腸外營養(yǎng)的計算和審方課件

1、應選擇哪些病人？有明顯中重度營養(yǎng)不良處于應激狀態(tài)的病人（感染、創(chuàng)傷、手術） 預防營養(yǎng)不良的發(fā)生，應在應激事件發(fā)生后的第4-5天之內開始實施營養(yǎng)支持7天內口服飲食達不到預期足量 最少的“足夠量”定為預計熱卡和蛋白量的75%營養(yǎng)風險（營養(yǎng)風險篩查評分3分）腸外營養(yǎng)的適應證-臨床腸內及腸外營養(yǎng)操作指南 20042營養(yǎng)不良風險篩查 NRS NRS 評分3 分34腸外營養(yǎng)輸注途徑經周圍靜脈緩慢均勻輸注能夠耐受常規(guī)能量與蛋白密度的腸胃營養(yǎng)配方全合一溶液，但不建議連續(xù)輸注時間超過10-14天。如果經周圍靜脈輸入出現3次以上靜脈炎，考慮系藥物所致，應采用CVC或PICC置管。腸外營養(yǎng)支持時間預計10-14天，

2、建議采用CVC或PICC置管。.52008版 臨床診療指南-腸內腸外營養(yǎng)學分冊允許性低攝入應激初期：20-25Kcal/kg.d穩(wěn)定后： 25-30Kcal/kg.d需要多少熱量？7腸外營養(yǎng)的組成11.518常用藥品參數體積（ml）PH能量（kcal）滲透壓（mosm/L）20%脂肪乳（C624）250約7.648827330%脂肪乳（C1424）250875431020%結構脂肪乳（C624)2508490350-3魚油脂肪乳注射液10081123408.5%氨基酸（3.5g氮）2505.687.5810體積（ml）糖（g）能量（kcal）滲透壓（mosm/L）5%葡萄糖25012.5502

3、505002510025010%葡萄糖5005020050050%葡萄糖25012550025002010402500脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液(卡文）1440PH5.610007509常用藥品參數藥品主要成分理化性質用法葡萄糖最終三升袋含糖決定滲透壓：外周靜脈，2周，葡萄糖濃度10%中心靜脈，2周，葡萄糖濃度17%安達美碘化鉀、 氟化鈉、 氯化鉻、 氯化錳、 氯化鐵、 氯化銅、 氯化鋅 PH:2.2 滲透壓1900mosm/kg.H20故未稀釋不能輸注。10ml能滿足成人每天對鉻、銅、鐵、錳、鉬、硒、鋅、氟和碘的基本和中等需要。格利福斯每支(10ml)含無水甘油磷酸鈉2.16

4、g(相當于磷10mmol，鈉20mmol)。PH值7.4滲透壓2760mosm/kgH2O，故未稀釋不能輸注。成人腸外營養(yǎng)的磷補充劑水溶性維生素（水樂維他）硝酸硫胺、核黃素磷酸鈉、煙酰胺、鹽酸吡多辛、泛酸鈉、維生素C鈉、生物素、葉酸、維生素B12 穩(wěn)定性差，加入葡萄糖中應注意避光。成人和體重10kg以上兒童，每日一瓶?？扇芙庠谥救?、無電解質的葡萄糖中。脂溶性維生素（維他利匹特）維生素A、維生素D2、維生素E、維生素K1、大豆油、卵磷脂【禁忌】含維生素K1，可與香豆素類抗凝血藥發(fā)生相互作用，不宜合用。成人和11以上兒童一日一支（10ml）可加入脂肪乳中。15%氯化鉀10ml含1.5gKCl，可

5、加入500ml液體門冬氨酸鉀鎂10ml換約0.2gKCl維生素C強還原性成人每次24g葡萄糖酸鈣低鈣血癥，一次1g。1支/1300ml液體胰島素注意補充損失量10脂肪乳注射液(C1424)可引起體溫升高，偶見發(fā)冷畏寒以及惡心、嘔吐。脂肪超載綜合征表現為：高脂血癥、發(fā)熱、脂肪浸潤、臟器功能紊亂等。本品慎用于脂肪代謝功能減退的患者，如肝、腎功能不全，糖尿病酮中毒、胰腺炎、甲狀腺機能低下(伴有高脂血癥)以及敗血癥患者慎用。這些患者輸注本品時，應密切觀察血清甘油三酯濃度，連續(xù)使用一周以上的患者，應檢查患者的脂肪廓清能力（離心，如果血漿呈乳狀、或查血清甘油三酯）。采血時，如本品還沒有從血流中完全清除，則

