兒童骺軟骨骨折的影像診斷

1、兒童贛軟骨骨折的影像學(xué)診斷（綜述） 北京積水潭醫(yī)院屈輝骨髓及軟骨板損傷是兒 童期常見的骨骼創(chuàng)傷，有時診斷比較困難， 臨床容易誤診和漏診，主要原因是骨贛部的 軟骨在X線片上不顯影。骨贛軟骨板是兒童 期骨髓與干斷端之間的軟骨組織，有骨骼生 長的功能，隨骨骼的發(fā)育成熟而與原始骨化 中心融合，因其結(jié)構(gòu)的力學(xué)強(qiáng)度較弱，易于 受損傷。骨骼長度的增長是甑軟骨板增殖發(fā) 育的結(jié)果，因而骨髓軟骨板的損傷有可能影 響到骨骼的生長發(fā)育，所以早期診斷斷板損 傷是影像學(xué)的主要任務(wù)，繼而通過影像學(xué)檢 查判斷預(yù)后具有重要臨床意義。一、骨髓軟骨板的解剖及病生理：1-31、兒童關(guān)節(jié)軟骨的組織結(jié)構(gòu)兒童關(guān)節(jié)由骨端軟骨和贛軟骨組成，周

2、圍有關(guān)節(jié)囊和韌帶。關(guān)節(jié)周圍韌 帶比髓板軟骨堅(jiān)強(qiáng)。兒童贛板軟骨包括生發(fā) 細(xì)胞層，增生層，成熟層，肥大細(xì)胞層等， 各層細(xì)胞不斷分化、增生、退化、成骨，此 過程不斷進(jìn)行，形成骨的生長發(fā)育 （圖1）,直 至骨甑與干甑閉和。文獻(xiàn)認(rèn)為,外力導(dǎo)致骨 髓損傷造成骨折或撕脫占80%,分離或壓縮占20%;動物實(shí)驗(yàn)及尸檢認(rèn)為贛軟骨板骨折 復(fù)雜多樣，各層軟骨層均可受到不同程度的 損傷。有時骨折線穿過其他軟骨細(xì)胞層可進(jìn) 入干髓端。X線檢查可見干髓端骨折線，而 贛板內(nèi)骨折線則不可見。生發(fā)細(xì)胞層是骨骼 生長發(fā)育的原始細(xì)胞層，此層細(xì)胞損傷是不 可逆轉(zhuǎn)的，因此，不管任何類型的骨折，只 要損傷了生發(fā)細(xì)胞層即可能嚴(yán)重影響骨骼的 生

3、長發(fā)育并可能導(dǎo)致骨骼畸形。全身大多數(shù)部位干斷端中心的血液供應(yīng)來自本身的營 養(yǎng)動脈，其周圍的血供來自外周骨膜的分枝； 骨髓的血液供應(yīng)來自關(guān)節(jié)周圍不同部位骨膜 的營養(yǎng)分枝。例如股骨和梳骨近端骨髓位于 關(guān)節(jié)囊內(nèi)，部分血液供應(yīng)源于干髓并環(huán)繞骨 髓。因此，骨甑損傷累及相應(yīng)血管同樣會影 響生長發(fā)育。2、兒童關(guān)節(jié)的影像特點(diǎn)：兒童關(guān)節(jié)由骨端軟骨和贛軟骨組成，周圍有 關(guān)節(jié)囊和韌帶，骨端軟骨和贛軟骨在X線不顯影。骨甑生長期間出現(xiàn)骨髓核，X線可顯影。骨甑與干甑端之間為甑板軟骨。關(guān)節(jié)軟 骨和髓板軟骨X線不顯影，為陰性。CT亦難 顯示。關(guān)節(jié)造影由于有造影劑的對比，常常能顯示出關(guān)節(jié)軟骨，但效果不佳。MRI對軟骨顯示較好，

4、T1W1為中等偏低信號，梯度回 波T2W1為高信號，但 MRI難以廣泛應(yīng)用。 所以軟骨損傷的檢查方法仍是難題。關(guān)節(jié)軟 骨的損傷常以t后板軟骨的損傷的情況決定其 損傷類型。3、兒童關(guān)節(jié)創(chuàng)傷與成人的區(qū)別及特殊性：兒童有些骨折類型與成人相同，但兒童有自己的特點(diǎn)。主要是兒童骨骼本身 的特點(diǎn)所決定。兒童關(guān)節(jié)周圍韌帶比筋軟骨 堅(jiān)強(qiáng)，因此兒童容易發(fā)生贛板軟骨骨折，韌 帶不易損傷；成人則相反，骨骼較堅(jiān)硬，不 易損傷，易發(fā)生韌帶損傷。兒童有髓軟骨和髓板軟骨，髓板軟骨是兒童生長的部位。 甑軟骨板為骨的最薄弱區(qū)，是骨折好發(fā)部位。 而且，髓軟骨和甑板軟骨骨折后可引起骨生 長和發(fā)育畸形。髓板軟骨和髓軟骨的骨折X線檢查有

