五官科科晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報(bào)告匯編3篇

1、 五官科晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報(bào)告單位：*姓名：*現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*2022年*月*日咽鼓管咽口脂肪瘤病例分析病例報(bào)告患者，女，23歲，主因左耳悶脹感1個(gè)月余入院。2015年行2次左耳鼓膜穿刺術(shù)?；颊哂谌朐呵?個(gè)月再次出現(xiàn)左耳悶脹感，偶伴耳鳴，自覺聽力下降，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行鼻內(nèi)鏡檢查報(bào)告：左鼻咽部來源于咽鼓管的贅生物(圖1)，建議手術(shù)治療。圖1 術(shù)前鼻內(nèi)鏡下左咽鼓管腫物，淡黃色。光滑圓形； 圖2 術(shù)前耳內(nèi)鏡下可見左耳鼓膜淡黃色積液，前下方可見穿刺瘢痕形成患者來我院就診，?？茩z查：耳無畸形，耳道通暢，左耳鼓膜積液，前下方可見穿刺瘢痕形成(圖2)，右鼓膜完整，

2、標(biāo)志清。鼻咽黏膜慢性充血肥厚，鼻咽頂后壁膨隆，可見縱行條索狀隆起及凹陷，左側(cè)后鼻孔外側(cè)緣咽鼓管處可見淡黃色圓形光滑隆起，咽隱窩對稱。初步診斷：鼻咽腫物：鼻咽囊腫?左耳中耳炎分泌性中耳炎。聽力檢查示左耳傳導(dǎo)性聾(圖3)；聲導(dǎo)抗檢查：左耳C型圖(圖4)。圖3 術(shù)前純音測聽示左耳傳導(dǎo)性聾； 圖4 術(shù)前聲導(dǎo)抗檢查示左耳C型圖耳內(nèi)鏡：左鼓膜內(nèi)陷，渾濁，呈黃色，診斷為分泌性中耳炎。遂行鼻內(nèi)鏡下鼻咽部腫物切除術(shù)，術(shù)中見咽鼓管開口處淡黃色圓形腫物，約1.5 cm1.5 cm大小，腫物包膜完整，質(zhì)軟，包膜內(nèi)類似脂肪樣組織，完整切除腫物及根部分別送病理檢查。結(jié)果回報(bào)：腫物為脂肪瘤。腫物根部為脂肪瘤樣組織。該患者咽

3、鼓管咽口形態(tài)未發(fā)生明顯改變，腫物切除后3個(gè)月復(fù)查鼻內(nèi)鏡見咽鼓管咽口良好，未見復(fù)發(fā)跡象(圖5)；耳內(nèi)鏡檢查：左側(cè)鼓膜內(nèi)無積液，鼓膜穿刺瘢痕仍存在(圖6)。圖5 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查鼻 內(nèi)鏡左側(cè)咽鼓管腫物無殘余，咽鼓管開口良好； 圖6 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查耳內(nèi)鏡 左側(cè)鼓膜無積液純音測聽檢查：左耳聽力基本恢復(fù)正常，骨-氣導(dǎo)差消失(圖7)。聲導(dǎo)抗檢查：左耳A型圖(圖8)。患者耳悶及聽力明顯改善，功能恢復(fù)。圖7 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查純音測聽示左耳聽力基本恢復(fù)正常； 圖8 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查聲導(dǎo)抗左耳恢復(fù)A型圖討論脂肪瘤是成人常見的良性腫瘤，但鼻咽部脂肪瘤鮮有報(bào)道，而咽鼓管咽口脂肪瘤更是罕見。2011年Liu等。報(bào)道了第1例咽

