外科手術(shù)學(xué)教案-闌尾疾病

1、PAGE -PAGE -闌尾疾病 第一節(jié) 急性闌尾炎(acute appendicitis)急性闌尾炎是外科常見病，占外科住院病人10-15%最多見急腹癥，居四大急腹癥之首（急性闌尾炎；胃十二指腸潰瘍急性穿孔；急性胰腺炎；急性腸梗阻）1886年Fitz首先命名，1889年Mc Burney提出本病外科治療古老疾病，古埃及的木乃伊中就發(fā)現(xiàn)闌尾切除遺跡20世紀(jì)，正常闌尾誤切率（陰性切除率）9-40%，闌尾穿孔率11-32%，死亡率1%。二、病因：1、闌尾管腔阻塞：是急性闌尾炎最常的原因。（1）淋巴濾泡明顯增生 60% 年輕人（2）糞石阻塞 35%（3）其他：異物，炎性狹窄，食物殘留，蛔蟲，腫瘤 a

2、nd so on / and so forth2、細(xì)菌侵入： 管腔：主要（1）途徑 血循環(huán) 革蘭氏G-菌：大腸桿菌（2）細(xì)菌 混合感染 厭氧菌大腸桿菌膿液：淺黃色、稠厚無臭味，糞嗅味惡嗅味（有厭氧感染） 3、胃腸道疾病的影響：急性腸炎、炎性腸病，炎癥直接蔓延至闌尾，使粘膜下層淋巴組織增生。三、臨床病理分型1、急性單純性闌尾炎：病變只局限于粘膜層或粘膜下層。2、急性化膿性闌尾炎：（急性蜂窩織性闌尾炎） 常由急性單純性發(fā)展而來。3、壞疽性及穿孔性闌尾炎： 穿孔部位：闌尾根部和近端why：For reasons 血供差糞石嵌頓4、闌尾周圍膿腫：大網(wǎng)膜是腹腔忠誠衛(wèi)士，腹腔有炎癥時，大網(wǎng)膜總是戰(zhàn)斗在最前

3、沿。Such as 入院診斷：急性闌尾炎出院診斷：急性化膿性闌尾炎四、臨床表現(xiàn)（一）腹痛：（1）70-80%轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛典型特征： 6-8hr過程：上腹部或臍周 右下腹并固定腹部臟層此過程的時間長短取決于病變發(fā)展的程度和闌尾位置。If only is half hour絕不是急性闌尾炎。6-8hr膜 層原因：炎癥早期 內(nèi)臟大、小N傳入 中樞T7-9（上腹部或臍周） 腹膜壁層（右下腹）T2-胸骨角 T4-乳頭 T6劍突 T8肋弓 臍 T10 恥骨聯(lián)合T12腹膜臟層：(自主N支配，交感神經(jīng)和迷走神經(jīng))： 膨脹：牽拉敏感，定位較差腹膜壁層：（肋間神經(jīng)和腰神經(jīng)的分支）：對各種刺激敏感、痛覺定位準(zhǔn)確

4、（2）20-30%開始即為右下腹疼痛；慢性闌尾炎急性發(fā)作疼痛也常于右下腹。2、胃腸道癥狀3、全身表現(xiàn)：T38.5oC；穿孔 39oC（二）體征：這是確診急性闌尾炎的重要依據(jù)1、右下腹壓痛:是急性闌尾炎最常見的重要體征壓痛的程度與病變的程度有關(guān)壓痛點通常在麥?zhǔn)宵c（Mc Burney Point）Mc Burney Point：闌尾體表投影點：臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處。 癥狀與體征相比誰更重要。2、腹膜刺激征象：肌緊張：（腹肌有抵抗感）反跳痛：（Blum berg征）腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張內(nèi)容壁層腹膜受炎癥刺激出現(xiàn)的防衛(wèi)性反應(yīng)臨床意義3、右下腹包塊：闌尾周圍膿腫4、輔助檢查：（

5、1）結(jié)腸充氣試驗（Rovsing征）（2）腰大肌征：闌尾位于腰大肌前方（3）閉孔內(nèi)肌試驗闌尾靠近閉孔內(nèi)?。?）直腸指檢（三）實驗室檢查90% wbc （10-20） 109/L全血常規(guī)臨床檢查：白細(xì)胞系列紅細(xì)胞系列血小板系列五、診斷 腹痛（特別是轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛）腹膜刺激征血象排外診斷六、鑒別診斷：這是急性闌尾炎脊髓，也是急性闌尾炎最敏感和核心問題，用什么話來評價它的重要性也不過分。（一）外科：1、胃十二指腸潰瘍穿孔：90%有潰瘍病史擴散性腹痛（急性胰腺炎束帶狀腹痛）；腹膜刺激癥、板狀腹、壓痛點原發(fā)部位最明顯；7080%膈下游離氣體（氣體量50ml，膽囊、闌尾無）；肝濁音界減小。腹穿。2、右輸

6、尿管下段結(jié)石腹痛后血尿；腹痛常伴會明，大腿內(nèi)側(cè)放射痛血尿:鏡下血尿(HP3) 肉眼血尿(1ml/1L)沿輸尿管徑路有輕壓痛；尿常規(guī):Rbcwbc；KuB+I.V.P ： 90%（+）。（三）婦產(chǎn)科疾病1、宮外孕：有停經(jīng)史(6-8w)及陰道流血史；常有急性失血癥和腹腔內(nèi)出血的體征；出血性腹膜炎特點:壓痛及肌張不明顯:反跳痛明顯；診斷性腹腔穿刺：不凝固血（why?）；-HCG（+）；婦檢、宮頸舉痛。2、卵巢濾泡破裂及黃體破裂青年婦女；多發(fā)生在兩次月經(jīng)之間(上一次月經(jīng)后12-14天)；急性失血癥和腹腔內(nèi)出血的體征。（三）兒科-急性腸系膜淋巴結(jié)炎1、多見于兒童；2、常有呼吸道病史或消化道病史；3、發(fā)熱

7、及嘔吐是主要癥狀；4、壓痛部位隨體位變化而變化。（四）內(nèi)科-急性胃腸炎1、有飲食不潔史；2、消化道癥狀為主（上嘔、下瀉）；3、無腹膜刺激征；4、大便常規(guī)。六、治療：急性闌尾炎一但確診，應(yīng)早期進(jìn)行闌尾切除術(shù)。第二節(jié) 慢性闌尾炎（chronic appendicitis）1、90%由急性轉(zhuǎn)來 10%開始即慢性2、經(jīng)常有右下腹疼痛；3、右下腹闌尾部位固定壓痛；4、X線鋇灌腸檢查，重要一輔助檢查。第三節(jié) 特殊類型闌尾炎一、新生兒闌尾炎1、新生兒闌尾炎呈漏斗狀，不容易發(fā)生淋巴濾泡增生或糞石梗阻，故新生兒闌尾炎很少見。2、不能提供病史，穿孔率高達(dá)80%。3、早期治療（手術(shù)）二、小兒急性闌尾炎小兒大網(wǎng)膜發(fā)育不全，不能起到足夠的保護(hù)作用，患兒也不能清楚地提供病史。1、病情快、重、早期即出現(xiàn)高熱、嘔吐等癥狀；2、右下腹體征不明顯、不典型、但有局部壓痛和肌緊張是小兒闌尾炎的重要體征。3、穿孔率并發(fā)癥和死亡率較高。三、妊娠期急性闌尾炎1、闌尾移位（右上腹移位）；2、大網(wǎng)膜包果不