RCA根本原因分析法10-20-30

1、RCA (Root Cause Analysis)在臨床護(hù)理中的應(yīng)用此處添加副標(biāo)題內(nèi)容持續(xù)改進(jìn)質(zhì) 量 安 全根本原因分析法RCA (Root Cause Analysis) 即根因分析法，是一種醫(yī)療不良事件分析工具，當(dāng)異常事件發(fā)生時，以系統(tǒng)性的分析技巧，了解潛在的原因及環(huán)境的因素，重點放在整個系統(tǒng)及過程的改善，而非對個人的譴責(zé)差錯的發(fā)生是由一連串的失誤所造成發(fā)現(xiàn)漏洞，優(yōu)化流程，堅固屏障，防范風(fēng)險進(jìn)行RCA的主要目標(biāo)是要發(fā)掘問題：發(fā)生什么事?原因：事情為什么會進(jìn)行到此地步?（提問為什么會發(fā)生當(dāng)前情況，并對可能的答案進(jìn)行記錄。然后，再逐一對每個答案問一個為什么，并記錄下原因。通過反復(fù)問一個為什么，

2、能夠把問題逐漸引向深入，直到你發(fā)現(xiàn)根本原因。 ）措施：如何可預(yù)防再次發(fā)生類似事件?（評估改變根本原因的最佳方法，從而從根本上解決問題。一般被稱之為改正和預(yù)防。當(dāng)我們在尋找根本原因的時候，必須要記住對每一個已找出的原因也要進(jìn)行評估，給出改正的辦法，因為這樣做也將有助于整體改善和提高。 ）臨床不良事件警告事件：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中靠成永久性喪失。不良后果事件：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。未造成后果事件：雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給患者造成機(jī)體與功能任何損害。隱患事件：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。未造成后果事件錯誤或異常已發(fā)生于病人身上，但未造

3、成傷害不良后果事件醫(yī)療處置而非原有疾病造成的傷害警告事件非預(yù)期地死亡或非自然病程中永久性功能喪失隱患事件因及時的介入而使傷害未真正發(fā)生進(jìn)行階段 第一階段 個案發(fā)生過程第二階段 近端原因為何第三階段 根本原因的確認(rèn)即與近端原因相關(guān)的系統(tǒng)或流程為何第四階段 發(fā)展改善行動 第四階段發(fā)展改善行動(Develop an action plan )進(jìn)行階段 第三階段根本原因的確認(rèn)問為什么/如何引起第二階段 近端原因為何尋找所有和事件可能的原因時間及流程確認(rèn)操作人為設(shè)計等因子分析第一階段 個案發(fā)生過程 組織RCA小組定義要解決的問題資料收集RCA-5W1HWhat-發(fā)生了什么異常事件，造成了什么樣的后果Wh

4、o-在哪個患者身上發(fā)生的，當(dāng)事人是誰When-發(fā)生的時間是什么時候Where-在哪里發(fā)生Why-為什么會發(fā)生How-怎樣才能杜絕此類事件發(fā)生RCA應(yīng)用案例1例藥物外滲不良事件分析不良事件發(fā)生過程：患者信息： 姓名：張XX 性別：男 年齡：81歲 住院號：xx；臨床診斷：急性心梗、肺部感染、缺鐵性貧血發(fā)生時間：2017年8月15日事件經(jīng)過：患者11床，張XX，患者老年男性，臥床20余天，身體極度消瘦，低蛋白血癥、營養(yǎng)差，院外帶入骶尾部有期壓瘡一處；帶入左、右前臂靜脈分別有兩處III、IV級靜脈炎。由于經(jīng)口進(jìn)食差伴嗆咳，遵醫(yī)囑于2017-8-15 10:00給予卡文1440ml以60ml/h由輸液

5、泵控制滴入，新建立單獨靜脈通道，留置針穿刺部位在左前臂肘下偏內(nèi)側(cè)。18:20晚班護(hù)士甲與責(zé)任護(hù)士乙交接班時，重點查看了皮膚情況，患者衣袖遮蓋了穿刺處，忽視了穿刺部位情況，18:40護(hù)士甲巡視時將患者衣袖擼起發(fā)現(xiàn)靜脈穿刺處滲液腫脹，面積約5cm4cm，皮膚顏色發(fā)白，此時患者處于睡眠中。立即采取措施：（1）立即將左前臂留置針拔除，給予更換至右前臂，并給予50%硫酸鎂濕敷左前臂，觀察滲液處腫脹吸收情況及皮膚變化：21:00腫塊已軟化，皮色較前好轉(zhuǎn)，患者述有觸痛；3:30 經(jīng)硫酸鎂濕敷后局部腫脹消失，給予喜遼妥涂抹，患者未訴疼痛等不適；7:30外滲局部腫脹消失，皮膚顏色正常。（2）次日在護(hù)理單元內(nèi)進(jìn)行