4、鼓管脂肪瘤，臨床以無痛性軟組織腫塊為特征。脂肪瘤是由脂肪組織組成的良性腫瘤，可起源于身體的很多部位，最常見部位為背部、肩胛間及四肢近端的皮下組織，根據(jù)其生長的位置，可分為皮下、黏膜下及肌肉內(nèi)脂肪瘤。脂肪瘤源于間葉組織，除了脂肪細(xì)胞，脂肪瘤還可以包含其他組織成分，如纖維、神經(jīng)或血管組織。脂肪瘤單發(fā)或者多發(fā)，大小不定，大多數(shù)一般無明顯癥狀，而癥狀的出現(xiàn)通常是由對臨近組織的壓迫產(chǎn)生的。其中Namyslowski等。報(bào)道1例鼻咽部巨大脂肪瘤導(dǎo)致阻塞性呼吸困難的病例。咽鼓管咽口處脂肪瘤位置較隱蔽，易壓迫阻塞咽鼓管咽口，因此一旦發(fā)現(xiàn)就會出 現(xiàn)耳悶脹感、耳鳴、反復(fù)難治性中耳炎及耳部溢液。脂肪瘤的診斷通常依靠

5、鼻內(nèi)鏡檢查及影像學(xué)檢查，最直觀的應(yīng)為鼻內(nèi)鏡檢查。通過鼻內(nèi)鏡我們可以直觀地了解大小、色澤、光滑度、形狀及邊界，其還可以輔助 活檢，增加診斷的準(zhǔn)確性。影像學(xué)檢查在頭頸部腫瘤診斷中的重要作用不容忽視。而對于脂肪瘤，CT檢查脂肪瘤邊界清楚，病灶邊緣或內(nèi)部可有曲線狀或點(diǎn)狀鈣化；增強(qiáng)掃描可見腫瘤內(nèi)條索狀高密度分隔及包膜輕度強(qiáng)化，脂肪組織無強(qiáng)化。CT值多為-50-150 HU，負(fù)值是脂肪成分的特征性改變。MRI在軟組織成像方面相對于CT更有優(yōu)勢，MRI圖像上表現(xiàn)以脂肪信號為主的輪廓較清晰的局限性腫塊影，信號強(qiáng)度與皮下脂肪相等。病變邊界清楚，信號不均勻，在T1加權(quán)、T2加權(quán)上呈高信號，在脂肪抑制序列上，腫瘤信

6、號與周圍脂肪組織信號同步下降呈低信號。因此較易與其他性質(zhì)腫物鑒別。本病例診斷的一個(gè)疏漏即未行影像學(xué)檢查來明確診斷，只是從鼻內(nèi)鏡下的表觀考慮囊腫，最后根據(jù)病理回報(bào)診斷為脂肪瘤。咽鼓管咽口腫瘤的切除主要通過鼻內(nèi)鏡直視下徹底切除，鼻內(nèi)鏡下鼻動力系統(tǒng)的應(yīng)用能夠確保腫瘤切除的范圍及徹底程度，因此臨床已普遍使用鼻內(nèi)鏡來完成此類手術(shù)。該病例在鼻內(nèi)鏡下完整切除脂肪瘤，解除了機(jī)械性阻塞對咽鼓管功能的影響，3個(gè)月后復(fù)查，脂肪瘤無殘余、無復(fù)發(fā)，患者聽力功能改善，咽鼓管功能 良好。下頜下腺黏液囊腫病例分析黏液囊腫是最常見的口腔軟組織病變之一。常見于小唾液腺，最常見于下唇。大唾液腺則常見于舌下腺，而極少發(fā)生于下頜下腺。

7、若發(fā)生于下頜下腺通常表現(xiàn)為一側(cè)頸部頜下區(qū)的腫大，且與頸部其他以腫大為表現(xiàn)的疾病鑒別困難。現(xiàn)報(bào)道1例下頜下腺來源囊腫的典型病例。1.病例報(bào)告患者，女，28歲。以發(fā)現(xiàn)左側(cè)下頜下區(qū)腫物3年為主訴來我院就診?；颊咦栽V無意間發(fā)現(xiàn)腫物，無疼痛、進(jìn)食腫脹等消長史，緩慢漸進(jìn)性增大。否認(rèn)結(jié)石病史，無相關(guān)外傷史及手術(shù)史。?？撇轶w：左下頜下區(qū)稍膨隆，表面皮膚色質(zhì)正常，局部可觸及一腫物，大小約4.0cm3.0cm，深度觸不及，質(zhì)軟，不可壓縮，無觸壓痛，觸診邊界不清。局部穿刺可抽出淡紅色稍黏稠液體，不可拉絲。下頜下腺彩超示左側(cè)下頜下腺周圍囊性占位。頸部CT示左側(cè)下頜下腺增大，后上部可見一不規(guī)則混雜密度影，邊界尚清，大小

