ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分

1、ICU病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價相對于全身麻醉病人的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，對ICU病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療更加強調“適度”的概念，“過度”與“不足”都可能給病人帶來損害；為此，需要對重癥病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效進行準確的評價。對疼痛程度和意識狀態(tài)的評估是進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎，是合理、恰當鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。一、疼痛評估：疼痛評估應包括疼痛的部位、特點、加重及減輕因素和強度，最可靠有效的評估指標是病人的自我描述。使用各種評分方法來評估疼痛程度和治療反應，應該定期進行、完整記錄29,30。常用評分方法有：1.語言評分法(Verbal rating scale, VRS)：按從疼痛最輕到最重

2、的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。2.視覺模擬法(Visual analogue scale, VAS)：用一條100 mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標記，以此量化其疼痛強度。VAS已被證實是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法31（圖一）。不痛 疼痛難忍0 100 圖一、視覺模擬評分法（VAS）3. 數字評分法(Numeric rating scale, NRS)：NRS是一個從010的點狀標尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數字描述疼痛（圖

3、二）。其在評價老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實32。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛難忍圖二、數字疼痛評分尺4. 面部表情評分法：（Faces Pain Scale， FPS）:由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數字來反映最接近其疼痛的程度（圖三）。FPS與VAS、NRS有很好的相關性，可重復性也較好33。不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛劇烈 疼痛難忍 圖三、面部表情疼痛評分法5. 術后疼痛評分法(Prince - Henry 評分法) 34 該方法主要用于胸腹部手術后疼痛的測量。從0分到4分

4、共分為5級，評分方法如下： 表一、術后疼痛評分法分值描述0咳嗽時無疼痛1咳嗽時有疼痛2安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受對于術后因氣管切開或保留氣管導管不能說話的病人，可在術前訓練病人用5個手指來表達自己從04的選擇。疼痛評估可以采用上述多種方法來進行，但最可靠的方法是病人的主訴。VAS或NRS評分依賴于病人和醫(yī)護人員之間的交流能力。當病人在較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松劑情況下，常常不能主觀表達疼痛的強度。在此情況下，病人的疼痛相關行為(運動、面部表情和姿勢)與生理指標(心率、血壓和呼吸頻率)的變化也可反映疼痛的程度，需定時仔細觀察來判斷疼

5、痛的程度及變化。但是，這些非特異性的指標容易被曲解或受觀察者的主觀影響35。二、 鎮(zhèn)靜評估定時評估鎮(zhèn)靜程度有利于調整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達到預期目標。理想的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)應使各參數易于計算和記錄，有助于鎮(zhèn)靜程度的準確判斷并能指導治療。目前臨床常用的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)有Ramsay評分、Riker鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS)，以及肌肉活動評分法(MAAS)等主觀性鎮(zhèn)靜評分以及腦電雙頻指數（BIS）等客觀性鎮(zhèn)靜評估方法。1. 鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估a) Ramsay評分36：是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分標準，分為六級，分別反映三個層次的清醒狀態(tài)和三個層次的睡眠狀態(tài)（表二）。Ramsay評分被認為是可靠的鎮(zhèn)靜評分標

6、準，但缺乏特征性的指標來區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。表二. Ramsay 評分分數 狀態(tài)描述1 病人焦慮、躁動不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對指令有反應4 嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍6嗜睡，無任何反應b) Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(Sedation-Agitation Scale, SAS) 37：SAS根據病人七項不同的行為對其意識和躁動程度進行評分（表三）。表三、 Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分 SAS分值描述定義7危險躁動拉拽氣管內插管，試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉掙扎6非常躁動需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插

7、管5躁動焦慮或身體躁動，經言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘c) 肌肉活動評分法(Motor Activity Assessment Scale, MAAS) 38：自SAS演化而來， 通過七項指標來描述病人對刺激的行為反應（表四），對危重病病人也有很好的可靠性和安全性。表四、 肌肉運動評分法，MAAS分值定義描述 6危險躁動無外界刺激就有活動，不配合

