演示文稿9常見急危重癥的識別界定與診斷思路課件

1、培訓過程中請勿吸煙與接、撥打手機謝謝合作常見急危重癥的識別界定與診斷通遼市人民醫(yī)院西院急診科 馬成軍 二0一二年四月 急診科關(guān)注的三個問題急危重癥界定 什么病人是危重癥急危重癥的識別 用什么方法判斷是否是危重癥急危重癥的診斷思路 診斷急診危重病人思維方法 急診臨床工作中的四條界限 一、瀕死指征 二、危重的指征 三、器質(zhì)性與功能性 四、傳染性與非傳染性 常見急危重癥的范疇-六衰 急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。 1 、腦功能衰竭 2 、各種休克 3、呼吸衰竭 4、心力衰竭 5、肝功能

2、衰竭 6、腎功能衰竭 休克是各種危重癥終末階段共同通路 腦 功 能 衰 竭意識障礙診斷與鑒別診斷 病因 臨床表現(xiàn)三大病因 結(jié)構(gòu)性腦損傷 代謝因素 中毒意識障礙具體評估 覺醒狀態(tài) 意識內(nèi)容格拉司哥評分 睜眼 語言 運動 休 克 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。血流動力學分類 心源性 低血容量 血液供給的分布改變 一些梗阻臨床診斷思路 心臟 容量 血管 心 力 衰 竭 包括：急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰

3、竭和泵衰竭（心源性休克）等。 病因：心臟自身 容量改變 血管意外 誘因：負荷 心臟血管改變 電生理改變 評估標準主要是血流動力學監(jiān)測為依據(jù) 腎 功 能 衰 竭可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為 “尿毒癥”）病因： 腎前性 腎性 腎后性評估： B超與影像 腎功指標 常規(guī)四大生命體征（T、P、R、BP） 1、體溫（T）： 正常值、熱、低體溫。 2、脈搏（P）： 正常 60100次/分、有力； 同時應診心音 3、呼吸（R）： 正常值、平穩(wěn)； 同時聽診特點 4、血壓（BP）： 正常值，一分鐘矚目縮壓測方法，能觸頸動脈者，血壓為60100 mmHg以上，能觸及股動脈者血壓為70 mmHg以

4、上，能觸及橈動脈者血壓為80mmHg以上。 一分鐘收縮血壓測定法能觸及頸動脈者 血壓為60mmHg能觸及股動脈者 血壓為70mmHg能觸及撓動脈者 血壓為80mmHg快速而有效的判斷血壓橈動脈 SBP 80 mmHg股動脈 SBP 70 mmHg頸總動脈 SBP 60 mmHg 經(jīng)驗性四大體征（C、A、U、S）5、神志（C）： 正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分 9分； 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應）、中度昏迷（無應答反應）與深昏迷（無肢體反應）三種程度。6、瞳孔（A）： 正常直

5、徑 35毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）： 正常 30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。8、皮膚黏膜（S）： 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。 急危重癥的快速識別要點 生命“八征” （T、P、R、BP，C、A、U、S）1 體 溫 Ttemperature 2 脈 搏 P p

6、ulse3 呼 吸 Rrespiration 4 血 壓 BPblood pressure 常見急危重癥的分級根據(jù)患者的表現(xiàn)分為三個等級第一等級疾病最危險，患者在短時間內(nèi)可能死亡第二等級疾病非常危險，患者可能發(fā)展成第一級第三等級疾病比較危險，患者需要立即搶救 第一等級疾病最危險，患者在短 時間內(nèi)可能死亡世界上最緊急的疾病世界上最嚴重的疾病世界上最危險的疾病 是什么？-猝死第三等級疾病比較危險，患者需要立即搶救患者需要及時轉(zhuǎn)送至醫(yī)院危險等級三級的疾?。?腦卒中、各種原因休克、昏迷、呼衰、心衰、大嘔血、大咯血、各種急腹癥、急性中毒等等 降階梯思維借用術(shù)語 必須掌握臨床思維方式急診臨床鑒別診斷 高危

