慢性盆腔疼痛

1、關(guān)于慢性盆腔疼痛第一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月定 義Chronic Pelvic Pain，CPP 由各種功能性或/和器質(zhì)性原因引起的以骨盆及其周圍組織疼痛為主要癥狀,時間超過6個月的一組疾病或綜合征，且其嚴(yán)重程度已引起相關(guān)功能障礙，需藥物或手術(shù)治療 。(與惡性腫瘤或妊娠相關(guān)的下腹痛、痛經(jīng)、性交痛除外)第二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/252發(fā)病率及后果發(fā)病率： 每7位婦女就有1人患CPP，而在育齡期女性中發(fā)病率高達(dá)39%；婦科門診10。經(jīng)濟(jì)損失：每月工作時間平均縮短14.8小時，每年損失約140億美元；花費在藥物、手術(shù)或心理治療上的費用每年約1.28

2、億美元；CPP患者每年導(dǎo)致的總經(jīng)濟(jì)損失約390億美元。第三張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/253第四張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/254分 類按病因分類：單一病因；多種病因。按系統(tǒng)分類：泌尿系統(tǒng)；生殖系統(tǒng)；消化系統(tǒng)；肌肉骨骼系統(tǒng)；神經(jīng)系統(tǒng)；其他。按發(fā)病機(jī)制分類：炎癥引起的疼痛：包括生物源性和化學(xué)源性炎癥引起的疼痛；血管病變引起的疼痛：包括血管痙攣、血管腔狹窄、閉塞及栓塞等； 免疫性疾病引起的疼痛；內(nèi)分泌性疾病引起的疼痛；代謝性疾病引起的疼痛：包括鈣磷代謝障礙引起的骨性疼痛；神經(jīng)功能異常引起的疼痛；心因性疾病引起的疼痛。按表現(xiàn)形式分類：局限性疼痛

3、；放射性疼痛；牽涉性疼痛。第五張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/255婦科相關(guān)病因Extrauterine reproductive disorders子宮內(nèi)Endometriosis 子宮內(nèi)膜異位癥 AAdhesions 盆腔粘連 Adnexal cysts 附件囊腫 Chronic ectopic pregnancy 陳舊性宮外孕 Chlamydial endometritis or salpingitis衣原體子宮內(nèi)膜炎或輸卵管炎 AEndosalpingiosis 輸卵管內(nèi)異癥Ovarian retention syndrome (residual ovary s

4、yndrome) 殘留卵巢綜合征 AOvarian remnant syndrome 卵巢殘余綜合征 AOvarian dystrophy or ovulatory pain 卵巢營養(yǎng)障礙或排卵疼痛Pelvic congestion syndrome 盆腔淤血綜合征 APostoperative peritoneal cysts 術(shù)后腹膜囊腫（包裹性積液）Residual accessory ovary 殘余附件Subacute salpingo-oophoritis 亞急性輸卵管卵巢炎Tuberculous salpingitis結(jié)核性輸卵管炎 A第六張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6

5、月2022/8/256婦科相關(guān)病因Uterine reproductive disorders子宮內(nèi)Adenomyosis 子宮腺肌癥 CChronic endometritis 慢性子宮內(nèi)膜炎Atypical dysmenorrhea or ovulatory pain 非典型痛經(jīng)或排卵痛Cervical stenosis宮頸狹窄 Endometrial or cervical polyps 內(nèi)膜或?qū)m頸息肉Leiomyomata 子宮肌瘤Symptomatic pelvic relaxation (genital prolapse) 癥候性盆腔松弛（生殖器官脫垂）Intrauterine c

6、ontraceptive device宮內(nèi)節(jié)育器第七張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/257其它病因（1）Urologic disorders泌尿系統(tǒng)疾病Bladder neoplasm 膀胱腫瘤Chronic urinary tract infection 慢性泌尿系統(tǒng)感染Interstitial cystitis 間質(zhì)性膀胱炎Radiation cystitis 放射性膀胱炎Recurrent cystitis 復(fù)發(fā)性膀胱炎Recurrent urethritis 復(fù)發(fā)性尿道炎Urolithiasis 尿路結(jié)石Uninhibited bladder contracti