5、重要意義。二、兒童贛軟骨損傷的 流行病學(xué)及分布情況：4文獻(xiàn)報道，16歲以 下的兒童中骨贛損傷占長骨骨折的 6%30%, 骨髓損傷好發(fā)年齡在男孩為 9-12歲，女孩為 8.8-11歲。兒童骨甑損傷好發(fā)的部位為稅骨 遠(yuǎn)端（28%）,指骨（25.8%）,脛骨遠(yuǎn)端（9.4%）,趾骨（7.1%）,肱骨遠(yuǎn)端（6.8%）, 尺骨遠(yuǎn)端（4.5%）,梯骨近端（4.5%）,掌骨（4.2%）,腓骨遠(yuǎn)端（3.4%）,肱骨近端（2%）, 跖骨（1.4%）,脛骨近端（1.1%）,鎖骨（0.9%）,股骨遠(yuǎn)端（0.3%）。按關(guān)節(jié)則以肘關(guān)節(jié)和腕關(guān) 節(jié)最為常見。三、兒童骨髓軟骨板損傷的分 型及影像學(xué)診斷：6-16根據(jù)解剖及影像學(xué)

6、顯 示骨折線累及的部位不同，Salter及Harris最 早進(jìn)行研究并分類為 5型，在實(shí)踐中受到廣 泛應(yīng)用，后由 Ogden又有發(fā)展。不同類型的 骨折有各自的特點(diǎn)，與骨折的外力和部位有 關(guān)。（一）、影像學(xué)檢查方法及各自特點(diǎn)：X線平片目前仍是兒童骨骼創(chuàng)傷的主要影像檢 查手段，主要表現(xiàn)為甑板增寬、骨髓移位及 干贛端和骨髓相對緣模糊，有時可見先期鈣 化帶分離的碎骨片靠近骨髓。其他檢查方法 諸如CT掃描、超聲檢查、放射性核素、MRI及關(guān)節(jié)造影、血管造影等在對損傷的定位及程度的顯示方面臨床價值不一。1、X線平片：是兒童骨骼創(chuàng)傷首選的影像檢查方法，大部 分創(chuàng)傷可通過X線診斷。X線平片對未鈣化 的軟骨不顯影

7、，骨髓和先期鈣化帶可顯示。未鈣化的軟骨損傷可通過 X線顯影的部位所 出現(xiàn)的征象間接診斷。2、關(guān)節(jié)造影：為有創(chuàng) 性檢查，基本不使用。MRI在很大程度上可替代其檢查。3、超聲檢查：超聲已用于對未 鈣化的的骨髓的顯示，特別是在肘關(guān)節(jié)，可 顯示骨折、脫位、髓板分離及骨折碎片中的 軟組織等情況。但鈣化骨影響超聲的影像，且超聲顯示范圍有限，廣泛應(yīng)用受限。4、CT平掃：薄層CT結(jié)合2維及3維重建有助于復(fù) 雜損傷的診斷及顯示，同時對于創(chuàng)傷后甑板 早閉、骨橋形成及其范圍的顯示有重要價值。特殊創(chuàng)傷選用，有幫助。 5、CAT臨床應(yīng)用 價值同關(guān)節(jié)造影。 6、MRI:由于MRI有較高 的軟組織分辨率，能清楚顯示骨髓和甑

8、軟骨及周圍的軟組織結(jié)構(gòu)，在 T1WI中呈均 勻中等偏低信號，T2WI中呈均勻高信號，脂 肪抑制序列去除了脂肪信號的影響，圖象比 T2WI更為清楚。一般成像層面應(yīng)與甑板垂直， 其多方位成像能多角度的顯示復(fù)雜的解剖結(jié) 構(gòu)，能顯示甑板早閉骨橋形成及軟骨的缺血 壞死。T2WI中與周圍骨髓和干贛端相比斷板呈均勻高信號，軟骨骨折顯示為不規(guī)則線狀 低信號改變，并可能與干髓端的骨折線相連。 閉和的贛板呈帶狀低信號并一直持續(xù)至成人。 甑早閉及骨橋形成在 MRI中呈線狀或不規(guī)則 低信號帶穿過呈高信號的筋軟骨，有時甑早 閉的骨橋由于其內(nèi)部出現(xiàn)骨髓而在 T1WI中呈 高信號改變。另外，對于單純軟骨創(chuàng)傷，選 用MRI檢

