【精品文檔】鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)免疫預(yù)防規(guī)劃精細(xì)化相關(guān)報(bào)表

1、 國家免疫規(guī)劃疫苗和注射器計(jì)劃報(bào)表（各級(jí)通用）省市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 總?cè)丝跀?shù)：出生率：%o流動(dòng)人口系數(shù)：%疫苗/注射器目標(biāo)人口數(shù)規(guī)格免疫程序劑次數(shù)損耗系數(shù)預(yù)計(jì)年底庫存數(shù)計(jì)劃數(shù)乙肝疫苗3卡介苗1脊灰疫苗4百白破疫苗4白破疫苗1麻風(fēng)（麻疹）疫苗1麻腮風(fēng)（麻腮、麻 疹）疫苗1A群流腦疫苗2A+C群流腦疫苗2乙腦減毒活疫苗 :2乙腦火活疫苗4甲肝減毒活疫苗1甲肝滅活疫苗:2自毀型注射器一次性注射器填寫說明：目標(biāo)人口數(shù) =總?cè)丝跀?shù)X出生率X流動(dòng)人口系數(shù)；“流動(dòng)人口系數(shù)”為以1為基數(shù)，根據(jù)人口流動(dòng)情況對(duì)目標(biāo)年齡組的調(diào)整系數(shù)；“規(guī)格”單位：疫苗為劑/支或粒，注射器為ml/支；“上年底庫存數(shù)”、“計(jì)劃數(shù)”單位

2、：疫苗為劑次，注射器為支；報(bào)告 時(shí)限：省級(jí)8月底以前上報(bào)下一年度計(jì)劃，市、縣、鄉(xiāng)級(jí)報(bào)告時(shí)間由省級(jí)具體規(guī)定。預(yù) 計(jì)庫存數(shù)：包括本級(jí)和下級(jí)報(bào)告的預(yù)計(jì)庫存數(shù)制定疫苗和注射器計(jì)劃的計(jì)算方法：某種疫苗/注射器計(jì)劃量（劑次/支數(shù)）=上年度統(tǒng)計(jì)人口數(shù)X出生率X流動(dòng)人口系數(shù)X接種劑次數(shù)X 損耗系數(shù)-上年底庫存量（劑次/支數(shù)）；疫苗損耗系數(shù)：主要根據(jù)疫苗規(guī)格確定。疫苗損 耗系數(shù)=疫苗使用人份數(shù)十疫苗實(shí)際接種人份數(shù)；疫苗和注射器損耗系數(shù)參考標(biāo)準(zhǔn)為：單人 份疫苗1.05（脊灰糖丸1.1） ； 2人份疫苗1.2 ； 3人份疫苗1.5 ； 4人份疫苗2.0 ;大于等于5 人份疫苗2.5 ;注射器1.02 ;計(jì)算年齡組人

3、口數(shù)時(shí)，應(yīng)采用最新統(tǒng)計(jì)人口資料計(jì)算；并需考 慮人口流動(dòng)因素，“流動(dòng)人口系數(shù)”為以戶籍目標(biāo)兒童為基數(shù)1，根據(jù)實(shí)際人口流動(dòng)情況進(jìn)行估算；制訂疫苗使用計(jì)劃時(shí)，除按上述公式計(jì)算外， 還要適當(dāng)增加一定數(shù)量的機(jī)動(dòng)疫苗和突發(fā)疫情應(yīng)急接種的疫苗。填報(bào)日期： 年 月日 填報(bào)單位（蓋章）： 填報(bào)人:年_月_月一、二類疫苗和注射器使用計(jì)劃報(bào)表填報(bào)單位（蓋章）： 衛(wèi)生院填報(bào)日期： 年月日一類疫苗單位數(shù)量備注一類疫苗單位數(shù)量備注庫存數(shù)領(lǐng)取數(shù)庫存數(shù)領(lǐng)取數(shù)乙肝疫苗B型流感嗜血桿菌疫苗卡介苗脊灰滅活（IPV）疫苗脊灰疫苗口服輪狀病毒活疫苗百白破疫苗23價(jià)肺炎疫苗麻風(fēng)疫苗水痘疫苗麻腮風(fēng)疫苗乙肝（20ug ）A群流腦疫苗乙肝（6