8、約3.8cm3.3cm2.9cm。未見腫物與下頜下腺的明顯界線，無結(jié)石發(fā)現(xiàn)，腫物與舌下腺無明顯“尾狀”結(jié)構(gòu)聯(lián)系，增強(qiáng)CT示不均勻強(qiáng)化（圖1）。穿刺液送病理圖片示查見少量淋巴細(xì)胞及吞噬細(xì)胞。送淀粉酶檢測示淀粉酶772U/L。術(shù)前診斷為“左側(cè)頜下囊性腫物：下頜下腺囊腫可能性大”。2.結(jié)果完善術(shù)前檢查，無明顯手術(shù)禁忌，全麻下行頜下下頜下腺摘除術(shù)常規(guī)切口進(jìn)行探查。術(shù)中分離囊腫，觸之波動感明顯，囊壁薄，沿其表面向上剝離，見其位于下頜下腺包膜內(nèi)，與其緊密相連（圖2）。按下頜下腺摘除的常規(guī)術(shù)式將囊腫與下頜下腺一并切除。標(biāo)本剖面見囊腫壁極薄，內(nèi)含紅色稍黏稠液體，不可拉絲。術(shù)后病理診斷：（下頜下腺）良性囊腫，符

9、合黏液囊腫表現(xiàn)（圖3）。術(shù)后3、6個(gè)月、1年復(fù)查，無復(fù)發(fā)跡象。3.討論唾液腺的黏液囊腫常見于小唾液腺，約占70%，男女比例為11.3，女性稍多見。其根據(jù)病因及病理表現(xiàn)的不同，可分為外滲性黏液囊腫和潴留性黏液囊腫。黏液囊腫常見于舌下腺，而在下頜下腺罕見。可能跟舌下腺的持續(xù)性分泌，而下頜下腺則是受進(jìn)食性刺激時(shí)分泌有關(guān)。但Harrison等反對關(guān)于黏液囊腫起源于下頜下腺的理論，不過Bhaskar等還是通過損傷下頜下腺導(dǎo)管建立了下頜下腺囊腫的動物模型。查閱中英文文獻(xiàn)到目前為止僅有少量文獻(xiàn)報(bào)道過下頜下腺囊腫。Yoon等曾報(bào)道1例下頜下腺囊腫伴巨大結(jié)石1例；Kolokythas等曾報(bào)道1例沙門氏菌感染致下

10、頜下腺囊腫1例；Markou等曾報(bào)道下頜下腺結(jié)石取石術(shù)后致巨大下頜下腺囊腫1例；謝衛(wèi)紅等曾報(bào)道下頜下腺囊腫1例。下頜下腺囊腫病因尚不清楚，一般認(rèn)為，導(dǎo)管損傷、阻塞、先天異常及炎癥在其發(fā)生中起著重要作用。Markou等報(bào)道的下頜下腺囊腫1例一文中，考慮病因即為頜下腺導(dǎo)管取石的病史所致。但本文報(bào)道的病例并無結(jié)石等下頜下腺損傷病史。下頜下腺囊腫位于下頜下及頸上區(qū)，其鑒別診斷主要包括舌下囊腫下頜下型、血管瘤、淋巴管畸形、下頜下腺炎、皮樣或表皮樣囊腫、甲狀腺囊腫、腮裂囊腫、棘球囊、淋巴瘤、侵襲性單核細(xì)胞增多癥、淋巴結(jié)結(jié)核、非特異性頸淋巴結(jié)病、貓抓病、惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等疾病。下頜下腺囊腫與實(shí)性病變鑒別并