9、查，可診斷一些X線正常的軟骨創(chuàng) 傷。（二）、贛板骨折分型如下（Salter- Harris分型為主， 圖2）: 1、I型：骨折線僅 穿過甑板軟骨，甑分離無骨折。由剪力或拉 力造成。骨折線可穿過干贛端，但累及很少， 有時與2型混淆。因干贛端骨片很小 X線常 常骨質(zhì)重疊而不顯示。如：肘關(guān)節(jié)內(nèi)外鐮髓 分離，肱骨頭，股骨頭能分離，由于長跑可 造成坐骨結(jié)節(jié)髓撕脫骨折。此型骨折占甑板 骨折的5%,常見于5歲以下幼兒或新生兒產(chǎn) 傷引起。此型骨折易漏診，X線不顯示，尤其是雕關(guān)節(jié)能滑脫，常常需拍水平側(cè)位片診 斷。另外對于嬰兒和無移位的骨折，雙側(cè)對 比檢查是良好的方法。骨贛出現(xiàn)以前發(fā)生骨 折更難診斷，常常數(shù)日以后

10、，損傷處出現(xiàn)骨膜新生骨時才發(fā)現(xiàn)有損傷，提示有骨折，但 此時需與骨髓炎鑒別。贛板骨折出現(xiàn)分離和 髓與骨干成角時，X線診斷不難。表現(xiàn)為髓 板間隙擴(kuò)大或甑板成角變形。此型骨折預(yù)后 良好。此型骨折是牽引延長術(shù)的理論基礎(chǔ)。2、II型：骨折線穿過斷板再向干斷端延伸， 即甑分離加干甑端骨折。此型最常見。由剪 力和拉力造成。如：腕關(guān)節(jié)的梯骨遠(yuǎn)端贛分 離。干甑端骨折片大小不等，稱角征。預(yù)后 良好。下肢踝關(guān)節(jié)脛骨遠(yuǎn)端也是好發(fā)部位，因骨折線穿過生 發(fā)細(xì)胞，可能產(chǎn)生甑早閉，但很少見。X線表現(xiàn)為骨折線通過部分髓板軟骨進(jìn)入干髓端。由于軟骨X線不顯影，故X線檢查見干斷端 三角形骨片，骨片大小不等，骨片常與骨髓 一起移位，移

11、位程度不等，骨干皮質(zhì)成角。 此時不能診斷單純的骨干干贛端骨折，實(shí)際 上是贛和干贛端骨片在一起與骨干分離。有 的三角形骨片較小，成片狀，如肘關(guān)節(jié)的全 贛分離。移位不明顯者易漏診，3周左右復(fù)查 可發(fā)現(xiàn)骨膜反應(yīng)。診斷困難時可與對側(cè)對比。3、III型：骨折線由關(guān)節(jié)面穿過骨髓達(dá)髓板軟骨肥大細(xì)胞層，然后沿髓板軟骨到周圍。不 累及干甑，但累及部分髓板，即骨甑部分骨 折、分離，分離的骨贛軟骨常有移位。骨折 可累及關(guān)節(jié)面，但較少見，多由剪力造成。因其累及的軟骨 X線不顯影，故診斷困難， 尤其無移位者更難診斷。多方向投照有助于 診斷。骨髓內(nèi)骨化中心出現(xiàn)者，骨折線顯而 易見，部分骨髓可見移位。MRI有助于單純軟骨骨

12、折的診斷。髓移位者，但整復(fù)良好者， 愈后好，否則關(guān)節(jié)面不整，關(guān)節(jié)病必然發(fā)生， 但生長停止和畸形罕見。Ogden又分為2個 亞型：a.骨折線累及贛板和骨贛一部分。b.骨折線穿經(jīng)贛板及骨贛全長，將骨髓分為兩 塊，常發(fā)生于脛骨上端。4、IV型：骨折線自干靚端穿過髓板軟骨進(jìn)入骨髓，即骨贛干 贛端骨折，累及關(guān)節(jié)面，將骨髓干髓端一分 為二。肘關(guān)節(jié)肱骨外踝骨折及脛骨遠(yuǎn)端最為 常見。X線可見干髓端和骨甑骨片，骨片分 離并向外移位。因其損傷生發(fā)細(xì)胞，常引起 生長停止和成角畸形。故整覆非常重要。5、1%V型：贛板壓縮骨折，非常罕見，僅占 常為垂直壓迫損傷。膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)常見 垂直重力造成斷板的全部或部分軟骨損傷。