4、0ug ）A+C流腦疫苗流感疫苗（成人）乙腦減毒活疫苗流感疫苗（兒童）甲肝減毒活疫苗A+C流腦結(jié)合疫苗白破疫苗四聯(lián)疫苗自毀型注射器狂犬病疫苗一次性注射器狂犬病人免疫球蛋白單位負(fù)責(zé)人：填報(bào)人員:疫苗運(yùn)輸記錄表（各級(jí)通用）運(yùn)輸設(shè)備名稱冷藏方式啟運(yùn)至達(dá)途中累計(jì)時(shí)間時(shí)間疫苗儲(chǔ)存溫度環(huán)境溫度時(shí)間疫苗儲(chǔ)存溫度環(huán)境溫度發(fā)苗單位發(fā)苗人到達(dá)地點(diǎn)收苗單位收苗人疫苗名稱生產(chǎn)廠家規(guī)格批號(hào)有效期數(shù)量出車前里程數(shù)返回時(shí)里程數(shù)行駛公里送苗人駕駛員車輛及制冷情況記錄日期：年月日 疫苗出入庫登記表疫苗名稱： 生產(chǎn)企業(yè)： 劑型：1液體 2凍干3糖丸規(guī)格（人份/支）：批號(hào)：失效期：年月日批準(zhǔn)文號(hào)： 批簽發(fā)合格證明編號(hào)：是否進(jìn)口疫苗

5、：1是 2否進(jìn)口疫苗通關(guān)單編號(hào):日期出入庫類型疫苗數(shù)量（人份）（來源/去 向）單位價(jià)格（元/人份）經(jīng)手人對(duì)方單位經(jīng)手人累計(jì)庫存 量（人份）說明：（1）出入庫類型是指1進(jìn)苗12下級(jí)退回/3發(fā)苗/4報(bào)廢/5退回上級(jí)等疫苗出入庫操作，需填寫明確，其中1 2為入庫，3 5為出庫；（2）當(dāng)出入庫類型為入庫時(shí)，單位是指疫苗來源單位，價(jià)格是指進(jìn)貨價(jià)格；當(dāng)出入庫類型為 出庫時(shí)，單位是指疫苗去向單位，價(jià)格是指出貨價(jià)格；（3）經(jīng)手人是指本單位進(jìn)行疫苗出入庫操作的經(jīng)手人；對(duì)方單位經(jīng)手人是指疫苗來源或去向單位的經(jīng)手人；（4）每種疫苗的同一批號(hào)填寫一張表。 #注射器出入庫登記表（各級(jí)通用）注射器類型：1自毀型 2 一次

6、性 生產(chǎn)企業(yè)： 規(guī)格： ml/支批號(hào)： 有效日期： 年月日注射器屬性：1第一類2第二類 批準(zhǔn)文號(hào)：日期出入庫類型來源/去向單位出入庫數(shù)（支）庫存數(shù)（支）對(duì)方單位經(jīng)手人本單位經(jīng)手人備注填寫說明：注射器按類型、生產(chǎn)企業(yè)、規(guī)格和批號(hào)管理；“出入庫類型”：領(lǐng)取/購進(jìn)、下級(jí)退回、下發(fā)/售出、報(bào)廢、退回上級(jí)；“來源/去向單位”：入庫為來源單位，出庫為去向單位；表格的具體形式可根據(jù)需要調(diào)整，但應(yīng)包括以上內(nèi)容。 免疫規(guī)劃疫苗注射器破損報(bào)廢登記表日 期疫苗名稱類型/數(shù)量批號(hào)有效期報(bào)廢（破 損）原因處理方式經(jīng)手人簽字單位負(fù)責(zé)人簽字備注冷鏈設(shè)備檔案表（各級(jí)通用）設(shè)備名稱：冷藏車 疫苗運(yùn)輸車 普通冷庫低溫冷庫普通冰箱

