)登記本2、主任查房記錄本3、交班記錄本：(節(jié)假日交班記錄、危重病人床旁交接班記錄)4、科室質(zhì)控活動記錄5、疑難病例討論6、死亡病例討論7、臨床病例討論8、出院病例討論重申各檢查組1、醫(yī)院管理組： 組長：李宏偉 成員：高 巖、張曉云、李雪梅 馬秀杰、徐 丹2、臨床組： 組長：崔 旭 成員：王 剛、才其敏、劉麗君、吉妮娓 黃 超、張麗莉、騰永和3、醫(yī)技組： 組長：葉 青 成員：陳亞賓、梁常興、魯 穎 許 斌、黃亞男4、醫(yī)院感染、藥事管理組： 組長：

6、馬 駿 成員：李 潔、趙啟春、郭蓮榮、邱莉5、護(hù)理組： 組長：韓 銳 成員：李麗霞、李清華、劉健勇6、財(cái)務(wù)、醫(yī)保組： 組長：張玉春 成員：李鐵英、李長達(dá)、彭曉飛、康 健7、后勤、設(shè)備、保衛(wèi)組： 組長：佟明富 成員：羅 輯、徐 杰、李海濤 張士富、鄭 坤感謝您的支持 二O一二年一月等級醫(yī)院評審辦公室 沖擊波療法周口惠濟(jì)康復(fù)醫(yī)院成人康復(fù)大廳 王嬋 32 概 述 體外沖擊波療法是利用液電能量轉(zhuǎn)換及傳遞原理，造成不同密度組織之間產(chǎn)生能量梯度差及扭拉力，產(chǎn)生裂解硬化骨、松解粘連、刺激微血管再生、促進(jìn)骨生成等作用，達(dá)到治療疾病的目的。33分類根據(jù)沖擊波波源產(chǎn)生的不同形式，現(xiàn)階段骨肌系統(tǒng)體外沖擊波治療機(jī)分為

7、4種：液電式電磁波式壓電式氣壓彈道式（放射式） 概 述 34 （一）對骨組織的生物學(xué)作用體外沖擊波能夠增加骨痂中骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）的表達(dá)，加強(qiáng)誘導(dǎo)成骨作用，促進(jìn)骨痂形成，加速骨折愈合促進(jìn)骨不連處的骨膜下發(fā)生血腫，從而刺激骨痂生長，促進(jìn)鈣鹽沉積，同時(shí)也可擊碎骨不連處的堅(jiān)硬的骨端鈣化，促進(jìn)新骨形成 沖擊波治療原理及治療作用 35（二）對肌腱組織的生物學(xué)效應(yīng)利用體外沖擊波最大限度誘導(dǎo)和激發(fā)肌腱組織和細(xì)胞的內(nèi)在愈合能力，而抑制外在愈合，以減輕粘連，成為臨床治療肌腱末端病的一大新興發(fā)展方向；還有研究表明體外沖擊波可以使受作用的組織內(nèi)新生血管形成。 沖擊波治療原理及治療作用 36（一）麻醉、止痛與體

8、位 在體外沖擊波治療中恰當(dāng)?shù)赜盟?，使病員保持安靜、無痛苦狀態(tài)，是提高治療效果不容忽視的環(huán)節(jié)對于主訴疼痛者，應(yīng)該給予充分止痛。輕者可用鎮(zhèn)靜、安定藥或一般性止痛劑，重者用哌替啶50100mg或行硬膜外麻醉、臂叢麻醉及全麻體外沖擊波治療技術(shù)37（二）定位方法及要求 常見體外沖擊波的定位有：體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點(diǎn)定位X線定位B超定位38頸部疾病 頸部筋膜炎斜方肌筋膜炎肩部疾病肱二頭肌長頭腱炎肩峰下滑囊炎鈣化性岡上肌腱炎肩部周圍炎肘部疾病網(wǎng)球肘高爾夫球肘腕部疾病橈骨莖突狹窄性腱鞘炎手指狹窄性腱鞘炎尺側(cè)腕屈肌損傷腰背部疾病背部肌筋膜炎腰肌勞損腰三橫突綜合征臀部疾病梨狀肌綜合征臀肌筋膜炎臀中肌損傷骶髂關(guān)節(jié)炎髖