11、無困難，不再詳述。穿刺+淀粉酶測定試驗(yàn)是頜下腺囊腫重要的檢查手段，可作為與頸部囊性病變鑒別診斷的依據(jù)。鰓裂囊腫穿刺液為黃色或棕色、清亮的、含或不含膽固醇的液體。淋巴管畸形穿刺液為清亮水樣液體、無粘絲、涂片檢查可見淋巴細(xì)胞?？诘灼幽夷[包膜厚，捫診時(shí)有面團(tuán)樣柔韌感；穿刺可見半固體狀皮脂性分泌物，有時(shí)可見毛發(fā)。甲狀舌管囊腫位于舌骨上下、與舌骨粘連、囊腫可隨吞咽移動，囊液一般為淡黃色液體并略帶黏性。血管瘤體位移動試驗(yàn)陽性，穿刺可抽出血液，放置時(shí)間久后可凝固。因下頜下腺與舌下腺囊腫口外型在發(fā)病部位等臨床表現(xiàn)的相似性，鑒別較為困難，在此詳細(xì)探討。對囊腫進(jìn)行穿吸，根據(jù)穿吸液的性質(zhì)鑒別是重要手段之一。舌下腺

12、是以黏液腺泡為主的混合性腺，主要穿刺液黏稠而略帶黃色或蛋清樣液體，針挑可見明顯黏液絲。下頜下腺是以漿液性腺泡為主的混合腺，穿吸液多為透明稀薄液體，針挑無黏液絲，這是鑒別的關(guān)鍵之一。且化驗(yàn)檢查下頜下腺囊腫穿刺液含有較高的淀粉酶和黏蛋白，也是鑒別的重要依據(jù)之一。本病例中穿刺液為暗紅色不可拉絲液體，淀粉酶含量較高，暗紅色考慮為局部炎癥致微小血管破裂所致。此外超聲、CT、MRI亦可提供重要參考。舌下腺囊腫與舌下腺之間存在“尾狀”影像表現(xiàn)，可作為判定是否來源于舌下腺的特征性表現(xiàn)。但是“尾狀”影像并非舌下腺囊腫的獨(dú)有影像學(xué)特征，其亦可見于其他頸部囊性腫物。因下頜下腺與二腹肌及下頜舌骨肌的解剖關(guān)系，下頜下腺

13、囊腫亦可表現(xiàn)為“尾狀”影像表現(xiàn)。組織病理學(xué)檢查中舌下腺囊腫及頜下腺囊腫可表現(xiàn)為外滲性黏液囊腫也可表現(xiàn)為潴留性囊腫，但大多數(shù)為外滲性囊腫，因此無上皮襯里，少數(shù)儲留囊腫可內(nèi)襯立方狀、柱狀、假復(fù)層柱狀或復(fù)層鱗狀上皮。下頜下腺囊腫的治療多通過下頜下緣切口切除囊腫及下頜下腺。但亦有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)下頜下腺囊腫鄰近舌下腺時(shí)，應(yīng)同時(shí)切除頜下腺及舌下腺，以降低復(fù)發(fā)率。本例病例中囊腫未與舌下腺鄰近，未切除舌下腺，術(shù)后3、6個(gè)月、1年隨訪，未見復(fù)發(fā)。總之，雖然下頜下腺囊腫較罕見，但在下頜下及頸部腫物鑒別中仍應(yīng)予以重視，特別是對曾有過頜下腺導(dǎo)管損傷病史的患者，以免誤診誤治。下頜骨骨髓炎病例分析一、臨床資料下頜骨是口腔頜面

14、部骨髓炎的好發(fā)部位，病變多局限于下頜支及下頜角部，范圍稍大者可波及到髁突和喙突，但是單獨(dú)發(fā)生于髁突和喙突部位的骨髓炎較為少見。近年我院收治4例下頜骨髁突、喙突骨髓炎，現(xiàn)報(bào)告如下：病例1，男，26歲。1月前在當(dāng)?shù)劓?zhèn)醫(yī)院拔除左上頜第三磨牙，術(shù)后3天出現(xiàn)左側(cè)面部腫脹，疼痛，張口受限，張口度約20mm，在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行全身抗生素治療，局部未予任何處理，效果不佳。CT示左側(cè)咬肌間隙及顳下間隙腫脹，左側(cè)髁突頸部骨質(zhì)破壞，明顯死骨形成（圖1）。圖1左側(cè)髁突骨髓炎，死骨形成收入院后全麻下經(jīng)耳前顳部手術(shù)入路暴露病變區(qū)域，術(shù)中見左側(cè)髁突頸部外側(cè)骨皮質(zhì)破損，死骨分離。術(shù)中刮除死骨，貫通各個(gè)膿腔，引流膿液，放置引流條，抗感

