急性心律失常的診斷和處理(護(hù)理學(xué)會(huì))課件

1、福建省立醫(yī)院福建省心血管病研究所內(nèi)科張 祖 杰急診心律失常的藥物治療心律失常的介入治療 1.心臟植入裝置的治療 2.射頻消融治療有血流動(dòng)力學(xué)障礙 判斷時(shí)間短，治療措施要快，對(duì)快速心律失?？刹捎秒姀?fù)律。無或輕度血流動(dòng)力學(xué)障礙 仔細(xì)閱讀心電圖，處理余地較大，可選措施較多。室上性心動(dòng)過速快速型房性心律失常（房顫-房撲-房速）(一) 陣發(fā)性室上速: F 160-250次/分,節(jié)律整齊(R-R相差0.01s),QRS為室上性,即QRS180次/分，常見于WPW伴Af，可出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變快速型 HR：101-180次/分，多為未經(jīng)治療的房顫緩慢型 HR100次/分，多屬穩(wěn)定型慢性房顫過緩型 HR50次/

2、分，常見于SSS、Af伴III度AVB室律:節(jié)律絕對(duì)不齊QRS多呈室上性,當(dāng)Af伴差傳、束阻、WPW時(shí)QRS增寬房顫阻滯房室結(jié)，降低心室率 一線藥物：鈣拮抗劑、阻滯劑、洋地黃 二線藥物：靜脈胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律 普羅帕酮、伊布利特、胺碘酮電復(fù)律F :140-200次/分,節(jié)律略不齊(R-R相差0.12s可見 房室分離（P-PR-R）、心室奪獲、室性融合波血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定單形室性心動(dòng)過速VTPVC尖端扭轉(zhuǎn)性室速持續(xù)發(fā)作血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的多形性室速異常T波，示QT延長(zhǎng)在心電圖T波清楚的導(dǎo)聯(lián)測(cè)量QT間期是從QRS起始部測(cè)量到T波的結(jié)尾QTc是心率校正的QT，一般用下面的公式計(jì)算： QTc=QT（秒）/R

3、R（秒）QT=0.40秒QTc=0.40/0.8 =0.45QTc正常值：男：0.47秒 女：0.48秒先天性QT延長(zhǎng)綜合征 為遺傳性疾病，由基因突變所致獲得性QT延長(zhǎng)： 有誘發(fā)因素 停用以一切可引起QT藥物 病史，醫(yī)囑窮追不舍靜脈補(bǔ)鎂 若已造成心臟驟停，1-2克硫酸鎂用5%GS10ml稀釋至后快速靜注。以后2克/100-250ml液體靜注，以后可持續(xù)靜滴。靜脈補(bǔ)鉀，最好補(bǔ)到4.5-5.0心動(dòng)過緩者可用臨時(shí)起搏器(起搏頻率超過90次/分） 等待起搏時(shí)可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素胺碘酮等抗心律失常藥屬于禁忌多形性室速Q(mào)T=400ms病因治療 缺血者可使用-阻滯劑，利多卡因 其他情況

4、可用胺碘酮、利多卡因等 當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)及時(shí)考慮電轉(zhuǎn)復(fù)頑固室性心律失常往往伴有精神的高度緊張，交感神經(jīng)興奮，可以聯(lián)合使用-阻滯劑。-阻滯劑可以口服，也可以靜脈使用 聯(lián)合靜脈胺碘酮和艾司洛爾或美托洛 爾。 長(zhǎng)期口服中，聯(lián)合胺碘酮和阻滯劑。 需要急性處理緩慢心律失常較心動(dòng)過速少見。主要常見的可影響血流動(dòng)力學(xué)的者有嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩，竇性停搏，竇房阻滯，快慢綜合征，II度及III度房室阻滯等。突然停博：可以產(chǎn)生2秒以上的間歇，嚴(yán)重時(shí)可以達(dá)到10秒停搏2.9秒I度II度III度根據(jù)癥狀和心電圖表現(xiàn)決定處理方法： 基礎(chǔ)疾病和誘因的處理 無癥狀或輕度癥狀：觀察 合并黑朦，明顯心動(dòng)過緩，可用藥物： 阿托

5、品，異丙腎上腺素，多巴胺 心原性腦缺血，或嚴(yán)重心動(dòng)過緩持續(xù)： 心肺復(fù)蘇，藥物基礎(chǔ)上行臨時(shí)起搏。心動(dòng)過緩的起搏器治療ICD 預(yù)防心臟性猝死射頻消融治療心律失常CHFAFHOCMLQTSSyncopeSSSAVB心動(dòng)過緩若產(chǎn)生癥狀即可考慮起搏器治療患者生活質(zhì)量下降心動(dòng)過緩有猝死可能也應(yīng)考慮起搏器治療停跳3秒，睡眠時(shí)并不會(huì)產(chǎn)生癥狀，過緩導(dǎo)致過速型室性心律失常抗心動(dòng)過緩起搏治療為一線治療手段慢快型病竇積極考慮起搏治療同時(shí)可預(yù)防房顫(預(yù)防房顫功能起搏器)但不主張單純因房顫植入起搏器神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥可積極考慮起搏治療1998年歸為IIb類適應(yīng)證2002年定為IIa類適應(yīng)證(起搏器進(jìn)步) 2003年6月27日

