內(nèi)科學(xué)課件-胰腺癌

1、CANCER OF PANCREA胰腺癌TOPOGRAHIC ANATOMY 胰腺是橫跨上腹的腹膜后臟器，相當(dāng)于第一、二腰椎水平。胰腺頭部腫瘤常侵犯或壓迫總膽管，導(dǎo)致黃疽、膽管和膽囊擴(kuò)張。淋巴引流基本到上、下胰十二指腸、肝門、胰上淋巴結(jié)。FIGURE 52.1. Lymph-node region of the pancreas. 1: Pancreatic lymph nodes. 2: Celiac lymph nodes. 3: Mesenteric lymph nodes. 4: Hepatic lymph nodes. 5: Superior and inferior pancrea

2、ticoduodenal lymph nodes. CLINICAL PRESENTATION黃疽、疼痛、厭食和體重減輕是臨床上最常見癥狀。腹膜廣泛受累在胰體、胰尾的癌癥中比胰頭癌更常見。就肝或腹膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生率而言，胰體和胰尾癌(75)高于胰頭癌(33)。DIAGNOSTIC WORK-UP為了診斷和制定放療方案，盡管CT掃描和超聲或動(dòng)脈造影可提供互補(bǔ)的信息，但CT對(duì)確定腫瘤范圍更佳；膽道各部分可借助經(jīng)肝膽道造影和內(nèi)鏡逆行膽胰管造影(ERCP)估測(cè)。內(nèi)窺鏡下超聲可發(fā)現(xiàn)小的胰腺病變和淋巴結(jié)及血管的受累情況。TNM Classification of Malignant Tumours, Sixt

3、h EditionT Primary Tumour TX. Primary tumour cannot be assessed T0. No evidence of primary tumour Tis. Carcinoma in situ T1. Tumour limited to pancreas, 2cm or less in greatest dimension T2. Tumour limited to pancreas, more than 2cm in greatest dimension T3. Tumour extends beyond pancreas, but witho

4、ut involvement of coeliac axis or superior mesenteric artery T4. Tumour involves coeliac axis or superior mesenteric artery Regional Lymph Nodes The regional lymph nodes are the peripancreatic nodes, which may be subdivided as follows: Superior：Superior to head and bodyInferior：Inferior to head and

5、bodyAnterior：Anterior pancreaticoduodenal, pyloric (for tumours of head only), and proximal mesentericPosterior：Posterior pancreaticoduodenal, common bile duct, and proximal mesentericSplenic：Hilum of spleen and tail of pancreas (for tumours of body and tail only)Coeliac：(for tumours of head only)Su

6、mmary：Pancreas T1Limited to pancreas 2cmT3Beyond pancreasT4Coeliac axis or superior mesenteric arteryN1RegionalStage GroupingTREATMENT胰腺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療是胰十二指腸切除術(shù)，它首先由Whipple等人于1935年提出。不可切除或轉(zhuǎn)移的患者常因局部腫瘤擴(kuò)展造成膽道梗阻而引發(fā)的肝功能衰竭或因肝轉(zhuǎn)移而死亡。能進(jìn)行可能治愈性胰十二指腸切除術(shù)的患者只是少數(shù)(占10-20)。癌癥復(fù)發(fā)的三個(gè)主要位置是：胰腺切除的瘤床(局部復(fù)發(fā))、腹腔和肝。由于癌腫常侵犯后腹膜的軟組織，因此不

7、能行廣泛的后腹膜軟組織邊緣切除；又由于解剖上限制向后廣泛切除(如腸系膜上動(dòng)靜脈、門靜脈、下腔靜脈)，因此局部失敗率高達(dá)50-86%。目前的資料未提示會(huì)提高化療后生存率，除非化療與放療聯(lián)合應(yīng)用。胃腸癌研究組(GITSG) 研究表明：5-氟尿嘧啶與輔助放療(40Gy的分段治療，6周以上)，可使中位生存期從10.9個(gè)月提高到21個(gè)月，2年生存率從18提高到46；研究還表明：對(duì)于不可切除的胰腺癌類似的化放療療法，在進(jìn)行10周60Gy放療后可將中位生存期出5，2個(gè)月提高到9.6個(gè)月。新的化療藥物健擇RADIATION THERAPY TECHNIQUES 上腹部癌放療受劑量限制的器官是小腸、胃、肝、腎和

8、脊髓。在做手術(shù)的患者中，要放置金屬夾標(biāo)記以顯示腫瘤范圍，便于以后的外部放療確定照野。患者在模擬定位和治療中應(yīng)取仰臥位。注射腎造影劑后拍攝到前后位和交叉?zhèn)让娴囊唤M最初照片，以確定手術(shù)中放置的金屬夾和腎相對(duì)于射野中心的位置。再拍攝胃和十二指腸拌的對(duì)應(yīng)照片。采用多照野、用高能射線分次外照射，每次照射1.8Gy，共45-50Gy，照射未能切除的或殘留腫瘤，照射范圍按照CT片和術(shù)中金屬夾確定的位置和可能惡變的淋巴結(jié)。對(duì)于胰頭處的腫物，主要的淋巴結(jié)群包括胰十二指腸、肝門、腹腔和胰腺上淋巴結(jié)。進(jìn)行AP-PA野照射：胰上淋巴結(jié)群連同胰體的范圍應(yīng)超出病變部位3-5cm，2/3以上左腎在照野外，因?yàn)榘ㄊ改c，

9、至少有50右腎在照野內(nèi)。胰頭癌可能侵犯十二指腸內(nèi)側(cè)壁，而使全部十二指腸均可能受侵，所以應(yīng)將十二指腸拌連同邊緣一起均包括在放射野內(nèi)。FIGURE 52.2. External beam four-field technique for pancreatic head lesion.治療胰體或胰尾癌時(shí)為了獲得足夠的邊緣以及包含有可能惡變的淋巴結(jié)(胰外L淋巴結(jié)和脾門淋巴結(jié))，至少需要包括50的左腎，因?yàn)檫@些病變不需要包括整個(gè)十二指腸，所以可保留至少2/3的右腎，但須持制擋塊，可能常要包括胰十二指腸的和肝門的淋巴結(jié)。對(duì)于胰頭的病變，照野的上限在T11的中上水平，以能包括腹腔血管(胸椎12，腰椎1)。胰體病變的上界范圍有時(shí)需要更高一些，以使原發(fā)病變有足夠邊緣。FIGURE 52.3. External-beam four-field technique for body of pancreas lesion. 側(cè)野前部邊緣超出腫瘤1.5-2.0cm，后部邊緣在腰椎體前緣之后至少1.5cm。以包括主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，這些淋巴結(jié)在胰頭或胰體的后部腫瘤擴(kuò)散中有受侵的危險(xiǎn)。因?yàn)橛胁糠帜I或肝