內科學課件-喉癌

1、喉癌(Carcinoma of the Larynx )概述 喉癌 是頭頸部較常見的惡性腫瘤，占3.3%8.1%，為全身腫瘤的第16位。近年來發(fā)病率有逐漸上升的趨勢。好發(fā)于5060歲，男：女=4：1。 治療方法：以手術與放療為主，由于任何部位的喉癌其早期手術與放療效果相同，總的生存率相似，而且放療能有效地保存病人的發(fā)音及吞咽功能，即使放療失敗后，挽救性手術仍有較高的治愈率，因此放療在喉癌的治療中占重要地位。病因 1、吸 煙 整個呼吸系統(tǒng)的腫瘤都與吸煙有關 2、空氣污染 工業(yè)性粉塵、廢氣中含大量有害成分，如二 氧化硫、鎘、砷等，可誘發(fā)腫瘤的發(fā)生。 3、病毒感染 喉乳頭狀病毒喉乳頭狀瘤喉癌。 4、

2、飲 酒 單純飲酒并不明顯增加喉癌的發(fā)病率，但大 量飲酒的同時合并吸煙者喉癌的發(fā)病率明 顯升高，且以聲門上型為主。 5、喉白瘢病 是喉聲帶粘膜上皮角化不良，粘膜上出現(xiàn)白 色斑塊的病變。主要是由于長期呼吸道感 染、吸煙、有害氣體的刺激、用聲過度等 所致。該病為 癌前病變。喉的解剖學結構及淋巴引流 喉： C4C6。頸前正中舌骨之下， 上通咽腔，下接氣管，兩側及 后方與下咽相連。三個區(qū)域 聲門上區(qū) 會厭喉面、杓會厭皺襞 、披裂、室?guī)Ъ昂硎?。?門 區(qū) 聲帶，前、后聯(lián)合及前 聯(lián)合 下0.51.0cm。聲門下區(qū) 聲門區(qū)以下至環(huán)狀軟骨 下緣 水平。 喉的解剖分區(qū)聲門上區(qū) 穿甲狀舌骨膜致頸深上、中淋 巴結。聲

3、門下區(qū) 喉前、氣管前、氣管旁致頸深 下淋巴結鎖骨上、上縱隔淋 巴結。聲 門 區(qū) 淋巴轉移較局限且晚。淋巴引流喉的解剖分區(qū)病理 大體類型 菜花型、結節(jié)型、糜爛型、潰瘍型及腫塊型。 細胞類型 90%為分化好的鱗癌 50%60%為聲門型，分化最好（高分化鱗癌），多位于聲 帶前1/31/2處，可通過前后聯(lián)合受侵而侵犯對側聲 帶，向上可侵及喉室、假聲帶，向后侵及聲帶突和杓 狀軟骨，而甲狀 軟骨很少受侵。 40%為聲門上區(qū)癌，分化較差。早期易出現(xiàn)上頸部淋巴節(jié) 轉移； 1%4%為聲門下型，細胞分化類型界于兩者之間。 因環(huán)狀軟骨粘膜層淋巴網(wǎng)豐富，易出現(xiàn)氣管旁和上縱 隔淋巴節(jié)轉移。 喉癌的擴散直接擴散：喉的四周

4、有軟骨包圍，早期腫塊常局限于喉內，但 病變可延著粘膜表面或粘膜下浸潤，向外擴展。 聲 門上部和聲門部存在天然的屏障。聲門上型很少侵 犯聲門，聲門型除已侵犯前聯(lián)合外，也很少向上侵 犯。晚期天然屏障消失。 淋巴轉移： 聲 門 型：很少有淋巴結轉移，病變超出聲帶范圍，可出現(xiàn)同 側頸深部近頸總動脈分叉處淋巴結，然后沿頸內靜 脈向上、向下淋巴結轉移。 聲門上型： 頸深部近頸總動脈分叉處淋巴結，胸鎖乳突肌深面。 聲門下型：氣管旁、兩側頸深下、鎖骨上、上縱隔淋巴結轉移 遠處轉移： 肺轉移、肝轉移等。臨床表現(xiàn)聲門上型：早期喉部異物感或不適感；咽痛， 吞咽時加重，可放射到頭部及同側耳 內。無聲嘶，僅有發(fā)音不清晰

5、。頸部 淋巴結轉移（30%50%）。聲門型：早期聲嘶，并逐漸加重；喉鳴音及呼 吸困難。咳嗽、痰中帶血絲。聲門下型：早期無癥狀，發(fā)現(xiàn)較晚。 輔助檢查喉側位片喉的正位體層片等CT掃描（C3C6）間接喉鏡纖維導光鏡活檢與病理。診斷1、病史：40歲，聲嘶2周以上，喉部異物感， 咽下疼痛及痰血等。2、體格檢查：觀察喉的外形，喉摩擦音。頸部 淋巴結腫大。3 、輔助檢查臨床分期（1997年UICC分期）聲門上區(qū)癌的T分期T1：腫瘤局限于聲門上區(qū)一側，聲帶活動正常；T2：腫瘤累及聲門上區(qū)一個以上鄰近結構的粘膜或聲帶受侵，或病變超出聲門上區(qū)（舌根粘 膜、會厭、梨狀窩內側壁），不伴有喉固定。T3：腫瘤限于喉內，聲