7、ons (detrusor-sphincter dyssynergia) 膀胱收縮障礙Urethral diverticulum 尿道憩室Chronic urethral syndrome 慢性尿道綜合征Urethral caruncle尿道息肉第八張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/258Gastrointestinal disorders胃腸道疾病Carcinoma of the colon 結(jié)腸癌Chronic intermittent bowel obstruction 慢性間歇性腸梗阻Colitis 結(jié)腸炎Chronic constipation 慢性便秘Dive

8、rticular disease 憩室Inflammatory bowel disease 炎性腸病Irritable bowel syndrome腸易激綜合征其它病因（2）第九張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/259其它病因（3）Musculoskeletal disordersAbdominal wall myofascial pain (trigger points) 腹壁肌筋膜痛Compression fracture of lumbar vertebrae Faulty or poor posture Fibromyalgia Mechanical low ba

9、ck pain 機(jī)械性下背部痛Chronic coccygeal pain Muscular strains and sprains 肌肉損傷Pelvic floor myalgia (levator ani spasm) Piriformis syndrome 梨狀肌綜合征Rectus tendon strain Hernias (eg, obturator, sciatic, inguinal, femoral, spigelian, perineal, umbilical)腸疝第十張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2510Neurologic disorders神經(jīng)

10、系統(tǒng)疾病Neuralgia/cutaneous nerve entrapment (surgical scar in the lower part of the abdomen; usually iliohypogastric, ilioinguinal, genitofemoral, and lateral femoral cutaneous nerves) 神經(jīng)痛Shingles (herpes zoster infection) 帶狀皰疹Degenerative joint disease 關(guān)節(jié)變性Disk herniation 椎間盤突出Spondylosis 關(guān)節(jié)強(qiáng)直Abdomina

11、l epilepsy 腹型癲癇Abdominal migraine 腹型偏頭痛Neoplasia of spinal cord or sacral nerve脊髓腫瘤 其它病因（3）第十一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2511其它病因（3）Psychologic and other disordersPersonality disorders人格障礙 Depression抑郁癥Sleep disorders睡眠障礙Sexual and/or physical abuse性或身體虐待第十二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2512最常見病因子宮內(nèi)膜

12、異位癥盆腔粘連腸易激綜合征IBS間質(zhì)性膀胱炎第十三張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2513病史采集便秘 胃腸道惡性腫瘤或出血盆腔手術(shù)史或?qū)m內(nèi)節(jié)育器 粘連非激素相關(guān)疼痛波動 粘連，間質(zhì)性膀胱炎，腸易激綜合征，肌肉骨骼來源疼痛隨月經(jīng)周期變化 子宮腺肌癥或子宮內(nèi)膜異位癥圍絕經(jīng)期不規(guī)則陰道出血或絕經(jīng)后陰道出血 子宮內(nèi)膜癌性交后陰道流血 宮頸癌或?qū)m頸炎(如衣原體或淋球菌感染)無誘因體重下降 系統(tǒng)性疾病或惡性疾病第十四張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2514體格檢查雙合診示子宮活動度欠佳 子宮內(nèi)膜異位癥，盆腔粘連腹部檢查，雙合診和/或直腸檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)或包塊

13、子宮腺肌癥，子宮內(nèi)膜異位癥，疝，惡性腫瘤背部壓痛或盆腔外部壓痛 腹壁或盆壁來源的疼痛，扳機(jī)點陰道、外陰或膀胱點狀觸痛 粘連，子宮內(nèi)膜異位癥，神經(jīng)留滯，扳機(jī)點，外陰前庭炎Carnetts 征陽性 肌筋膜或腹壁來源疼痛第十五張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2515輔助檢查尿常規(guī)或培養(yǎng)異常 膀胱惡性腫瘤或膀胱炎血常規(guī)異常 感染，系統(tǒng)疾病，惡性疾病（白細(xì)胞計數(shù)升高或降低或貧血）血沉升高 感染，惡性腫瘤，系統(tǒng)疾病淋球菌或衣原體陽性 盆腔炎陰道B超異常 子宮腺肌病，子宮內(nèi)膜異位癥，惡性腫瘤第十六張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2516臨床路徑第十七張，PPT

