肝硬化出血的護(hù)理課件

1、上消化道出血 一般情況姓名：郝xx 性別：男 年齡：60歲 婚姻：已婚 民族：漢族 職業(yè)：退休人員入院日期：2015-01-20 16:30 主訴：嘔血半天四史現(xiàn)病史：患者01-20中午一點(diǎn)左右無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)嘔血，為暗紅色血液，含血凝塊，總量約為800-1000ml,伴暈厥一次，2-3分鐘后蘇醒，有頭暈、心悸、胸悶，無(wú)胸痛、氣促，無(wú)腹瀉，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咯血，遂來(lái)院就診，急診擬“上消化道出血”收住我科。 既往史：既往有“酒精性肝硬化失代償期，腹水”，“糖尿病”病史。否認(rèn)青霉素等藥物過(guò)敏史及食物過(guò)敏史。否認(rèn)肺結(jié)核、血吸蟲、傷寒等傳染病接觸史。預(yù)防接種史不詳。五方面飲食：平時(shí)以糖尿病飲食為

2、主，如米飯、面條等，食欲好睡眠：睡眠良好，未服用輔助藥物排泄：大便兩天一次，成形，小便正常嗜好：無(wú)特殊嗜好自理及保?。浩綍r(shí)生活自理，患病后需要家人照顧，缺乏疾病相關(guān)知識(shí)。心理社會(huì)精神社會(huì)：精神良好心理社會(huì)：輕度焦慮感對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)不了解性格與交往：性格好，親戚朋友多家庭能力：家庭和睦經(jīng)濟(jì)能力：醫(yī)保，經(jīng)濟(jì)條件一般輔助檢查血常規(guī)示：血紅蛋白：77g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：2.731012/L，白細(xì)胞數(shù)目：11.2109/L凝血常規(guī)：活化部分凝血活酶：41.7秒，D-二聚體：5mg/L，血漿纖維蛋白原：1.51g/L，血漿凝血酶原時(shí)間：15秒肝臟B超示：慢性肝損害，門靜脈增寬，脾腫大，腹腔積

3、液住院及護(hù)理經(jīng)過(guò)2015-01-20 患者因嘔血半天，急診擬“上消化道出血”收住入院，神志清，精神萎，貧血貌，肝性面容，T：36.8，P：99次/分，Bp：104/65mmHg，血糖：18.6mmol/L，查體示：腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音7次/分，完善相關(guān)檢查，禁食水，心電監(jiān)護(hù)，告病重，遵醫(yī)囑予止血、抑酸、保肝、營(yíng)養(yǎng)支持治療，生長(zhǎng)抑素Q8h靜脈泵入，生物合成人胰島素靜脈泵入，靜脈輸入“B”型少漿血400ml，白蛋白10g，監(jiān)測(cè)生命體征，意識(shí)，血糖變化，尿量等，有無(wú)嘔血，黑便情況，Braden評(píng)分：16分。2015-01-23 患者神志轉(zhuǎn)清，白細(xì)胞計(jì)數(shù)：31.2109/L，白蛋白：29.2g/

4、L，肝功能異常，血漿氨：162.9umol/L，肌酐：137.5umol/L，尿素氮：15.71mmol/L,積極予抗炎治療，乳果糖灌腸后解黑水樣便月150g，停病危改病重，Braden評(píng)分：12分，指導(dǎo)患者試飲水?；颊吣壳盀槿朐旱诎颂?，神志清，精神萎，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，T：36.7，P：88次/分，Bp：88/56mmHg，流質(zhì)飲食，以米湯為主，每日3-4次，每次50ml左右，大便已轉(zhuǎn)黃，醫(yī)囑繼續(xù)予抗炎、抑酸、止血、營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液治療，患者可適當(dāng)床上活動(dòng)，保留導(dǎo)尿已拔出，小便能自解。01-20 P1有體液不足的危險(xiǎn)：與消化道出血有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者出入量平衡 I1 1.觀察患者有無(wú)體液不足的

5、表現(xiàn)，如口唇干裂，血管塌陷，四肢濕冷，末梢循環(huán)差等。 2.準(zhǔn)確記錄患者尿量，如尿量30ml/h，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。 3.遵醫(yī)囑予補(bǔ)液及電解質(zhì)。 4.定期檢測(cè)電解質(zhì)指標(biāo)。01-25 O1 患者未出現(xiàn)體液不足的表現(xiàn)01-21 P2意識(shí)障礙：與肝性腦病有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者肝性腦病癥狀好轉(zhuǎn)及意識(shí)障礙減輕 I2 1.嚴(yán)密觀察患者病情變化，有無(wú)嘔血黑便，監(jiān)測(cè)血壓，脈搏、呼吸、神志，監(jiān)測(cè)血紅蛋白、血細(xì)胞數(shù)目、血氨等指標(biāo)，評(píng)估病人瞳孔、意識(shí)狀態(tài)。 2.遵醫(yī)囑給予降血氨、醒腦藥物治療，乳果糖灌腸導(dǎo)瀉，清除腸道內(nèi)殘余血及糞便，減少氨的吸收。 3.定期復(fù)查血氨及血象的變化。01-24 O2 患者神志清，肝性腦病癥狀好轉(zhuǎn)

6、01-21 P3營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量：與禁食、肝功能減退、消化吸收功能障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：為患者提供日常生理需要的營(yíng)養(yǎng)素，各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)較前回升 I3 1.患者禁食期間遵醫(yī)囑予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，輸血輸白蛋白靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況。 2.患者可以進(jìn)食后，給予高維生素、高熱量、低蛋白、易消化飲食。 3.為患者提供一個(gè)良好的就餐環(huán)境。 4.定期查血常規(guī)、白蛋白、體重等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。01-23 O3 患者查血紅蛋白68g/L01-21 P4酸堿平衡失調(diào)：與腎臟代謝功能異常有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者酸堿度恢復(fù)正常 I4 1.觀察患者生命體征，尤其是呼吸的節(jié)律、頻率、深淺，有無(wú)爛蘋果味。 2.改善通氣，予面罩吸

7、氧。 3.定期監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)等指標(biāo)。 4.如患者出現(xiàn)呼吸深快，或呼吸困難等，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并處理。01-23 O4 患者酸中毒情況好轉(zhuǎn)01-21 P5有引流無(wú)效的危險(xiǎn)：與患者意識(shí)障礙，保留導(dǎo)尿有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者導(dǎo)尿管在位通暢 I5 1.妥善固定管道，并做好標(biāo)識(shí)。 2.定時(shí)擠壓，防止扭曲，折疊受壓。 3.觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)。 4.定期跟換引流袋，加強(qiáng)巡視，如發(fā)現(xiàn)脫落給予及時(shí)處理。01-27 O5 患者導(dǎo)尿管已拔除，小便自解01-23 P7自理能力缺乏：與患者意識(shí)障礙、臥床休息有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間基本生活需求得到滿足 I7 1.評(píng)估患者自理能力。 2.患者昏迷期間，協(xié)助其按時(shí)翻身，做好患者基礎(chǔ)護(hù)理包括口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、管道，皮膚，安全護(hù)理等。 3.患者清醒后，指導(dǎo)患者床上活動(dòng)。 4.提供舒適病房環(huán)境，保持床單元整潔。 5.指導(dǎo)患者正確使用床邊呼叫鈴的方法，放在病人觸手可及的地方。01-27 O7 患者住院期間基本生活需求得到滿足 01-25 P8潛在并發(fā)癥：再出血的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生再出血，或發(fā)現(xiàn)后及時(shí)處理 I8 1.觀察患者生命體征，尤其是