6、帶固定和/或侵犯以下任何一個結構，環(huán)后區(qū)、會厭前間隙、舌根深部；T4：腫瘤侵及甲狀軟骨，和/或侵及頸部軟組織，甲狀腺和/或食道。T1：腫瘤局限于聲帶，可累及前、后聯(lián)合，聲帶活動正常； T1a：腫瘤限于一側聲帶； T1b：腫瘤限于兩側聲帶；T2：腫瘤累及聲門上區(qū)或聲門下區(qū)，聲帶活動正常或受限；T3：腫瘤限于喉內，聲帶固定；T4：腫瘤侵犯甲狀軟骨或周圍其他組織器官。聲門癌的T分期T1：腫瘤局限于聲門下區(qū)；T2：腫瘤累及聲帶，聲帶活動正?；蚴芟?；T3：腫瘤限于喉內，聲帶固定；T4： 腫瘤侵及環(huán)狀軟骨或甲狀軟骨和/或超腔侵及口腔、頸前軟組織。聲門下區(qū)癌的T分期N1：同側單個淋巴結，直徑6cm；N 淋巴

7、結M遠地轉移M0 無遠地轉移M1 有遠地轉移治療原則 根據(jù)病變的部位,范圍,臨床分期使用不同的方法.手術適應癥1 III 、IV期術前放療后全喉切除術.2放療后復發(fā)者行手術治療.3嚴重喉阻塞的病人先手術,術后根據(jù)情況決定是 否放療.4頸部淋巴結轉移的,一般應做頸部清掃術.放療的適應證： 1、首選根治性放療； 2、喉切除術前、術后放療； 3、分化差的癌可首選放療； 4、姑息減癥放療。放療相對禁忌證: 1、腫瘤及周圍組織水腫明顯； 2、腫瘤組織廣泛壞死、感染者； 3、腫瘤阻塞氣道，明顯呼吸困難。放射治療照射技術 能量的選擇60Co或24MV；（劑量建成效應影響 聲帶前聯(lián)合的劑量）體表標記： 舌骨水

8、平會厭軟骨中、上1/3交界處； 聲帶水平喉結與環(huán)甲膜連線的中點； 聲帶下11.5cm環(huán)甲膜中點。聲門癌的放射治療照射野的設計 T1、T2上界舌骨或其下緣水平；下界環(huán)狀軟骨下緣；后界椎體前緣或前、中1/3交界處；前界頸前緣前1cm。T3、T4聲門癌的治療：術前放療，大野（射野同聲門上區(qū)癌）， DT4050Gy，決定根治性放療還是 全喉切除術。頸部淋巴結轉移的聲門癌的放療:單側上頸部淋巴結轉移者，同側下頸 部、鎖骨上區(qū)預防照射；根據(jù)病變的部位決定是否加楔性板。劑量：6070Gy聲門上區(qū)癌的放射治療適應證：T1、T2期手術或放療效果相同；T3、T4期手術+放療 1、T3，T4N01，計劃性術前放療；

9、 2、氣道受阻癥狀明顯者行術后放療； 3、 N23術前或術后放療（喉全切+頸清術）； 4、手術切緣不凈、殘留或有廣泛淋巴結轉移者行術后放療。射野設計：原發(fā)灶+淋巴結引流區(qū)。 N0雙側上、中頸部淋巴結預防性照射； Ln (+）雙側下頸部及鎖骨上區(qū)預防性照射。 聲門上區(qū)野的設計 下頸部及鎖骨上野的設計：上界：下頜骨下緣上1cm ; 上界：與中、上頸部野的下界共線，交下界：環(huán)狀軟骨下緣； 界處正中 擋鉛23cm前界：頸前緣12cm； 下界：鎖骨下緣走行；后界：頸椎橫突。 兩側界：肩鎖關節(jié)內緣。劑量：DT38Gy/19次，縮野或擋鉛避開或保護脊髓；根治總量70Gy 預防劑量（術前、術后量）5055Gy

10、；如有殘留應達到根治量。聲門下區(qū)癌的放射治療照射范圍：原發(fā)病灶、中、下頸部鎖骨上淋巴結及氣管周圍、 上縱隔淋巴結。射野的設計：單前野或前、后兩野對穿照射。 上 界：平舌骨水平或根據(jù)病變部位而定； 下 界：平主動脈弓水平； 兩側界：肩鎖關節(jié)內側緣；劑量及射野的改變： 當劑量達到38Gy時，中線擋鉛3cm保護脊髓，繼續(xù)照射預防量達55GY時（擋脊髓處用電子線照射補量），縮野為腫塊外放2cm左右，兩水平野避開脊髓對穿照射至總量為7075Gy。 （常規(guī)放療效果差，非常規(guī)放療近期效果好，遠期療效有待觀察。）療效聲門型喉癌早期放療可根治，T1N05年生存率80%90%，T2N065%85%， 放療失敗后挽

11、救性手術后總的5年生存率T1N090%95%， T2N080%85%， T3、T4期喉癌 單純放療5年局部控制率為52%（大腫塊局部控制率為38%， 小腫塊67%）； 大腫塊為： （1）放療前需氣管切開； （2）腫塊占據(jù)全部聲帶/或整個舌根/或會厭軟骨破壞/或侵犯咽側壁等； （3）會厭前間隙受侵范圍75%，或頸部有軟組織腫塊者。聲門上型喉癌 單純放療5年局部控制率，T1N0為80%;T2N060%；T3N037%、T4N023%（S+R，50 60%）；頸部有淋巴結轉移者，單純放療后局部復發(fā)率為55.1%（2cm80%， 故頸部淋巴結大于2cm者應性頸部淋巴結清掃術，再輔以放療。）影響療效的因素1、能量的選擇聲門型喉癌60CO局部控制率高于 8MVX線；2、照射面積的大小照射面積太小局部復發(fā)率高；3、放療總時間的長短總治療時間延長1周，局