6、通報，全科知曉，敲響警鐘。（3）網(wǎng)絡(luò)直報:2017.8.16進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報，并上報科護(hù)士長。后期評價：未對患者造成不良后果不良事件原因分析：性質(zhì)：藥物外滲；未造成后果事件；護(hù)士：N2級護(hù)士RCA分析過程：第一階段（界定問題）本人即為不良事件當(dāng)班護(hù)士，通過詢問醫(yī)護(hù)人員、查閱病例等方法，現(xiàn)將事件發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過、工作流程真實地還原，使用事件時間序列表還原事件經(jīng)過。藥物外滲護(hù)理不良事件時間序列表時間8-1510:0018:2018:40事件新建靜脈通道輸注卡文晚班與責(zé)任護(hù)士交接班，重點查看了皮膚壓瘡，未查看穿刺部位晚班護(hù)士巡視患者，發(fā)現(xiàn)穿刺處滲液腫脹，面積約5cm4cm補(bǔ)充資料該患者應(yīng)首選腸內(nèi)營

7、養(yǎng)，鼻胃管注食，減少腸外營養(yǎng)當(dāng)時正有一臺介入手術(shù)患者回病房等待交接，工作繁忙，導(dǎo)致交接班匆忙漏交接患者高齡，一般狀況差，感覺遲鈍，未即時感覺到滲液疼痛正確執(zhí)行護(hù)士與醫(yī)生溝通認(rèn)真落實交接班制度，交接班內(nèi)容全面預(yù)防性應(yīng)用水膠體敷料問題醫(yī)護(hù)溝通不暢床邊交接班落實不到位未預(yù)見性應(yīng)用水膠體敷料第二階段（剖析原因，找出對策）管理因素交接班落實不到位預(yù)處理培訓(xùn)及敷料準(zhǔn)備不足醫(yī)護(hù)溝通欠佳未首選腸內(nèi)營養(yǎng)對高滲藥物風(fēng)險防范意識不足護(hù)士因素藥物外滲患者因素患者年齡大血管條件差感覺遲鈍，外滲后未及時感覺到第三階段：確定根本原因?qū)ι鲜鎏岢龅膯栴}，采用排除法，即假設(shè)某一原因不存在，問題是否會發(fā)生，或假設(shè)某一原因被糾正或排

8、除，問題是否會因為相同因素而再次發(fā)生，逐項排除區(qū)別此次護(hù)理不良事件發(fā)生的根本原因與近端原因，最終確定導(dǎo)致該事件發(fā)生的根本原因為：.交接班制度落實不到位，交接內(nèi)容不全面；.護(hù)士對高滲液體靜脈滴注的預(yù)警意識不足；.該患者營養(yǎng)支持應(yīng)以腸內(nèi)營養(yǎng)為主；根本原因確認(rèn)根 本原 因近 端原 因否是當(dāng)此原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎？若原因被矯正或排除，此問題還會因相同因子而再發(fā)生？原因矯正或排除后還會導(dǎo)致類似事件發(fā)生？藥物外滲護(hù)理不良事件反應(yīng)性屏障分析表事件：藥物外滲何種屏障屏障是否發(fā)揮作用（Y/N）如沒有為什么？屏障如何影響結(jié)果1交接班制度N護(hù)士無關(guān)鍵重點環(huán)節(jié)交接意識.交接班內(nèi)容不全面導(dǎo)致事件發(fā)生2評估預(yù)防N未預(yù)見到滴注高滲液體可預(yù)防性應(yīng)用水膠體敷料.工作量大未能阻止事件發(fā)生3營養(yǎng)支持方法的選擇N醫(yī)護(hù)溝通不暢，該患者無禁忌癥應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng) 未能阻止事件發(fā)生第四階段：制定改善對策藥物外滲護(hù)理不良事件改善對策表序號問題改善對策1交接班制度落實不到位，交接不全面全員學(xué)習(xí)護(hù)理交接班制度，掌握交接班內(nèi)容；細(xì)化交接班流程2評估預(yù)防機(jī)制不全面在科室推廣輸注高滲液體預(yù)防性使用水膠體敷料3醫(yī)護(hù)在營養(yǎng)支持方法選擇上溝通不暢積極與醫(yī)生溝通，營養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營養(yǎng)RCA的優(yōu)點改變過去只針對具體事件，治標(biāo)不治本的缺點；幫助找出操作流程和系統(tǒng)設(shè)計上的風(fēng)險或缺陷，并采取正確行動；通過