丘腦病變例分析

1、丘腦病變例分析第1頁，共37頁，2022年，5月20日，18點13分，星期日LOGO病例1患者，女性26歲。于2001年7月無明顯誘因出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，在當?shù)蒯t(yī)院行CT檢查示：右丘腦出血。10天后病情好轉，行腦血管造影檢查示：右側丘腦血管畸形。第2頁，共37頁，2022年，5月20日，18點13分，星期日LOGO血管造影（6年半前）示：血管畸形第3頁，共37頁，2022年，5月20日，18點13分，星期日LOGO病例1采取什麼治療措施？ 患者于2001年9月13日當?shù)厥∪嗣襻t(yī)院行刀治療。2007年5月患者開始出現(xiàn)頭痛，2008年2月開始出現(xiàn)視力進行性下降，頭痛加重伴嘔吐，于天壇醫(yī)院行MRI

2、檢查示：梗阻性腦積水。 刀治療后患者病情一直較平穩(wěn)。第4頁，共37頁，2022年，5月20日，18點13分，星期日LOGO術前影像學檢查第5頁，共37頁，2022年，5月20日，18點13分，星期日LOGO病例1入院時查體：視力左0.5，右0.4，眼球上視不能。左側肢體淺、深感覺減退。四肢肌力、肌張力正常。簡要病史回顧：腦血管畸形刀術后6年半，持續(xù)性頭痛2個月，伴惡心嘔吐，視力進行性下降一個月，左耳耳鳴兩周。入院后行血管造影檢查第6頁，共37頁，2022年，5月20日，18點13分，星期日LOGO術前血管造影示：畸形血管團消失第7頁，共37頁，2022年，5月20日，18點13分，星期日LOG

3、O術前診斷1梗阻性腦積水3丘腦AVM 刀術后 （右側）2丘腦囊性病變 （右側）第8頁，共37頁，2022年，5月20日，18點13分，星期日LOGO手術入路的選擇采用何種手術入路？采用右鎖孔開顱經(jīng)胼胝體前路經(jīng)側腦室入路丘腦病變切除術第9頁，共37頁，2022年，5月20日，18點13分，星期日LOGO手術開顱示意圖病例1鎖孔開顱骨孔骨瓣開窗范圍硬膜剪開范圍第10頁，共37頁，2022年，5月20日，18點13分，星期日LOGO病例1影像示意圖ABCDE術前術后A代表胼胝體膝BC代表胼胝體切口 D代表中央前溝位置第11頁，共37頁，2022年，5月20日，18點13分，星期日LOGO病例1簡單手

4、術流程第一步第二步第三步第四步在右額中線旁開1cm做一4cm直切口，后方至冠狀縫沿右側縱裂分離雙側胼周動脈，切開胼胝體2cm進入右側腦室體部在脈絡叢外側沿脈絡膜下分離，打開囊腫壁，有淺黃色囊液流出打開囊腫下壁，可見大腦大靜脈，使囊腫分別與側腦室、大腦大靜脈池相溝通。第12頁，共37頁，2022年，5月20日，18點13分，星期日LOGO術后7天MRI檢查術前術后術前術后術前術后第13頁，共37頁，2022年，5月20日，18點13分，星期日LOGO病例1術后情況術后情況頭痛癥狀、視力、左側肢體淺、深感覺障礙較術前明顯好轉，雙眼可上視，耳鳴癥狀消失，四肢肌力肌張力正常同術前。第14頁，共37頁，

5、2022年，5月20日，18點13分，星期日LOGO病例2患者，男性，28歲。簡要病史：右側軀體間斷性麻木約一年。 查體：右側眼裂大于左側，瞳孔直徑右側4mm，左側3mm。對光反射靈敏；雙眼上視不能；右側軀體麻木，右側額部及面部淺感覺減退；肌力右側4級，右側babinski征陽性。第15頁，共37頁，2022年，5月20日，18點13分，星期日LOGO術前影像術前MRI第16頁，共37頁，2022年，5月20日，18點13分，星期日LOGO 術前CT第17頁，共37頁，2022年，5月20日，18點13分，星期日LOGO術前DTI檢查內囊后肢中上下走形的纖維束腫瘤內囊后肢中上下走形的纖維束腫瘤

6、內囊后肢中上下走形的纖維束腫瘤第18頁，共37頁，2022年，5月20日，18點13分，星期日LOGO術前診斷丘腦海綿狀血管瘤（左側）第19頁，共37頁，2022年，5月20日，18點13分，星期日LOGO治療采用哪種手術入路？采用右額開顱經(jīng)胼胝體前路經(jīng)側腦室入路丘腦腫瘤切除術第20頁，共37頁，2022年，5月20日，18點13分，星期日LOGO開顱示意圖骨瓣開窗范圍硬膜剪開范圍左額開顱第21頁，共37頁，2022年，5月20日，18點13分，星期日LOGO影像示意圖切開后界中央前溝第22頁，共37頁，2022年，5月20日，18點13分，星期日LOGO病例2簡單手術流程第一步第二步第三步第