6、，在聯(lián)合會(huì)杯的比賽中，喀麥隆國(guó)腳維維安福猝死賽場(chǎng)，震驚了整個(gè)足球界。最后經(jīng)嚴(yán)格的尸檢證實(shí)為心臟性猝死 54歲的愛立信（中國(guó)）有限公司總裁楊邁于2004年4月8日晚，由于心臟病突發(fā)在京猝死 全球快餐業(yè)巨頭麥當(dāng)勞公司董事長(zhǎng)兼首席執(zhí)行官吉姆坎塔盧波在2004年4月19日凌晨猝死于家中，最終死因?yàn)樾呐K病突發(fā)，享年60歲發(fā)生過心臟驟停是心臟性猝死最危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子一年內(nèi)30 50%的心臟驟停幸存者仍將發(fā)生心臟性猝死心臟性猝死與心臟驟停冠心病患者中50男性和63女性的首發(fā)癥狀為SCD15075%的心臟性猝死患者確認(rèn)為心梗后以往發(fā)生過心梗的患者，其SCD的發(fā)生率比正常人高出4-6倍在明確心梗后6年的時(shí)間里，7男

7、性和6女性將發(fā)生心臟性猝死2,3,4尸檢顯示90%的心臟性猝死者存在冠心病證據(jù)突然死亡事件前，50%以上的心臟性猝死者無明顯冠心病表現(xiàn) American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association; 2002. Myerberg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders Co; 199

8、7:chapter 24.Lombardi G. JAMA. 1994;271:678-683.Bigger JT. Circulation. 1984;69:250-258.心臟性猝死與冠心病和心肌梗死心梗后伴左室功能障礙（LVEF 40%）的患者 SCD的危險(xiǎn)性增加*, 其SCD的發(fā)生率比正常人高出4-6倍 2年內(nèi)死亡率約為20-30%，其中約50%的死亡原因?yàn)镾CD 診斷為心衰，并有癥狀的患者SCD發(fā)生率是普通人群的 6-9倍 2.5年時(shí)間內(nèi)，死亡率約為20-25%, 其中約50%的死因?yàn)?SCD 1, 21 Bardy G. Arrhythmia Treatment and Thera

9、py, Copyright 2000 by Marcel Dekker, Inc. , pp. 323-342.2 Sweeney, MO. PACE 2001;24:871-888.在缺血和非缺血心衰患者中，EF越低的患者，SCD風(fēng)險(xiǎn)越高暈厥是心衰患者心臟性猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因子(p0.00001)有暈厥病史的患者一年SCD發(fā)生率為45%而沒有暈厥病史患者的發(fā)生率為12% 心臟性猝死是肥厚性心肌病患者死亡的常見原因肥厚性心肌病的人群發(fā)病率約為0.2%，大約10%的肥厚性心肌病患者被認(rèn)為具有心臟性猝死的危險(xiǎn)性50% 以上的肥厚性心肌病高危病人（猝死家族史、合并VT等）十年內(nèi)將發(fā)生心臟性猝死肥厚性心

10、肌病是35歲以下運(yùn)動(dòng)員心臟性猝死的最主要原因原發(fā)性長(zhǎng)QT綜合癥可導(dǎo)致不明原因暈厥和心臟驟?；颊弑憩F(xiàn)為無癥狀或有癥狀的、潛在的致命的心律失常事件60%的長(zhǎng)QT 綜合癥病人表現(xiàn)為長(zhǎng)QT綜合癥家族史或心臟性猝死由于遺傳因素, 家庭其他成員同樣具有危險(xiǎn)性冠心?。–AD），心肌梗死后心肌梗死后伴L(zhǎng)VEF低下（35%）曾經(jīng)發(fā)生過SCA或VT事件有SCA家族史擴(kuò)張型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遺傳異常：HCM、LQTS、Brugada綜合征SCA危險(xiǎn)因素小結(jié)1,21 Priori SG.et al.Task Force on Sudden Cardiac Death of the European So

11、ciety of Cardiology.European Heart Journal.2001;22:1374-1450.2 Maron BJ,et al.Efficacy of implantable cardioverter defibrillators for the prevention of sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy.N Engl J Med.2004;342:363-373心臟驟停唯一有效的治療是電擊除顫除顫治療普通體外除顫器(需要有醫(yī)生在場(chǎng)復(fù)律)自動(dòng)體外除顫器（AED，需見證人給予實(shí)施治療）

12、植入式復(fù)律除顫器ICD (及時(shí)、自動(dòng)復(fù)律)時(shí)間是復(fù)律成功的關(guān)鍵因素除顫每耽擱一分鐘，患者存活率下降約10% 1020304050607080901000123456789% 成功*非線性 Time (minutes)每分鐘減少成功機(jī)會(huì)7 - 10% Adapted from text: Cummins RO, Annals Emerg Med. 1989, 18:1269-1275.1、自動(dòng)識(shí)別 室速、室顫2、自動(dòng)釋放超速抑制起搏、同步 電復(fù)律及除顫治療3、自動(dòng)釋放起搏治療，4、自動(dòng)儲(chǔ)存心臟病診斷信息 對(duì)于原發(fā)性心臟性猝死 (SCD)的預(yù)防， 植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 (ICD) 的應(yīng)用建議僅 適用于已經(jīng)接受了最佳藥