9、部疾病股骨頭壞死大轉(zhuǎn)子滑囊炎髂脛束損傷內(nèi)收肌痙攣小腿疾病小腿三頭肌損傷脛骨內(nèi)側(cè)應(yīng)力綜合癥足部疾病跟腱炎跟部滑囊炎足底筋膜炎骨刺骨折不愈合或愈合延遲褥瘡ED常見病使用劑量鈣化性岡上肌腱炎 治療疼痛時(shí)只需低能量即可；當(dāng)粉碎鈣沉積物時(shí)，則需中級能量；應(yīng)逐漸提高能量到所需水平。每期沖擊2 000次左右，壓力23.5bar,需治療15期，平均為2期. 體外沖擊波治療技術(shù)57肱骨外上髁炎(網(wǎng)球肘) 推薦使用3個(gè)療程，15002000次沖擊期，每期沖擊2 000次左右，壓力1.02.5bar,頻率46Hz許多研究結(jié)果表明，以低能量體外沖擊波治療肱骨外上髁炎的效果頗佳，遠(yuǎn)期效果滿意，而且并發(fā)癥輕微。 體外沖擊

10、波治療技術(shù)58跟痛癥(跖筋膜炎) 宜用低到中等能量治療足底筋膜炎。應(yīng)逐漸提高能量到所需水平，每次沖擊 2000次左右，壓力1.23.5bar,頻率68Hz，每次治療間隔57d，36次為一周期 體外沖擊波治療技術(shù)59股骨頭缺血性的治療能量的選擇 每次沖擊 30004000次左右，壓力2.55.0bar,頻率48Hz，每次治療間隔25d，46次為一周期第三節(jié) 體外沖擊波治療技術(shù)60（四）治療頻次 肌筋膜炎及滑囊炎每次治療8001500次；肩峰下滑囊炎、肱二頭肌長頭肌腱炎、肱骨外上髁炎，一般治療23次，每次治療間隔35d；足底筋膜炎、鈣化性岡上肌腱炎治療25次，每次治療間隔5d。第三節(jié) 體外沖擊波治

11、療技術(shù)61骨不連、骨折延遲愈合及股骨頭缺血兩種方法：一種是足量1次，一般沖擊4 0006 000次；一種適量多次，每次治療1 0002 000次，治療3次以上，每次治療間隔3 5d。第三節(jié) 體外沖擊波治療技術(shù)62第四節(jié) 臨床應(yīng)用一、適應(yīng)證(一)骨組織疾病 1骨折延遲愈合2骨不連(二)軟組織慢性損傷性疾病 1鈣化性肌腱炎2肱骨外上髁炎 3跟痛癥 63二、相對適應(yīng)證肩峰下滑囊炎肱二頭肌長頭腱炎肱骨內(nèi)上髁炎彈晌髖 脛骨結(jié)節(jié)骨骺骨軟骨炎 成人股骨頭缺血性壞死 第四節(jié) 臨床應(yīng)用64三、禁忌證（一）整體因素嚴(yán)重心臟病、心律失常及高血壓患者，年老體弱，全身情況很差，或有嚴(yán)重內(nèi)科疾病如心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙等；安裝有心臟起搏器患者，避免造成心臟起搏器工作異常；出血性疾病凝血功能障礙患者未治療、未治愈或不能治愈的出血性疾病不宜行體外沖擊波治療，因?yàn)榭赡芤鹁植拷M織出血。第四節(jié) 臨床應(yīng)用65使用抗免疫藥劑患者各類局部腫瘤患者 血