醫(yī)學(xué)專題手術(shù)病人評估

1、手術(shù)病人術(shù)前評估石洞中心衛(wèi)生院 張云海2015年9月12021/7/19 星期一術(shù)前評估 詳細(xì)詢問病史、全面體格檢查、必要的常規(guī)檢查和特殊檢查，以便發(fā)現(xiàn)問題，估計病人的手術(shù)耐受力，在術(shù)前予以糾正，術(shù)中和術(shù)后加以防治。22021/7/19 星期一綜合評價病人的手術(shù)耐受力可以歸納為二類：耐受力良好：病人的全身情況良好，重要器官無器質(zhì)性病變，或其功能處于代償狀態(tài)。 術(shù)前只要進行一般性準(zhǔn)備。耐受力不良：病人的全身情況欠佳，或重要器官有器質(zhì)性病變，功能瀕于或已有失代償?shù)谋憩F(xiàn)。 需作積極和細(xì)致的特殊準(zhǔn)備，待全身情況改善后，方可施行手術(shù)。32021/7/19 星期一一、體能狀態(tài)病人的體能狀態(tài)也是很重要的指標(biāo)

2、，通過對病人日?；顒幽芰Φ牧私?，從而估計病人的最大活動能力。現(xiàn)用代謝當(dāng)量水平（metabolic equivalent levels， METS）表示。良好的體能狀態(tài)，體能活動一般可大于7METS；中等體能狀態(tài)為47METS。若METS小于4則提示病人體能狀態(tài)差。由于METS與病人體力活動時氧消耗密切相關(guān)，目前已有不同的體力活動測試出的METS值（表61-4）。42021/7/19 星期一代謝當(dāng)量的計算體力活動 METs休息 1.00戶內(nèi)行走 1.75吃、穿洗漱 2.75平地行走100200米 2.75輕體力活動、如用吸塵器清潔房間等 3.50整理園林如耙草、鋤草等 4.50性生活 5.25上

3、樓或登山 5.50參加娛樂活動如跳舞、高爾夫、保齡球、雙打網(wǎng)球、投擲壘球、足球 6.0 參加劇烈體育活動，如游泳、單打網(wǎng)球、足球、籃球 7.5重體力活動如搬運重家具、擦洗地板 8.0短跑 8.052021/7/19 星期一二、外科手術(shù)危險性不同的外科手術(shù)類型會對病人產(chǎn)生不同的應(yīng)激反應(yīng)而產(chǎn)生不同的影響。如老年急診病人行腔內(nèi)手術(shù)可能伴有大出血或體液丟失，因此屬高危。而血管外科手術(shù)不僅對病人血液動力學(xué)影響大，且常伴有冠心病或術(shù)前存在心肌梗死。根據(jù)不同類型的非心臟外科手術(shù)操作與圍手術(shù)期發(fā)生心臟原因并發(fā)癥或死亡的機會而分為高、中、低危。62021/7/19 星期一手術(shù)種類與危險程度分級高危手術(shù)中危手術(shù)低

4、危手術(shù)心臟意外5%心臟意外1%5%心臟意外1%急診大手術(shù)，特別是老年病人；主動脈或其他大血管手術(shù)；周圍血管手術(shù)；預(yù)計長時間的外科操作，伴大量液體或（和）血液流失。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；頭、頸部手術(shù)；胸，腹腔內(nèi)手術(shù)；矯形外科手術(shù)；前列腺手術(shù)。內(nèi)窺鏡操作；體表手術(shù)；白內(nèi)障手術(shù)；乳房手術(shù)。72021/7/19 星期一 三、術(shù)前評估心臟病 依據(jù)病人活動能力和耐受性估價心臟病的嚴(yán)重程度，從而預(yù)計對麻醉和手術(shù)的耐受情況在臨床實際工作中有價值。目前多采用紐約心臟病協(xié)會（NYHA）四級分類法，對心臟病人心功能進行分級： 級為體力活動不受限，無癥狀，日?；顒硬灰鹌７?、心悸和呼吸困難等； 級為日?；顒虞p度受限，且可