15、染治療，術(shù)后1月張口度恢復(fù)正常。病例2，女，28歲。于1月前拔除右側(cè)上頜第三磨牙，3天后出現(xiàn)右側(cè)顳部劇烈疼痛，張口度15 mm，經(jīng)多家醫(yī)院保守治療效果不佳。CT掃描顯示右側(cè)咬肌及顳下間隙軟組織腫脹，右側(cè)髁突內(nèi)側(cè)有少量死骨形成（圖2）。入院后全麻下采用口內(nèi)入路手術(shù)，刮除死骨，引流膿液，放置引流條。術(shù)后1月復(fù)查，張口度達(dá)到25 mm。圖2右側(cè)髁突骨髓炎，死骨形成病例3，男，52歲。2月前發(fā)現(xiàn)右側(cè)上頜后牙疼痛，局部腫脹，應(yīng)用廣譜抗生素后有所減輕，但不能完全恢復(fù)。入院10天前右側(cè)面部、顳部腫痛加重，并張口受限明顯?；颊哂刑悄虿∈非抑委煵灰?guī)范。檢查右側(cè)顳部腫脹明顯，張口度10 mm，右側(cè)上頜第三磨牙深齲

16、。CT示右側(cè)翼頜間隙及顳間隙腫脹，右側(cè)緣突骨質(zhì)破壞，在其前方形成液化區(qū)（圖3）。以間隙感染收入院后全麻下手術(shù)，口外顳部和口內(nèi)右側(cè)上頜前庭溝聯(lián)合入路，暴露病變的喙突，咬骨鉗去除破壞的喙突，口內(nèi)外貫通引流。繼續(xù)抗感染治療。術(shù)后3周復(fù)查基本恢復(fù)正常，門診拔除右側(cè)上頜第三磨牙。圖3右側(cè)喙突骨髓炎病例4，男，44歲。因左側(cè)耳前反復(fù)腫痛6月就診，檢查左側(cè)耳前區(qū)壓痛，軟組織腫脹不明顯，未見瘺管形成，張口度30mm，張口不偏斜，咬合關(guān)系可?？趦?nèi)檢查未見病灶牙，無瘺管形成。全頜曲面斷層片檢查未見埋伏牙齒、囊腫等可能引起感染的病灶。CT掃描顯示左側(cè)髁突關(guān)節(jié)面成蟲蝕樣破壞，中央部分為低密度病變（圖4）。圖4左側(cè)髁突骨髓炎，關(guān)節(jié)面蟲蝕樣破壞入院后全麻下采用左側(cè)耳前入路手術(shù)，盡量保持升支高度，刮除死骨，放置引流條。術(shù)后18天傷口愈合，疼痛消失。二、討論下頜骨骨髓炎的病因主要為牙源性感染，以下頜第三磨牙引起的下頜角和下頜支多見。病例1、2、3均為牙源性感染，但均為上頜第三磨牙引起的間隙感染導(dǎo)致的下頜支高位（髁突、喙突）骨髓炎。分析原因，首先是解剖因素，髁突和喙突位于上頜第三磨牙后外方，二者聯(lián)系比較緊密。上頜第三磨牙的感染，可通過翼外肌擴(kuò)散至髁突。由于上頜第三磨牙拔除后形成的顳下間隙等間隙感染解剖位置深在，加之醫(yī)療條件的限制和部分醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)不足，雖然進(jìn)行了抗生素治療等處理，但忽視了局部的處理，也沒有進(jìn)行