7、 - 一般 器質(zhì) - 功能 進展迅速進展緩慢 逐一降級排除 急診根本任務 “救”字當頭 時間就是生命 時間就是功能 急診臨床特點 急診醫(yī)學專業(yè) 重救命 - 時間緊迫 其它臨床專業(yè) 重治病 - 時間從容 現(xiàn)實需要 來者不善 - 嚴陣以待 異病同癥 - 誤入歧途 異病同癥 高危 - 一般 器質(zhì) - 功能 進展迅速 進展緩慢 憋氣 呼吸困難會厭炎心衰肺栓塞肺炎癔癥 時間就是生命 心悸 心慌血流動力學穩(wěn)定心律失常血流動力學不穩(wěn)定心律失常血流動力學穩(wěn)定心律失常 時間就是生命 睪丸伴下腹痛睪丸扭轉(zhuǎn)睪丸炎精索鞘膜積液腹股溝斜疝 睪丸缺血生殖功能 時間就是功能 發(fā)熱 頭疼化膿性腦膜炎上感 普通感冒腦炎 治療窗

8、 時間就是生命 時間就是功能 多重癥狀識別排序中的降階梯思維從反映致命性的嚴重疾病癥狀開始由重到輕的順序排查嚴重疾病癥狀未必突出 多重癥狀先識別危重病惡心 嘔吐 腹痛 腹瀉 -胃腸炎胸悶 乏力 -心血管疾病 從輕發(fā)落教訓老年惡心嘔吐 胃腸炎AMI中年發(fā)熱頭疼 上感蛛網(wǎng)膜下腔出血青年發(fā)熱頭疼 感冒腦炎 降階梯思維的臨床意義重癥晚治-后患無窮輕癥晚治-患者無損 降階梯思維鑒別手段不是“重武器”常規(guī)使用不是沒有選擇撒大網(wǎng) 降階梯思維不排斥常規(guī)診斷ABC病史體格檢查輔助檢查 典型病例 男，50歲。主因“發(fā)熱5天，伴胸痛8小時”前來我院急診科就診。 患者入院前5天受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.5，伴流

9、涕、全身酸痛、頭痛，無咳嗽、咳痰，自服“撲熱息痛”后，體溫降至正常；并先后服用“羅紅霉素”、“雙黃連”治療，上述癥狀反復發(fā)作。入院前2天靜點“頭胞尼西，炎虎寧”治療，病情無特殊變化。8小時前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，位于心前區(qū)，為悶痛，伴左肩及后背放散痛，自覺心悸，無胸悶、憋氣，無出汗，無黑朦、暈厥，持續(xù)不緩解。未經(jīng)治療來院。既往體健。 典型病例查體：神清，血壓110/80mmHg,雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；無心包摩擦感，心界不大，心率74次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。腹軟，肝脾未觸及腫大，全腹無壓痛或反跳痛，無雙下肢水腫。 降階梯思維 危重 缺血性心臟病 主動脈夾層 氣胸

10、 肺栓塞 常見 皮膚病 胸膜炎 反流性食管病 神經(jīng)官能癥 輔助檢查：心電圖 輔助檢查：心電圖 輔助檢查：心電圖 輔助檢查：心肌酶 典型病例血常規(guī)：WBC:11.97x109/L N% 78% L%14.4% HGB147g/L PLT170 x109/L胸CT 心臟彩超未見異常 總結(jié)急診病人的特點包括：1 處于疾病的早期階段，不確定因素多；2 危重病人在做出明確診斷前就要給予醫(yī)療 干預；3 來診病人常以某種癥狀或體征為主導，而不是以某種病為主導；4 病情輕重相差甚大，從傷風感冒到心跳呼吸驟停；5 病人和家屬對緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值高。 總結(jié)常見急危重癥的范疇-六衰急危重癥的快速識別要點 生