6、將干擾其它實驗室檢測項目(如膽紅素、乳酸脫氫酶、氧飽和度、血紅蛋白等)。絕大多數病人在本品輸注后56小時，即可被完全清除。新生兒，特別是未成熟兒，長期使用本品必須監(jiān)測血小板數目、肝功能試驗和血清甘油三酯濃度。11中/長鏈脂肪乳注射液(C624)如果有顯著的反應性血糖升高，也應停止輸注。如果有嚴重的超劑量，并且沒有同時給予碳水化合物，可能會發(fā)生代謝性酸中毒。應定期檢查血清甘油三酯、血糖、酸堿平衡、血電解質、液體出入量及血常規(guī)，脂肪乳輸注過程中，血清甘油三酯濃度不應超過3mmol/L。【禁忌】嚴重凝血障礙、休克和虛脫、妊娠、急性血栓栓塞、伴有酸中毒和缺氧的嚴重膿毒血癥、脂肪栓塞、急性心肌梗塞和中風

7、、酮癥酸中毒昏迷和糖尿病性前期昏迷。輸液過程中出現甘油三酯蓄積時，以下也將禁忌：脂類代謝障礙、肝功能不全、腎功能不全、網狀內皮系統(tǒng)障礙、急性出血壞死性胰腺炎。胃腸外營養(yǎng)的一般禁忌：各種原因引起的酸中毒、未治療的水電解質代謝紊亂（低滲性脫水、低血鉀、水潴留）、代謝不穩(wěn)定、肝內膽汁淤積。12結構脂肪乳注射液(C6-24)力文 清除速度快于只含LCT以及MCT物理混合的脂肪乳。 供能效果更好。133魚油脂肪乳(尤文)100ml：10g（精制魚油）：1.2g（卵磷脂）每日劑量：1ml2ml/kg。以體重70kg患者為例，其每日輸注量為70ml140ml。注意事項：應每日檢查血清甘油三酯水平。應定期檢查

8、血糖、酸堿平衡、體液平衡、血清電解質、血細胞計數，接受抗凝治療的患者還應定期檢查出血時間。脂肪乳輸注期間，血清甘油三酯濃度不應超過3mmol/L。使用本品有可能延長出血時間，抑制血小板凝集，因此接受抗凝治療的患者應慎用本品。148.5%復方氨基酸注射液(18AA-)靜脈輸注本品以滿足機體合成蛋白質的需要。一般劑量為一日輸入0.15-0.2g氮/kg，例：70kg，10.5-14g氮。本品輸注過快或給肝腎功能不全患者使用時，有可能導致高氨血癥和血漿尿素氮的升高。肝昏迷和無條件透析的尿毒癥患者以及對本品過敏者禁用。15丙氨酰谷氨酰胺注射液力太(力太）需要補充谷氨酰胺患者的腸外營養(yǎng)本品為一種高濃度溶

9、液，不可直接輸注。100 mL本品應加入至少500 mL載體溶液)，混合液中本品的最大濃度不應超過3.5%?！窘伞繃乐啬I功能不全(肌酐清除率25 mL/分)或嚴重肝功能不全的患者禁用。 16脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液(卡文）葡萄糖（11%）885ml氨基酸（18AA)300ml20%脂肪乳255ml總能量1000ml滲透壓830 mosm/L總體積1440ml【禁忌】 - 對雞蛋或大豆蛋白或處方中任一成份過敏者- 重度高脂血癥- 嚴重肝功能不全- 嚴重凝血機制障礙- 先天性氨基酸代謝異常- 嚴重腎功能不全且無法進行腹透與血透者- 急性休克- 高糖血癥(胰島素治療超過6單位/小

10、時)- 血電解質(指本品處方中所含有的)水平出現異常升高- 其它一般禁忌(如急性肺水腫，水潴留，失代償性心功能不全，低滲性脫水)- 吞噬血細胞綜合癥- 疾病狀態(tài)處于非穩(wěn)定期(如嚴重創(chuàng)傷后期，失代償性糖尿病，急性心梗，代謝性酸中毒，嚴重敗血癥，高滲性昏迷等) 可供外周或中心靜脈輸注。推薦輸注時間為1224小時。17檢查總體積（1500ml），總能量，糖脂比滲透壓：外周靜脈：2周，糖%1500ml? (1510ml，穩(wěn)定，可以加安達美、格里福斯）糖脂比=1-1.5:1? (1.15：1)熱氮比=150-200:1？（240:1）中心靜脈，滲透壓17%？(糖濃度=15%)氯化鉀濃度胰島素量合格19例