7、 冰襯冰箱低溫冰箱冷藏箱備用冷庫制冷機(jī)組 發(fā)電機(jī)設(shè)備編碼：設(shè)備來源：中央財(cái)政 省財(cái)政 市財(cái)政 縣財(cái)政 國際項(xiàng)目 自購其它來源生產(chǎn)企業(yè)：設(shè)備型號(hào):出廠編號(hào)：冷凍容積：升冷藏容積：升出廠日期：年月日到貨日期：年月日啟用日期：年月日收貨人簽名：保管人簽名當(dāng)前使用單位：當(dāng)前狀態(tài)：正常待修報(bào)廢備用遷出維修記錄：損壞日期故障原因是否修復(fù)修復(fù)日期報(bào)廢記錄:報(bào)廢日期報(bào)廢原因報(bào)廢批準(zhǔn)單位（蓋章）填寫說明：每個(gè)冷鏈設(shè)備填寫一張冷鏈設(shè)備檔案表，設(shè)備的當(dāng)前運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)應(yīng)根據(jù)變化情況隨時(shí)修改；容積單位全部換算為升。冷鏈設(shè)備溫度記錄表（各級(jí)通用）年_月冷鏈設(shè)備名稱： 設(shè)備使用單位:記錄日期記錄 時(shí)間溫度（C ）運(yùn)轉(zhuǎn)情況記錄人

8、記錄日期記錄時(shí)間溫度（C）運(yùn)轉(zhuǎn)情況記錄人冷藏室冷凍室冷藏室冷凍室1上午17上午下午下午2上午18上午下午下午3上午19上午下午下午4上午20上午下午下午5上午21上午下午下午6上午22上午下午下午7上午23上午下午下午8上午24上午下午下午9上午25上午下午下午10上午26上午下午下午11上午27上午下午下午12上午28上午下午下午13上午29上午下午下午14上午30上午下午下午15上午31上午下午下午16卜午下午 表1流動(dòng)兒童搜索登記薄（表 1-表2 ）填報(bào)單位： 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（居委會(huì)）編號(hào)兒童姓名性別出生日期戶籍地家長姓名聯(lián)系電話現(xiàn)住址流入 日期遷出 日期接種證 （有/無）接種卡

9、（有/無）備注填報(bào)人： 填報(bào)日期：年月_日表2四川省流動(dòng)兒童流出/流入情況月報(bào)表填表單位（蓋章）： 填表人： 報(bào)表日期:單位名稱流動(dòng)兒童流出數(shù)流動(dòng)兒童流入數(shù)備注外省本省本市外省本省本市錄入客戶端軟件數(shù)合計(jì)應(yīng)種兒童明細(xì)表兒童編碼兒童姓名性別出生日期父親姓名母親姓名兒童屬性居住地聯(lián)系電話應(yīng)種疫苗名稱和應(yīng)種劑次應(yīng)種時(shí)間是否完成接種注：應(yīng)種疫苗名稱和劑次格式可填寫為：脊灰疫苗，百白破衛(wèi)生院預(yù)檢和預(yù)防接種登記表日期姓名性別出生日期體溫以前接種 有無反應(yīng)有無接種禁己 禁忌、有無過敏 史有無家族病史今日健康狀況疫苗接種情況家長簽字備注有無有無有無有無良好其它疫苗名稱劑次 新生兒首劑乙肝疫苗和卡介苗接種記錄單

10、編號(hào)： 年號(hào)一、新生兒基本情況之子，性別： ，出生日期；年月日時(shí)，出生體重： 千克,母親姓名： ，家庭住址： 省 市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會(huì)） 聯(lián)系電話：二、疫苗接種情況乙肝疫苗（首針）接種日期： 年月日時(shí)，接種部位，疫苗種類：酵母口CHO ，接種劑量ug,接種途徑 ，疫苗生產(chǎn)企業(yè) TOC o 1-5 h z 批號(hào) ， 有效日期： ，未及時(shí)接種原因 。監(jiān)護(hù)人簽名： 接種醫(yī)生簽名：卡介苗接種日期： 年月日時(shí)，接種部位 ，接種劑量ml, 接種途徑 ，疫苗生產(chǎn)企業(yè) 批號(hào)， 有效日期：，未及時(shí)接種原因。監(jiān)護(hù)人簽名： 接種醫(yī)生簽名：填卡日期 年月日接生單位：（蓋章）注：本卡一式三聯(lián)，第一聯(lián)由接生單位