7、四步沿中線在左額做一弧形切口，向后至冠狀縫沿縱裂分離，切開胼胝體約2厘米，進入左側側腦室在丘腦后部及丘紋靜脈內側切開，有暗黑色血性液流出，清除血腫后，可見在丘腦后部外側，血腫外側壁有異常血管團，仔細分離后電凝切除。第23頁，共37頁，2022年，5月20日，18點13分，星期日LOGO病例2術后情況術前雙眼上視不能術后情況瞼裂恢復正常，雙側瞳孔等大等圓，雙眼可以上視，軀體麻木較術前好轉，四肢肌力肌張力同術前左側瞼裂較右側小術后雙眼可上視左側瞼裂恢復正常第24頁，共37頁，2022年，5月20日，18點13分，星期日LOGO病例分析兩例患者均為丘腦后部病變，病例1考慮丘腦囊性病變壓迫中腦導水管，

8、導致梗阻性腦積水，從而產(chǎn)生了顱高壓癥狀，導致視力下降。結合術前MRI囊性病變位于丘腦表面，從上面入路可直接到達囊壁的邊緣，沒有重要的結構，損傷最小，所以考慮為最佳入路。前中央溝切開后界冠狀縫第25頁，共37頁，2022年，5月20日，18點13分，星期日LOGO病例分析病例2考慮丘腦后部的海綿狀血管瘤伴出血，術前患者右側肌力減退，考慮患者內囊后肢的皮質脊髓束及其它纖維束受壓移位，行DTI檢查示內囊后肢纖維束被推向后外側，不宜采用行三角區(qū)入路。經(jīng)側腦室上面入路可在丘腦后部內側切開，可以避開被推擠向后外側的纖維束。被推擠向后外側的纖維束第26頁，共37頁，2022年，5月20日，18點13分，星期

9、日LOGO病例總結兩個病例均行經(jīng)胼胝體前經(jīng)側腦室入路病變切除術，對腦組織損傷小，均取得了良好的效果。病例1經(jīng)鎖孔開顱，在術區(qū)顯露和操作方面跟病例2比較無明顯差別，經(jīng)鎖孔開顱胼胝體前經(jīng)側腦室入路對于丘腦后部病變的切除不失為一種較好的手術入路。第27頁，共37頁，2022年，5月20日，18點13分，星期日LOGO經(jīng)胼胝體入路文獻回顧經(jīng)胼胝體人路是Apuzzo在1982年首先提出的它適合于三腦窒前部腫瘤切除，因為僅切開胼胝體前部，不會引起功能障礙。 引自：ApuzzoML, Chikovani OK, Gott PS, et al. Transcallosal approaches for les

10、io - ns affecting the third ventricle: surgical considerationsand consequenc - es J . Neurosurgery, 1982, 10: 547554.Dandy 首先采用經(jīng)縱裂胼胝體入路到達三腦室。引自：Dandy WE.Diagnosis,Localization and removal of tumors of the third ventricle.Bull johns Hopkins Hosp, 1922,33:188-189第28頁，共37頁，2022年，5月20日，18點13分，星期日LOGO經(jīng)胼胝

11、體前入路要點馬振宇等以冠矢交點作為開顱的后界，在冠狀縫向前2cm之間，向雙耳連線垂直分離縱裂，縱行切開胼胝體2cm。引自：馬振宇，張玉棋，羅世褀.經(jīng)胼胝體穹窿間入路切除兒童第三腦室腫瘤.中華神經(jīng)外科雜志，2000，16：207-209. Shucart 推薦在中線從冠狀縫到雙側外耳道的假想連線，這條線正好位于室間孔的上方。引自：Shucart W.Anterior transcallosal and trnscortical approaches.in:Apuzzo MLJ ed.Surgery of the third ventricle.Baltimore:Williams and Wil

12、kins,1987.303-325.第29頁，共37頁，2022年，5月20日，18點13分，星期日LOGO經(jīng)胼胝體前入路要點在右側半球內面以中央前溝為界,三腦室前部腫瘤在前面切開,后部腫瘤可在后面切開2厘米;超過2. 5 厘米,術后易出現(xiàn)緘默癥和失聯(lián)合綜合癥。有限的胼胝體切開( 2. 5cm) ,術中對扣帶回,穹窿的損傷以及補充運動區(qū):丘腦,底節(jié)的血循環(huán)受到干擾有關。引自：Woiciechowsky C,Vogel S,Lehmann R, et al. Transcallosal removal of lesions affecting the third ventricle: an an

13、atomic and clinical study J . Neurosurgery, 1995, 36: 117122.Rhoton認為切開胼胝體會引起記憶喪失，不只與手術入路有關,還與術中切除病變時的操作累及到隔區(qū)、乳頭體、穹窿、丘腦前部的病變有關。引自：Wen H T,Rhoton A L ,Oliveira E. Transchoroidal approach to the third ventricle :an anatomic study of the choroidal fissure andits clinical applicatioJ.Neurosurgery ,1998 ,42(6) :12051217.第33頁，共37頁，2022年，5月20日，18點13分，星期日LOGO丘腦相關解剖丘腦腫瘤約占顱內腫瘤的1。內側和下方鄰第三腦室和下丘腦，外鄰內囊。腫瘤切除時如損傷周圍結構將導致不良后果。第34頁，共37頁，2022年，5月20日，18點13分，星期日LOGO丘腦腫瘤相關手術入路丘腦腫瘤相關的手術入路：經(jīng)額葉皮質造漏經(jīng)側腦室前角入路 頂葉