11、2:體積小，能量略低，AA足夠，整齊-ICU （肋骨骨折、胸腔積液）體積（ml）能量（kcal）20%脂肪乳25048830%脂肪乳25075420%結構脂肪乳250490-3魚油脂肪乳注射液1001128.5%氨基酸（3.5g氮）25087.5體積（ml）能量（kcal）5%葡萄糖2505050010010%葡萄糖50020050%葡萄糖2505002040體積 能量 （ml）（kcal）20%脂肪乳2504888.5%氨基酸50050%葡萄糖250500水溶性維生素10脂溶性維生素10谷氨酰胺100安達美格里福斯15%氯化鉀20胰島素總計1140988檢查：能量多少？( 988kcal)體

12、積1500ml? (1140ml，體積小，不可以加安達美、格里福斯）糖脂比=1-1.5:1? (1.02：1)熱氮比=150-200:1？（141:1）中心靜脈，滲透壓17%？(糖濃度=11%)氯化鉀濃度胰島素量合格20例3:體積小，能量略低，AA足夠，整齊-ICU(血氣胸）體積（ml）能量（kcal）20%脂肪乳25048830%脂肪乳25075420%結構脂肪乳250490-3魚油脂肪乳注射液1001128.5%氨基酸（3.5g氮）25087.5體積（ml）能量（kcal）5%葡萄糖2505050010010%葡萄糖50020050%葡萄糖2505002040體積 能量 （ml）（kcal

13、）20%脂肪乳5009768.5%氨基酸75050%葡萄糖5001000水溶性維生素10脂溶性維生素10谷氨酰胺100安達美10格里福斯15%氯化鉀3010%氯化鈉100總計18901976檢查：能量多少？( 1976kcal)體積1500ml? (1890ml，可以加安達美、格里福斯）糖脂比=1-1.5:1? (1.02：1)熱氮比=150-200:1？（95:1）中心靜脈，滲透壓17%？(糖濃度=13%)氯化鉀濃度胰島素量合格21滲透壓估計 滲透壓例1例2例310%GS 5002502505%GS25050% GS25005002502505008.5%樂凡命850500500500500

14、20%脂肪乳273250250250250體積sum1250100012501500滲透壓（A/B）1394.61118.25994.6375葡萄糖濃度20.00%12.50%10.00%16.67%不穩(wěn)定中心外周中心外周輸注TPN滲透壓1200（約為15%）外周葡萄糖濃度23%不穩(wěn)定22抽取我院2012年19月全腸外營養(yǎng)液處方683張進行統(tǒng)計分析，其中呼吸病房400例（占58.57%）、重癥監(jiān)護病房98例（占14.35%）、燒傷重癥監(jiān)護病房85例（占12.45%）及神經內科病房100例(占14.64%)。23TPN處方糖脂比、熱氮比統(tǒng)計糖脂能量比1（例）23所占比例（%）3.37糖脂能量比（

15、1-2）：1（例）650所占比例（%）95.17糖脂能量比2（例）10所占比例（%）1.5非蛋白熱氮比100（例）34所占比例（%）5.12非蛋白熱氮比100-200：1(例）314所占比例（%）45.97非蛋白熱氮比200（例）334所占比例（%）48.9(氮不足)24胰腺炎輕至中度胰腺炎患者不常規(guī)推薦營養(yǎng)支持（不常規(guī)使用腸內與腸外營養(yǎng)支持）。應使用糖、電解質、不含脂肪的膳食，并給予一定量的蛋白。急性重癥胰腺炎應給予營養(yǎng)支持。25PN每日營養(yǎng)推薦量（指南）能量 2030Kcal/(kg.d)每1Kcal/(kg.d) 給水量11.5ml 葡萄糖 24g/(kg.d) 脂肪 11.5g/(kg.d) 氮量 0.10.25g/(kg.d) 氨基酸0.61.5g/(kg.d) 電解質（腸外營養(yǎng)成人平均日需量）