11、留存，第二聯(lián)由接生單位每月收集上報(bào)當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防 控制中心，第三聯(lián)交與新生兒監(jiān)護(hù)人到其居住地所在地接種單位辦理預(yù)防接種證。6-1常規(guī)接種率報(bào)表報(bào)告年： 單位名： 單位編碼： L月：疫田本地流動(dòng)應(yīng)種劑次數(shù)實(shí)種劑次數(shù)應(yīng)種劑次數(shù)實(shí)種劑次數(shù)乙肝疫苗11 （及時(shí)）一一23卡介苗脊灰疫苗1234百白破疫苗1234白破疫苗麻風(fēng)疫田12一一麻腮風(fēng)疫田1一一2麻腮疫田1一一2一一麻疹疫苗1一一2一一A群流腦疫苗12A+C群流腦疫苗12乙腦減毒活疫苗12乙腦火活疫苗1234甲肝減毒活疫苗甲肝滅活疫苗1一一26-1接種率報(bào)表累計(jì)匯總表-2 6-1接種率報(bào)表累計(jì)匯總表-2 6-1接種率報(bào)表累計(jì)匯總表-1所 屬 地 區(qū)地

12、區(qū)乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗11（及時(shí)）2312341234應(yīng)種數(shù)實(shí)種數(shù)接種率應(yīng)種數(shù)實(shí)種數(shù)接種率應(yīng)種數(shù)實(shí)種數(shù)接種率應(yīng)種數(shù)實(shí)種數(shù)接種率應(yīng)種數(shù)實(shí)種數(shù)接種率應(yīng)種數(shù)實(shí)種數(shù)接種率應(yīng)種數(shù)實(shí)種數(shù)接種率應(yīng)種數(shù)實(shí)種數(shù)接種率應(yīng)種數(shù)實(shí)種數(shù)接種率應(yīng)種數(shù)實(shí)種數(shù)接種率應(yīng)種數(shù)實(shí)種數(shù)接種率應(yīng)種數(shù)實(shí)種數(shù)接種率應(yīng)種數(shù)實(shí)種數(shù)接種率應(yīng)種數(shù)實(shí)種數(shù)接種率總計(jì)合計(jì)所 屬 地 區(qū)地區(qū)含麻類疫苗A群流腦疫苗A+C群流腦疫苗乙腦疫苗（減毒）乙腦疫苗（滅活）甲肝疫苗12121212123412應(yīng)種數(shù)實(shí)種數(shù)接種率應(yīng)種數(shù)實(shí)種數(shù)接種率應(yīng)種數(shù)實(shí)種數(shù)接種率應(yīng)種數(shù)實(shí)種數(shù)接種率應(yīng)種數(shù)實(shí)種數(shù)接種率應(yīng)種數(shù)實(shí)種數(shù)接種率應(yīng)種數(shù)實(shí)種數(shù)接種率應(yīng)種數(shù)實(shí)種數(shù)接種

13、率應(yīng)種數(shù)實(shí)種數(shù)接種率應(yīng)種數(shù)實(shí)種數(shù)接種率應(yīng)種數(shù)實(shí)種數(shù)接種率應(yīng)種數(shù)實(shí)種數(shù)接種率應(yīng)種數(shù)實(shí)種數(shù)接種率應(yīng)種數(shù)實(shí)種數(shù)接種率總 計(jì)合計(jì) 6-2年 月月常規(guī)接種率報(bào)表/6-2年 月月接種率報(bào)表累計(jì)匯總表疫苗接種劑次數(shù)疫苗接種劑次數(shù)乙肝疫苗7價(jià)肺炎疫苗白破疫苗出血熱疫苗麻風(fēng)疫苗鉤體疫苗麻腮疫苗炭疽疫苗麻腮風(fēng)疫苗狂犬病疫苗風(fēng)疹疫苗狂犬病球蛋白疫苗腮腺炎疫苗狂犬病血清疫苗乙腦疫苗（減毒）傷寒疫苗乙腦疫苗（滅活）痢疾疫苗A+C群流腦疫苗布病疫苗流腦A+C疫苗（結(jié)合）鼠疫疫苗流腦 A+C+Y+W135疫苗霍亂疫苗甲肝疫苗（減毒）森林腦炎疫苗甲肝疫苗（滅活）氣管炎疫苗甲乙肝疫苗脊灰疫苗（火活）Hib疫苗百白破疫苗水痘疫苗