8、，拉扯氣管插管及各種導管，在床上翻來覆去，攻擊醫(yī)務人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來5躁動無外界刺激就有活動，試圖坐起或將肢體伸出床沿。不能始終服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來或將肢體伸出床沿）4煩躁但能配合無外界刺激就有活動，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令3安靜、配合無外界刺激就有活動，有目的的整理床單或衣服，能服從指令2觸摸、叫姓名有反應可睜眼，抬眉，向刺激方向轉頭，觸摸或大聲叫名字時有肢體運動1僅對惡性刺激有反應可睜眼，抬眉，向刺激方向轉頭，惡性刺激時有肢體運動0無反應惡性刺激時無運動惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘ICU病人理想的的鎮(zhèn)靜水平，是既能

9、保證病人安靜入睡又容易被喚醒。應在鎮(zhèn)靜治療開始時就明確所需的鎮(zhèn)靜水平，定時、系統(tǒng)地進行評估和記錄，并隨時調整鎮(zhèn)靜用藥以達到并維持所需鎮(zhèn)靜水平。2. 鎮(zhèn)靜的客觀評估客觀性評估是鎮(zhèn)靜評估的重要組成部分。但現有的客觀性鎮(zhèn)靜評估方法的臨床可靠性尚有待進一步驗證。目前報道的方法有腦電雙頻指數（Bispectral Index, BIS）、心率變異系數及食道下段收縮性等。三、譫妄評估譫妄的診斷主要依據臨床檢查及病史。目前推薦使用“ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，

10、CAM-ICU)”。CAMICU39主要包含以下幾個方面：病人出現突然的意識狀態(tài)改變或波動；注意力不集中；思維紊亂和意識清晰度下降（表五）。表五. ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法(CAM-ICU) 臨床特征評價指標1、 精神狀態(tài)突然改變或起伏不定病人是否出現精神狀態(tài)的突然改變？過去24小時是否有反常行為。如：時有時無或者時而加重時而減輕？過去24小時鎮(zhèn)靜評分（SAS或MAAS）或昏迷評分（GCS）是否有波動？2、 注意力散漫病人是否有注意力集中困難？病人是否有保持或轉移注意力的能力下降？病人注意力篩查（ASE）得分多少？（如：ASE的視覺測試是對10個畫面的回憶準確度；ASE的聽覺測試病人對一

11、連串隨機字母讀音中出現“A”時點頭或捏手示意。）3、 思維無序若病人已經脫機拔管，需要判斷其是否存在思維無序或不連貫。常表現為對話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無常。若病人在帶呼吸機狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問題：1. 石頭會浮在水面上嗎？2. 海里有魚嗎？3. 一磅比兩磅重嗎？4. 你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個評估過程中，病人能否跟得上回答問題和執(zhí)行指令？1. 你是否有一些不太清楚的想法？2. 舉這幾個手指頭（檢查者在病人面前舉兩個手指頭）。3. 現在換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復動作）。4、 意識程度變化（指清醒以外的任何意識狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）清醒：正常、自

12、主的感知周圍環(huán)境，反應適度。警醒：過于興奮嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識，不能自主、適當的交談，給予輕微刺激就能完全覺醒并應答適當?；杷弘y以喚醒，對外界部分或完全無感知，對交談無自主、適當的應答。當予強烈刺激時，有不完全清醒和不適當的應答，強刺激一旦停止，又重新進入無反應狀態(tài)?；杳裕翰豢蓡拘?，對外界完全無意識，給予強烈刺激也無法進行交流。*若病人有特征1和2，或者特征3，或者特征4，就可診斷為譫妄。SAS：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分，MAAS：肌肉運動評分，GCS：Glasgow昏迷評分四、睡眠評估病人自己的主訴是睡眠是否充分的最重要的指標，應重視對病人睡眠狀態(tài)的觀察及病人的主訴（主動地詢問與觀察）。如果病人沒有自訴能力，由護士系統(tǒng)觀察病人睡眠時間不失為一種有效措施，也可采用圖片示意等方