多模式鎮(zhèn)痛的臨床應用課件

1、多模式鎮(zhèn)痛的臨床應用 由造成或有可能造成組織損傷的各種刺激引起的一種不愉快的感覺，常伴有痛苦的心理、情緒的感受。- WHO 1979 疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)存的或潛在的組織損傷- IASP 1986第五生命體征什么是疼痛疼痛的現(xiàn)狀IASP：世界仍在疼痛之中疼痛必須被看作是一種疾病.發(fā)病率高嚴重影響生理功能和生活質量歐盟一項調查顯示：慢性疼痛者達22，而其中得到滿意治療者僅1760疼痛與鎮(zhèn)痛而作為醫(yī)生的首要職責是行動起來 與疾病斗爭英雄的行為神圣的職責麻醉醫(yī)生:站在鎮(zhèn)痛治療第一線麻醉科鎮(zhèn)痛工作范疇 基礎性工作 手術無痛、術后鎮(zhèn)痛、分娩鎮(zhèn)痛、內窺鏡鎮(zhèn)痛等（無痛醫(yī)院） 拓展性

2、工作 急性疼痛的診療 慢性疼痛的診療（神經病理性、癌性疼痛的診療等） 在鎮(zhèn)痛中扮演重要角色術后疼痛：急性傷害性疼痛疼痛手術后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛急性疼痛持續(xù)時間短于1個月，常與手術創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關慢性疼痛持續(xù)3個月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在手術后疼痛臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛性質為急性傷害性疼痛 初始狀態(tài)下未 充分控制術后慢性痛 手術后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天)急性疼痛的發(fā)生機制神經末梢疼痛 中樞性痛覺過敏術后鎮(zhèn)痛的作用靶位術前：有害性刺激和疼痛術中：皮膚、肌肉、神經等的切割所引起的傷害性傳入沖動術后：傷害性傳入沖動如炎癥反應和某些手術神經損傷

3、后的異位神經元活動均可能促使外周和中樞敏感化 圍術期鎮(zhèn)痛新理念2008年1月發(fā)表在中華骨科雜志的骨科常見疼痛處理專家建議中明確指出： 如在疼痛初始階段未有效控制，可引起中樞神經系統(tǒng)發(fā)生病理性重構，急性疼痛可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛影響患者軀體和社會功能延長住院時間增加醫(yī)療費用影響患者正常生活和社交活動并推薦術后鎮(zhèn)痛原則為： 盡早治療疼痛 提倡多模式鎮(zhèn)痛 注重個體化鎮(zhèn)痛中華醫(yī)學會骨科學分會 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81圍術期鎮(zhèn)痛的新理念圍手術期鎮(zhèn)痛手術后鎮(zhèn)痛 圍手術期鎮(zhèn)痛的目的是緩解手術造成的疼痛及其帶來的不良反應，實質是防止外周及中樞敏化的發(fā)生。 預防性鎮(zhèn)痛（Prevent

4、ive Analgesia） 采用持續(xù)的、多模式的、阻止痛敏感狀態(tài)形成的預防性鎮(zhèn)痛，以求取得完全的、長時間的、覆蓋整個圍手術期的有效鎮(zhèn)痛手段。多模式鎮(zhèn)痛(multimodal analgesia) 能減弱中樞神經系統(tǒng)疼痛信號的阿片類藥和區(qū)域阻滯 主要作用于外周以抑制疼痛信號的觸發(fā)為目的非甾體類抗炎藥 (NSAIDs)，同時可以有效抑制外周和中樞的痛覺敏化規(guī)范化疼痛處理GPM(Good Pain Management)持續(xù)有效地緩解疼痛最大限度地減輕心理負擔控制軀體癥狀（藥物不良反應）最大限度地提高生活質量急性術后疼痛管理要求作用目標以科室為單位，成立以麻醉醫(yī)師為主導的急性疼痛管理組，對手術病人