14、共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2517病史或PE提示某一疾病？有針對性地處理有針對性地處理BRT,URT,HCG,ESR,US等無有無有正常不正常有針對性地處理查找一般因素并給予心理支持是否存在危險信號？第十八張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2518NSAIDS或?qū)σ阴０被訜o明顯緩解周期性疼痛MPA、OPC、GnRHa、曼月樂無明顯緩解非周期性疼痛無明顯緩解腹腔鏡，阿片類藥物加用三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑第十九張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2519內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)：腹腔鏡、膀胱尿道鏡、宮腔鏡、結(jié)腸鏡、乙

15、狀結(jié)腸鏡；通過腹腔鏡可發(fā)現(xiàn)的疾病包括：子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔粘連、慢性盆腔炎性疾病、卵巢囊腫、疝、盆腔淤血綜合癥、殘余卵巢綜合癥、輸卵管炎等。腹腔鏡觸痛檢查技術(shù)：在清醒鎮(zhèn)靜的情況下行顯微腹腔鏡檢查，描繪盆腔內(nèi)的疼痛部位，通過探針或者牽拉盆腔組織誘導(dǎo)出與平日相似的疼痛，從而確定疼痛來源。第二十張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2520（一）子宮內(nèi)膜異位癥特點為繼發(fā)性痛經(jīng)，漸進(jìn)性加重，疼痛多位于下腹深部及直腸區(qū)域，常伴有月經(jīng)失調(diào)、性交痛、不孕、腸道或泌尿道癥狀等。盆腔檢查：宮骶韌帶、子宮后壁下段或陰道直腸隔的觸痛性結(jié)節(jié)。附件處觸到與子宮緊密粘連的囊性、不活動包塊，有輕壓痛，多為

16、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。實驗室：血清CA125、B超、CT、MRI等。腹腔鏡檢查可確診并同時行活組織檢查。第二十一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2521EM病灶好發(fā)部位：OV：卵巢D：子宮直腸窩Lig：宮骶韌帶Tube：輸卵管EM較少累及部位V：陰道Cx：宮頸B：膀胱第二十二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2522第二十三張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2523第二十四張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2524（二）盆腔靜脈瘀血綜合征機(jī)制：解剖學(xué)因素：盆腔靜脈壁薄，缺乏由筋膜組成的外鞘，沒有瓣膜，缺乏

17、彈性，容易擴(kuò)張成眾多彎曲的靜脈叢。體質(zhì)因素：有些病人血管壁組織顯著薄弱，彈力纖維少，彈性差，易于形成靜脈血流瘀滯和靜脈曲張；力學(xué)因素：長期從事站立或坐著工作者，盆腔靜脈壓力持續(xù)增高；其他：早婚、早育及孕產(chǎn)頻繁、便秘、闊韌帶裂傷、輸卵管結(jié)扎術(shù)、植物神經(jīng)功能紊亂等也可引起。第二十五張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2525（二）盆腔靜脈瘀血綜合征特點：彌漫性下腹部持續(xù)墜痛，晨輕暮重，站立加重，側(cè)臥減輕；可伴有痛經(jīng)、性交痛、月經(jīng)改變、膀胱直腸刺激癥狀及植物神經(jīng)癥狀。婦科檢查：下腹部輕度深壓痛為唯一的陽性體征，大陰唇靜脈異常充盈，陰道、宮頸粘膜呈紫藍(lán)色，后穹隆可有觸痛。腹腔鏡：子

18、宮體稍大，呈球形，表面呈紫藍(lán)色、花斑狀，盆腔靜脈曲張增粗如蚯蚓狀，尤其盆底、闊韌帶及卵巢周圍可見大的靜脈曲張。盆腔靜脈造影術(shù)是確診的主要方法。第二十六張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2526第二十七張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2527（三）慢性盆腔炎或盆腔粘連特點：下腹部持續(xù)性鈍痛及隱痛、腰骶部墜痛，勞累或月經(jīng)期疼痛加重，常伴有白帶增多、月經(jīng)過多或痛經(jīng)等癥狀。婦科檢查：附件區(qū)條索狀增粗，有輕度壓痛；重者觸及不規(guī)則囊性包塊，不活動，有壓痛；宮旁增厚、壓痛，主韌帶及宮骶韌帶增粗、變硬。B超及腹腔鏡檢查可協(xié)助診斷。第二十八張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作