14、戊肝疫苗輪狀病毒疫苗百白破IPV和Hib五聯(lián)疫苗流感疫苗百白破Hib四聯(lián)疫苗23價(jià)肺炎疫苗流腦Hib聯(lián)合疫苗報(bào)告單位：填報(bào)人：填報(bào)單位：報(bào)告時(shí)間：年 月疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)登記表姓名疫苗名稱接種日期接種劑量接種部位接種劑次疫苗批號(hào)生產(chǎn)企業(yè)反應(yīng)發(fā)生日期就診日期報(bào)告日期臨床表現(xiàn)診斷處理隨訪/轉(zhuǎn)歸情況是否網(wǎng)絡(luò)報(bào)告AEFI個(gè)案報(bào)告卡1.編碼2.姓名*3.性別*1男 2女4.是否孕婦或哺乳期婦女1孕婦 2哺乳期婦女3均否5.出生日期*年月日 / 6.職業(yè) 7.現(xiàn)住址8.聯(lián)系電話9.監(jiān)護(hù)人10.可疑疫苗接種情況（按最可疑的疫苗順序填寫）疫苗名稱*生產(chǎn)企業(yè)*疫苗 批號(hào)*疫苗屬性*規(guī)格（劑/支或粒）即M *接

15、種時(shí) 間接種組織形式*接種劑次*接種 劑量（ml或粒廣接種 途徑*接種部位*12311.反應(yīng)發(fā)生日期*年月日 口 皿口 反應(yīng)發(fā)生時(shí)間接種至出現(xiàn)癥狀的間隔天.小時(shí) 工口12.發(fā)現(xiàn)/就診日期*年月日 口 皿口 13.就診單位14.主要臨床經(jīng)過*發(fā)熱（腋溫C） *1 37.1-37.52 37.6-38.53 38.6實(shí)際溫度C工 # 局部硬結(jié)（直徑實(shí)際直徑cm1 5.0 口 其它癥狀哭鬧嗜睡食欲不振乏力頭痛頭暈皮疹肌痛關(guān)節(jié)痛出汗瘙癢麻木胸悶心悸面色蒼白咳嗽流涕咽紅惡心嘔吐腹痛腹瀉15.初步臨床診斷其它 局部紅腫（直徑cm） *1 5.0其它初步臨床診斷_16.是否住院*1是2否17.病人轉(zhuǎn)歸*1痊

16、愈2好轉(zhuǎn)6加重3后遺癥4死亡5不詳18.初步分類*1 一般反應(yīng)2待定19.反應(yīng)獲得方式1被動(dòng)監(jiān)測(cè)報(bào)告2主動(dòng)監(jiān)測(cè)報(bào)告20.報(bào)告日期*年月日 / 21.報(bào)告單位*22.報(bào)告人23.聯(lián)系電話 # 群體性AEFI登記表群體性AEFI編碼：縣國標(biāo)碼首例發(fā)生年份編號(hào)口發(fā)生地區(qū)：疫苗名稱* : 生產(chǎn)企業(yè)*: 規(guī)格（劑/支或粒）： 有無批簽發(fā)合格證： 接種單位：接種人數(shù)*: 反應(yīng)發(fā)生人數(shù)* : 報(bào)告單位*: 報(bào)告人： 聯(lián)系電話:錄入時(shí)間：年 月 日 最后修改時(shí)間：年 月 日 錄入單位：錄入人:編 號(hào)姓名*二rnu 性另*出 生 日 期*- 疫苗批號(hào)*接種日期*接種組織形式*- 疫苗屬性*接種劑次*接種劑量*接