5、、分娩產婦或其他急性疼痛患者進行治療和管理。術后鎮(zhèn)痛病人每天至少應觀察2-3次定期討論和評估鎮(zhèn)痛方法的效應，提高手術病人的舒適度和滿意度，降低術后并發(fā)癥最大的控制疼痛（迅速、持久控制疼痛，消除爆發(fā)痛，防止轉為慢性痛）最小的藥物不良反應最佳的軀體和心理功能最好的生活質量和病人滿意度鎮(zhèn)痛的給藥途徑和給藥方案全身給藥局部給藥病人自控鎮(zhèn)痛口服給藥、肌肉注射給藥、靜脈注射給藥局部浸潤、外周神經阻滯、硬脊膜外腔給藥PCIA、 PCEA、 PCSA、PCNA多模式鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應用鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應用多模式鎮(zhèn)痛(multimodal analgesia)聯(lián)合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥

6、物的劑量減小，副作用相應降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而達到最大的效應/副作用比通過聯(lián)合應用能減弱CNS疼痛信號的阿片類藥和區(qū)域阻滯，和主要作用于外周以抑制疼痛信號的觸發(fā)為目的的非類固醇類抗炎藥(NSAIDs)而實現(xiàn)多模式鎮(zhèn)痛（multi-model analgesia) 無痛無應激單藥單途徑 多種多種Multi-Modelanalgesia多模式鎮(zhèn)痛方法鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應用：阿片類或曲馬多與對乙酰氨基酚、NSAIDs聯(lián)合(A級)阿片類與局麻藥聯(lián)合用于PCEA(A級)對乙酰氨基酚、加巴噴丁、普瑞巴林、氯胺酮、可樂定等也可與阿片類藥物聯(lián)合應用(B級)鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應用局部麻醉藥切口浸潤（區(qū)域阻滯或神

7、經干阻滯）+全身性鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs或曲馬多或阿片類）(A級)鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應用 阿片類或曲馬多與對乙酰氨基酚聯(lián)合 對乙酰氨基酚的每日量1.52.0 g，可節(jié)儉阿片類藥物20%40%對乙酰氨基酚與NSAIDs聯(lián)合兩者各使用常規(guī)劑量的1/2，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用阿片類或曲馬多與NSAIDs聯(lián)合使用常規(guī)劑量的NSAIDs可節(jié)儉阿片類藥物20%50%，尤其是可能達到患者清醒狀態(tài)下的良好鎮(zhèn)痛。在腦脊液中濃度較高的COX-2抑制劑(如帕瑞昔布)術前開始使用具有抗炎、抑制中樞和外周敏化作用，并可降低術后疼痛轉化成慢性疼痛的發(fā)生率。阿片類與局麻藥聯(lián)合用于PCEA(阿片受體激動-拮抗劑布托啡諾亦可單獨或與NS

8、AIDs、對乙酰氨基酚、曲馬多等合用于PCIA，與局麻藥合用于PCEA)氯胺酮、可樂定等也可與阿片類藥物聯(lián)合應用，偶爾可使用三種作用機制不同的藥物實施多靶點鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應用 主要指局部麻醉藥切口浸潤(區(qū)域阻滯或神經干阻滯)與全身性鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs或曲馬多或阿片類)的聯(lián)合應用。病人鎮(zhèn)痛藥的需要量明顯降低，疼痛評分減低，藥物的不良反應發(fā)生率低。階梯式多模式術后鎮(zhèn)痛對非住院病人實施的小手術，術后可口服撲熱息痛和非甾體類抗炎藥。對于中度疼痛的外科手術，術后按需加入阿片類鎮(zhèn)痛藥。對于一些大手術和根治性手術需聯(lián)合全身性阿片類藥、NSAIDs和硬膜外鎮(zhèn)痛或切口浸潤術后鎮(zhèn)痛法。多模式鎮(zhèn)痛的實施輕度疼痛中度疼痛重度疼痛腹股溝疝修補術靜脈曲張腹腔鏡檢查髖關節(jié)置換術子宮切除術頜面外科開胸術上腹部手術大血管(主動脈)手術全膝、髖關節(jié)置換術(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs (排除禁忌癥) (3)硬膜外局麻藥復合阿片類或外周神經阻滯或神經叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)和(3)外周神經阻滯(單次或持續(xù)注射)或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)和(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