19、于2022年6月2022/8/2528（四）間質(zhì)性膀胱炎慢性非細(xì)菌性的膀胱功能障礙，不伴有組織學(xué)改變。平均年齡為4046 歲，尿頻、尿急、性交困難和盆腔疼痛。宮頸培養(yǎng)結(jié)果陰性，宮頸觸痛陽性，膀胱壓痛陽性；膀胱鏡檢查可明確診斷。（五） 腸易激綜合征特點：腹痛彌散，無固定痛點，以左下腹多見，陣發(fā)性或連續(xù)性痙攣性疼痛，焦慮、緊張，多伴慢性便秘，偶有腹瀉。婦科三合診時常可發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸部位有壓痛。通過乙狀結(jié)腸鏡、鋇灌腸協(xié)助排除腸道器質(zhì)性疾病，隨后可行藥物試驗性診斷。第二十九張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2529（六）肌肉骨骼異常特點：程度和部位常伴隨體位變化或活動后而改變，休息

20、后疼痛明顯緩解，受累肌肉用力時疼痛加劇。盆腔檢查（），患者常有一些不良的動作習(xí)慣 ,糾正后疼痛癥狀可改善。（七）心理因素由社會因素所致者占5%25%。特點：持續(xù)性鈍痛，無放射性，疼痛部位彌散，易改變，遇有社會心理因素時即可發(fā)作，長期維持同樣的疼痛，治療后無好轉(zhuǎn)或加劇。第三十張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2530藥物治療鎮(zhèn)痛藥物：外周止痛藥物：如阿司匹林、NSAIDS如布洛芬400-800 mg PO q8h不超過3.2 g/d，萘普生275 mg PO tid or 550 mg PO bid和對乙酰氨基酚650-1000 mg PO q6h prn中樞性鎮(zhèn)痛藥：如阿

21、片類藥物芬太尼25-100 mcg q48-72h。至少在試用 3種不同的NSAIDS ，確認(rèn)無效時再改用其他藥物。抗抑郁藥：如三環(huán)類抗抑郁藥，去甲替林25-100 mg PO不超過 200 mg/d，阿米替林25-100 mg PO不超過150 mg/d；抗驚厥藥物：加巴噴丁、拉莫三嗪、卡馬西平等主要用于神經(jīng)痛。選擇性5羥色胺再攝取抑制劑：如舍曲林50 mg/d PO，不超過200 mg/d；氟西汀10 mg PO二周后可增加為60 mg/d；帕羅西汀10 mg/d PO不超過50 mg/d。第三十一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2531激素治療OC：如媽富隆、敏定

22、偶等，療程為612個月。一般治療6個月后癥狀緩解率為60 %95 %，但停藥1年復(fù)發(fā)率為17%18%。有限證據(jù)：含左炔諾孕酮的IUD對于治療EM相關(guān)的疼痛有效。達(dá)那唑：具有弱雄激素樣作用，阻止異位內(nèi)膜灶的生長。200400mg口服，每天2次，治療6個月后癥狀緩解率為90%，停藥1年復(fù)發(fā)率約23%。孕三烯酮：可抑制FSH和LH的分泌。用法為2.5mg口服，每周2次，用藥后癥狀改善率為90%，復(fù)發(fā)率為12 %17%。GnRH激動劑：下丘腦10肽化合物，可降調(diào)垂體促性腺激素分泌，抑制內(nèi)膜種植。醋酸亮丙瑞林3.75mg,肌內(nèi)注射1次/月，必要時予反相添加治療。孕激素拮抗劑：如米非司酮，抑制 FSH和L

23、H分泌，用法為每天1025mg，持續(xù)36個月。第三十二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2532非激素藥物細(xì)胞因子調(diào)節(jié)劑：重組人TNF-結(jié)合蛋白可以使腹膜上異位子宮內(nèi)膜病灶體積縮小64%；免疫增強(qiáng)調(diào)節(jié)劑羅唑利賓和左旋咪唑治療后，可使子宮內(nèi)膜異位種植灶退化；基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑抑制MMPs，可減慢人類子宮內(nèi)膜異位病變的建立。第三十三張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/2533心理治療使患者了解疼痛原因的復(fù)雜性，用各種方法放松和分散注意力。進(jìn)行心理、人際、職業(yè)等全面評估，尋找疼痛的心理因素。爭取家屬的配合，共同參與患者的治療。對懷疑有較嚴(yán)重的心理疾病者，建議接受心理醫(yī)師的咨詢。物理治療包括腹部微波治療，按摩，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法(TE