17、種途徑*一接種部位*反應(yīng)發(fā)生日期*發(fā) 現(xiàn)/就 診 日 期*是 否 住 院*病人轉(zhuǎn)歸*反應(yīng)獲得方式報(bào)告日期*調(diào) 查 日 期*發(fā) 執(zhí)八、腋 溫 C*直 徑cm*直 徑cm*其它癥狀一作出結(jié)論的組織*組織級(jí)別*反應(yīng)分類*最終臨床診斷*是否 嚴(yán)重AEFI錄 入 日 期最后修改日期錄入單位錄 入 人UUU口UU口口UU口UU口U0rLUUUUUU口口口口口口口匚nnn口nn口口nn口nn口口0nnnnnn0說明：*為關(guān)鍵項(xiàng)目。 #預(yù)防接種過敏性休克搶救流程圖立即停止接觸或使用可疑過敏的物質(zhì)，病人平臥3立即皮下或肌肉注射0.1%腎上腺素0.51ml（小兒0.02mg-0.025mg/kg）;必要時(shí)10-1

18、5分鐘后重復(fù)注射，觀察心率地塞米松5毫克加生理鹽水 2040 毫升靜脈注射，繼以地塞米松1020 毫克 或氫化可的松 100-200 毫克加5%葡萄糖2040 毫升靜脈注射a低血壓：液體復(fù)蘇血管活性藥物：如多巴胺 2.520/kg/mi n靜脈滴注a抗組胺藥物：異丙嗪 50mg,兒童0.51mg/kg0吸氧,36L/分，保持呼吸道通暢，準(zhǔn)備隨時(shí)行氣管插管或氣管切開盡快建立兩條以上靜脈補(bǔ)液通道，并快速補(bǔ)液，注意電解質(zhì)酸堿平衡JJ密切觀察病人24小時(shí)，防治休克再次發(fā)生。轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房或兒科住院部 人口資料附表20.1 年度 人口構(gòu)成情況統(tǒng)計(jì)表（免疫規(guī)劃）填表單位（蓋章）：填表人：報(bào)表日期:村名總?cè)丝跀?shù)

19、0-14歲兒童數(shù)0-6歲兒童建卡證情況0歲1歲2歲3歲4歲5歲6歲7歲8歲9歲10歲11歲12歲13歲14歲合計(jì)0-6歲 兒里數(shù)建卡建證人數(shù)占總?cè)?口數(shù)%人數(shù)%人數(shù)%合計(jì)附表20.2年度社區(qū)/鄉(xiāng)基本情況表填表單位（蓋章）： 填表人： 報(bào)表日期:村名組數(shù)戶數(shù)人口出生人數(shù)死亡人數(shù)附表20.3年度社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)兒童建卡、建證情況填表單位（蓋章）： 填表人： 報(bào)表日期:月份縣（市、區(qū)）流 動(dòng)戶籍出生數(shù)戶籍建卡數(shù)戶籍建證數(shù)其他累計(jì)出生人數(shù)建卡人數(shù)建證人數(shù)其他累計(jì)當(dāng)月累計(jì)當(dāng)月累計(jì)當(dāng)月累計(jì)建卡建證當(dāng)月累計(jì)當(dāng)月累計(jì)當(dāng)月累計(jì)建卡建證123456789101112填表說明：1、出生、死亡均統(tǒng)計(jì)入實(shí)際發(fā)生月份，建卡、建證計(jì)入相應(yīng)出生月份。女口1名兒童1月出生，2月建卡、建證，貝U該名兒童的出生、建卡、建證均計(jì)入1月份。2、 “本縣中的其他”指本縣其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)單位的兒童；“流動(dòng)中的其他”指本縣以外的 1歲組以上流動(dòng)兒童；0歲組兒童計(jì)數(shù)按說明 1統(tǒng)計(jì)，1歲組以 上兒童按實(shí)際建卡、建證月份計(jì)入。3、各接種單位每月 5日前填寫上月數(shù)據(jù)，并對(duì)以前的填寫記錄進(jìn)行核對(duì)更正。3、每年底要對(duì)上年數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)，確保全年