11、命“八征” （T、P、R、BP，C、A、U、S）降階梯思維 危重癥的診治 流程第一步 緊急評估：判斷患者是否有危及生命 的情況。第二步 立即解除危及生命的情況第三步 次級評估：判斷是否有嚴重或者其他緊急情況第四步 優(yōu)先處理患者當前最為嚴重的或者其他緊急問題第五步 主要的一般性處理第六步 確定正確去向 第一步 緊急評估： 判斷患者是否有危及生命的情況。S：神志是否清楚A：有無氣道阻塞B：有無呼吸，呼吸頻率和程度B：有無體表可見大量出血C：有無脈搏，循環(huán)是否充分第二步 立即解除危及生命的情況氣道阻塞呼吸異常呼之無反應，無呼吸重要大出血 第三步 次級評估：判斷是否有嚴重或者其他緊急情況簡要、迅速系統(tǒng)

12、的病史了解和體格檢查必要和主要的診斷性治療試驗和輔助檢查 第四步 優(yōu)先處理患者當前最為嚴重 的或者其他緊急問題A 固定重要部位的骨折、閉合胸腹部傷口B 建立靜脈通道或者骨通道，對危重或者如果90秒鐘無法建立靜脈通道則需要建立骨通道C 吸氧：通常需要大流量，目標是保持血氧飽和度95%以上D 抗休克E 糾正呼吸、循環(huán)、代謝內(nèi)分泌紊亂 第五步 主要的一般性處理體位：通常需要臥床休息，側(cè)臥位、面向一側(cè)可以防止誤吸和窒息監(jiān)護：進一步監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸，必要時檢測出入量生命體征：力爭保持在理想狀態(tài)：血壓90-160/60-100mmHg，心率50-100次/分，呼吸12-25次/分如為感染性疾病，

13、治療嚴重感染處理廣泛的軟組織損傷 第六步正確確定去向 尋求完整、全面的資料（包括病史）選擇適當?shù)倪M一步診斷性治療試驗和輔助檢查以明確診斷完整記錄、充分反映病人搶救、治療和檢查情況盡可能滿足患者的愿望和要求 需要思考的問題 問題1： 病人死亡的可能性有多大？ 問題2： 是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預措施？ 問題3： 最可能的病因是什么？ 問題4： 除了這個原因，還有沒有別的可能？ 問題5： 哪些輔助檢查是必需的？ 問題6： 病人到急診科后，病情發(fā)生了什么變化？ 問題7： 往哪里分流作進一步的診治？ 問題8： 病人和家屬理解和同意我們的做法嗎？ 中國傳統(tǒng)醫(yī)學評估危重癥經(jīng)驗 一，鼻小柱歪邪。在危重病中，特別是心肌梗塞的患者，若鼻小柱歪邪，說明病已非常危重。 二，散脈。所謂散脈，是脈管和周圍組織的界限模糊不清，農(nóng)藥中毒的患者若出現(xiàn)這種情況，提示瀕臨死亡。 三，舌短縮。慢性病患者若見舌體變短變粗，即為短縮，說明正氣將絕，瀕臨死亡。 四，額紋變淺。老年患者若額紋變淺，或額紋展平，屬危象。 五，上肢水腫超過肘關(guān)節(jié)，下肢水腫超過膝關(guān)節(jié)。凡臟和腑的實質(zhì)性病變，如腎炎、肺癌、尿毒癥、風濕性心臟病等，若上肢水腫超過肘關(guān)節(jié)，下肢水腫超過膝關(guān)節(jié)，屬危象。 六，人中溝歪邪或鼻尖歪邪。無論何種疾病，若見人中溝歪邪或鼻尖歪邪，應高度重視。 七，兩耳向后平貼。在疾病過程中出現(xiàn)兩耳向后平