13、此種損傷的發(fā)生損傷了甑板軟骨，生發(fā)細(xì)胞 層也受損傷，贛板軟骨 X線不顯影，診斷困 難。此型損傷愈后極差，常于肢體短縮后，方能發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)對比照相有助于 診斷。髓早閉后，常發(fā)生肢體短縮，骨甑錐 狀變形及成角畸形。X線檢查即可。CT冠掃 有意義，可確定甑早閉的部位及范圍。但必 須冠掃或矢狀位掃描，軸掃無意義。對于 X 線陰性而臨床高度懷疑甑板損傷者M(jìn)RI檢查不失為一種好方法。6、髓板邊緣Ranvier區(qū) 損傷。此種骨折可在斷板一端形成骨橋，而 另一段繼續(xù)生長，導(dǎo)致骨生長不均衡，形成 骨干彎曲畸形。7、骨折線僅累及骨髓軟骨。 少見。兒童踝關(guān)節(jié)的內(nèi)踝骨折較常見。骨折 線穿過髓軟骨或甑骨化中心。并未累及甑

14、板。骨化中心未出現(xiàn)者，X線診斷困難，骨贛出現(xiàn)者診斷較易。上述各類型的損傷并非都是 單獨(dú)存在，可交叉并存，因此應(yīng)結(jié)合臨床， 對每一類型損傷的診斷及預(yù)后的估計(jì)不能絕 對。四、髓板損傷的診斷要點(diǎn)：1,4,9,11-13 1、贛板損傷占兒童長骨骨折的 6%30%,發(fā)生率較高，其主要原因是兒童關(guān)節(jié)部的韌帶 和關(guān)節(jié)囊的機(jī)械強(qiáng)度比斷板大25倍。因此,在成人引起韌帶損傷及關(guān)節(jié)脫位的情況，在 兒童應(yīng)考慮骨贛損傷。2、贛板損傷的好發(fā)部位依次是：梯骨遠(yuǎn)端、肱骨內(nèi)上骨果、肱骨 外牌、肱骨上端、榜骨頭、脛骨遠(yuǎn)端、肱骨 遠(yuǎn)端全髓等。按關(guān)節(jié)分以肘關(guān)節(jié)和碗關(guān)節(jié)常見。3、影像學(xué)診斷要點(diǎn)：（1）、熟悉正常骨髓繼發(fā)骨化中心出現(xiàn)的時

15、間及愈合時間。有助于辯別是正常骨化中心或是骨折片。由 于肘關(guān)節(jié)有3個受牽拉的骨髓和3個受壓力 的骨甑，各個繼發(fā)骨化中心的出現(xiàn)及干甑端 閉和的時間又先后不一，而肘部骨髓損傷占 全身的首位，所以要特別了解肘部骨髓發(fā)育 的情況。（2）、X線片中要仔細(xì)觀察繼發(fā)骨化中心與干斷端的對位關(guān)系，以及與關(guān)節(jié)上下相應(yīng)骨端的關(guān)系。對無 干贛端骨折的骨髓損傷，主要根據(jù)骨贛的位 置來確定損傷。（3）、觀察干斷端的三角形骨片。X線片中可見三角形骨折者，則可診 斷骨甑損傷。但仍需鑒別n型或W型損傷。（4）、對無明顯 X線征象的患者，特別是高度懷疑V型損傷者，可行 MRI檢查，了解軟 骨的壓縮或其他損傷情況。五、甑板損傷的

16、并發(fā)癥及預(yù)后：17-20在上肢，Salter-Harris 13型預(yù)后較好，4型應(yīng)高度警惕，5型預(yù)后 差；相對而言，下肢由于承重，其骨甑損傷 并發(fā)癥較上肢發(fā)生率高，且預(yù)后與Salter-Harris分型無明顯關(guān)系，主要與受損部位及程 度有關(guān)，畸形主要為成角與短縮。年齡也是 影響預(yù)后的重要因素，顯然，在即將閉和的 髓板處出現(xiàn)骨橋其臨床意義不大。對于X線檢查陰性而臨床高度懷疑髓板損傷的患者應(yīng) 進(jìn)行MRI檢查以明確診斷，對于明確骨甑損 傷的患者臨床及影像隨訪十分重要，每 36 月進(jìn)行雙側(cè)對稱肢體的X線檢查，連續(xù)隨訪至少2年是十分必要的，此舉有助于早期發(fā) 現(xiàn)甑早閉并判定骨甑損傷后短縮或成角畸形 發(fā)生的

17、程度，指導(dǎo)臨床進(jìn)行必要的干預(yù)。參考文獻(xiàn) 1. Simon C. S. Kao, Wilbur L. Smith, Skeletal injuries in the Pediatric patient. Radiologic Clinics of North America., 1997;35(3):727-746 2. Makela EA, Vainionpaa S, Vihtonen K, etal: The effict of trauma to the lower femoral epiphyseal plate: an experimental study in rabbits. J

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