5、出現(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛，但休息后感舒適； 級為體力活動顯著受限，輕度活動即出現(xiàn)癥狀，但休息后尚感舒適； 級為休息時也出現(xiàn)心功能不全癥狀或心絞痛綜合征，任何體力活動將會增加不適感。 此是多年來傳統(tǒng)分級，就原則而論仍有實用價值。若心功能為-級病人進行一般麻醉與手術(shù)安全性應(yīng)有保障。級病人則屬高危病人，麻醉和手術(shù)的危險性很大。級病人經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備與積極治療，可使心功能獲得改善，增加安全性。由于心功能分級參差太大，量化程度不夠，許多有關(guān)因素?zé)o法概括，因此目前以采用多因素分析法作為補充。 82021/7/19 星期一術(shù)前評估指南1996年美國心臟學(xué)會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）認(rèn)為根據(jù)病人的危險

6、因素、體能狀況和外科手術(shù)的危險性，對非心臟手術(shù)病人圍手術(shù)期心血管評價提出了指南。指南認(rèn)為根據(jù)病史和體格檢查的結(jié)果，可判斷病人心臟的危險因素和心功能狀況。根據(jù)病人的臨床特點可分為高危、中危和低危（如表1）?？勺鳛榕袛嗪吞幚聿∪说囊罁?jù)。92021/7/19 星期一術(shù)前評估指南 心血管疾病臨床危險因素分級： （1）高危 近期心肌梗死病史（心梗后730天）伴嚴(yán)重或不穩(wěn)定心絞痛；充血性心力衰竭失代償；嚴(yán)重心律失常（高度房室傳導(dǎo)阻滯、病理性有癥狀的心律失常、室上性心動過速心室率未得到控制）；嚴(yán)重瓣膜病變。 （2）中危 心絞痛不嚴(yán)重（穩(wěn)定性）；有心肌梗死病史（超過一個月）；曾有充血性心衰史或目前存在代償性心

7、衰；糖尿?。ㄐ枰葝u素治療）。慢性腎功能不全； （3）低危 老年；心電圖異常（左心室肥厚、束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常）；非竇性節(jié)律（房顫）；有腦血管意外史；高血壓未得到控制。102021/7/19 星期一心臟病病人非心臟手術(shù)的心臟危險性評估手術(shù)危險程度高危中危（功能評價）低危（功能評價）差好差好高危取消延緩手術(shù)進一步檢查進一步檢查進一步檢查不需檢查手術(shù)中危取消延緩手術(shù)進一步檢查不需檢查手術(shù)不需檢查手術(shù)不需檢查手術(shù)低危取消延緩手術(shù)可能檢查不需檢查手術(shù)不需檢查手術(shù)不需檢查手術(shù)112021/7/19 星期一 2007年ACC/AHA補充方案認(rèn)為，心肌梗死后的擇期手術(shù)盡可能延遲至梗死后6個月進行；對于急

8、診手術(shù)，如果病情危及生命，則當(dāng)盡早進行，但必須做到全面的血流動力學(xué)監(jiān)測；對于惡性腫瘤評估可以切除的病人，如果屬于低危程度，則一般可考慮在梗死后46周進行手術(shù)。122021/7/19 星期一四術(shù)前評估高血壓高血壓病人進行手術(shù)前應(yīng)對其病情作出客觀評估。1999年出界衛(wèi)生組織制定的治療指南中認(rèn)為高血壓病的危險除與血壓水平有關(guān)外，還與心血管危險因素有關(guān)。主要危險因素有吸煙、高血脂、糖尿病、年齡大于60歲、絕經(jīng)期女性、有心血管家族史、靶器管損害如左心室肥厚、心絞痛心衰及有冠狀動脈重建術(shù)史、腦血管意外、腎病、周圍血管病和視網(wǎng)膜病等。參與以上原則上，指南中將病人分為三組。132021/7/19 星期一 （一

9、）低危組 男性年齡低于55歲，女性低于65歲的I期高血壓病人，10年內(nèi)發(fā)生心血管疾病的可能性小于15%，如為臨界高血壓者危險性更低。該組病人對麻醉和手術(shù)的耐受程度與非高血壓病人無明顯區(qū)別（二）中危組包括有不同水平的高血壓和危險因素，一些病人血壓水平不高但有多種危險因素，另一些病人相反血壓水平很高而無或有少量危險因素，10年內(nèi)發(fā)生心血管等并發(fā)癥的比率為10%15%。該期麻醉手術(shù)的風(fēng)險與靶器官的損害程度有關(guān)，舒張壓高于115mmHg時麻醉風(fēng)險更大，有心肌梗塞史擇期手術(shù)應(yīng)推遲6個月，有心腦血管損害的病人術(shù)中有可能發(fā)生腦血管意外和急性心律失常或心力衰竭。（三）高危組存在有3個危險因素的I、 II期高血

10、壓病人或不伴有其它危險因素的III期高血壓病人，10年內(nèi)發(fā)生心血管并發(fā)癥的比率為20%30%。麻醉風(fēng)險較大，所以在麻醉前應(yīng)詳細(xì)了解病情，做好充分準(zhǔn)備，加強麻醉中的管理，減少麻醉中和術(shù)后的心血管并發(fā)癥。（四）極高危組 三期高血壓并有23項危險因素，預(yù)計10年心血管并發(fā)癥的發(fā)生比率超過30%，一般不宜作手術(shù)，否則術(shù)中術(shù)后的死亡率高。142021/7/19 星期一五術(shù)前評估糖尿病糖尿病人手術(shù)麻醉的主要危險是由于糖尿病所引起的相關(guān)臟器功能改變，如心血管疾病、腎功能不全等。由糖尿病本身引起的死亡例數(shù)已明顯減少，而糖尿病的慢性并發(fā)癥已成為糖尿病病人的主要死亡原因。因此，應(yīng)重視這些臟器功能的術(shù)前評估和治療，

11、以保證病人處于最佳的術(shù)前狀態(tài)。152021/7/19 星期一 輕型糖尿病或控制良好的糖尿病病人，無糖尿病并發(fā)癥，這類病人對手術(shù)和麻醉的耐受性較好，圍術(shù)期死亡率與常人無異。但病情較重或已出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥的病人，如合并了心血管疾患時死亡率為常人5倍，手術(shù)和麻醉的風(fēng)險性增加。所以，醫(yī)師通過術(shù)前評估病人，充分了解病情。162021/7/19 星期一 1. 判斷有無糖尿病的并發(fā)癥及對全身臟器的影響；對伴有器官（如心、腎）功能損害者，應(yīng)進一步了解其功能受損情況，了解ECG有無異常、BUN檢查結(jié)果，一般來講，具有全身或重要臟器功能受損的并發(fā)癥，如心肌受累、腎臟病變、嚴(yán)重感染等，可加重糖尿病病情和代謝紊亂，增加麻醉處理的困難。2. 合并有高血壓的糖尿病患者，當(dāng)病人低血糖時可能出現(xiàn)嚴(yán)重的心動過緩。3合并有冠心病、缺血性心臟病和外周動脈粥樣硬化的患者，手術(shù)和麻醉期間血流動力學(xué)波動較大，手術(shù)和麻醉的危險性增加。172021/7/19 星期一 4. 合并有自主神經(jīng)病變的患者，病人在靜息狀態(tài)下即有心動過速表現(xiàn)。因自主神經(jīng)受累導(dǎo)致體位性低血壓，心臟對應(yīng)激反應(yīng)能力降低，麻醉和手術(shù)的風(fēng)險性增加。5. 腎功能不良的糖尿病患者，其代謝胰島素的能力減低，需減少胰島素的用量。6。術(shù)后傷口感染以及愈合不良是重要的術(shù)后并發(fā)癥，有統(tǒng)計表明目前有17的糖尿病患者發(fā)生隱匿性感染。7. 手術(shù)種類對麻醉處理影響不同。