小兒腹瀉液體療法13課件

1、小 兒 腹 瀉（infantile diarrhea）鄭州大學(xué)一附院兒科教研室 張靜 1鄭大一附院目的要求小兒腹瀉掌握小兒腹瀉病因、發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)的關(guān)系。 掌握本病的診斷、鑒別診斷與治療。液體療法了解小兒體液平衡的特點(diǎn) 熟悉小兒電解質(zhì)平衡失調(diào)的病理生理。 掌握小兒液體療法的計(jì)算原則。 熟悉常用溶液的組成和應(yīng)用方法。 2鄭大一附院途徑： 液體療法 fluid therapy口服（ORS液）靜脈 輕度脫水 中、重度脫水3鄭大一附院等張液=等滲液，等滲液等張液如5%葡萄糖溶液，進(jìn)入體內(nèi)分解為CO2和H2O，故認(rèn)為是無張液。等滲液與等張液的關(guān)系5鄭大一附院血漿滲透壓滲透壓指的是溶質(zhì)分子通過半透膜的

2、一種吸水力量，其大小取決于溶質(zhì)顆粒數(shù)目的多少，而與溶質(zhì)的分子量、半徑等特性無關(guān)。可透過滲透膜的物質(zhì)不構(gòu)成滲透壓（如BUN等）。由于血漿中晶體溶質(zhì)數(shù)目遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于膠體數(shù)目，所以血漿滲透壓主要由晶體滲透壓構(gòu)成。血漿膠體滲透壓主要由蛋白質(zhì)分子構(gòu)成，其中，血漿白蛋白分子量較小，數(shù)目較多（白蛋白球蛋白纖維蛋白原），白蛋白決定血漿膠體滲透壓的大小。6鄭大一附院滲透壓計(jì)算滲透壓的單位是滲透分子(Osm)和毫滲透分子(mOsm). 1Osm1000mOsm溶液的滲透壓與溶液的mol濃度是相等的: 非電解質(zhì)：如葡萄糖, 1mol/升濃度的溶液其滲透壓為1滲透分子（1Osm）=1mol 1mmol/升濃度的溶液其滲透

3、壓為1毫滲透分子（1mOsm）=1mmol. 電解質(zhì)：其溶液的滲透壓與在溶液中離解成的離子數(shù)相同, 1mmol/升濃度的氯化鈉在溶液中離解為鈉離子和氯離子各1mmol/升, 其滲透壓為2滲透分子即2mOsm 1mmol/升的氯化鈣在水中離解成1mmol/升的鈣離子和2mmol/升的氯離子，其滲透壓為3毫滲透分子(3moOsm)7鄭大一附院對(duì)于非電解質(zhì) 1mmol葡萄糖1mOsm滲透壓2mOsm滲透壓1mmolNaCl對(duì)于電解質(zhì) 1mmolCaCl23mOsm滲透壓視作無張力8鄭大一附院體液的電解質(zhì)組成： 細(xì)胞外：以 Na+、Cl-、HCO3- 為主，Na+ 占90%以上。 細(xì)胞內(nèi)：K+ 為主、

4、并有Mg2+、 HPO42- 和蛋白質(zhì)。 新生兒生后數(shù)日內(nèi)血鉀，氯，磷和乳酸偏高，血鈉，鈣，碳酸氫鹽偏低。 10鄭大一附院 水 （毫升/公斤） 熱卡RNI(千卡/公斤)新生兒 150 951歲 110 100 10歲 80 70成人 30-50 40不同年齡體液代謝特點(diǎn)12鄭大一附院標(biāo)準(zhǔn)ORS和新ORS滲透壓(mmol/L) 標(biāo) 新 鈉 90 75 氯 80 65 枸椽酸 10 10 葡萄糖 111 75 鉀 20 20 總滲透壓 311 245 14鄭大一附院適應(yīng)癥： 腹瀉時(shí)脫水的預(yù)防； 輕度脫水； 中度脫水而無明顯周圍循環(huán)障礙者。 禁忌癥（2/3張）： 明顯嘔吐、腹脹； 休克、心腎功能不全

5、； 新生兒； 有嚴(yán)重并發(fā)癥者?？诜a(bǔ)液鹽（ORS）15鄭大一附院輕度脫水5080ml/kg；中度脫水80100ml/kg。 無明顯脫水者，每天給予50ml/kg，少量頻服，并根據(jù)病情增減。 812小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足累積損失量；1216小時(shí)內(nèi)維持補(bǔ)液(需稀釋一倍后用)。 口服補(bǔ)液鹽（ORS）16鄭大一附院六、治療-液體療法（預(yù)防脫水）從患兒腹瀉一開始，就給口服足夠的液體以預(yù)防脫水。母乳喂養(yǎng)兒增加喂養(yǎng)的頻次及延長(zhǎng)單次喂養(yǎng)的時(shí)間；混合喂養(yǎng)的嬰兒，應(yīng)選擇ORS或食物基礎(chǔ)的補(bǔ)液如湯汁、米湯水和酸乳飲品或清潔飲用水。建議在每次稀便后給予補(bǔ)充一定量的液體（6月，50ml；6-2歲，100ml；2-10歲150ml；

6、10歲以上的患兒或成人能喝多少給多少）直到腹瀉停止。17鄭大一附院18鄭大一附院靜脈補(bǔ)液適應(yīng)證： 中或重度脫水； 經(jīng)口服補(bǔ)液不見好轉(zhuǎn)； 嘔吐、腹脹嚴(yán)重者；基本原則：補(bǔ)缺、糾酸、去余供需 三定：補(bǔ)液總量補(bǔ)液種類補(bǔ)液速度20鄭大一附院 靜脈補(bǔ)液滿足三個(gè)需要：累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量。 “三先”：先鹽后糖，先濃后淡，先快后慢；“三見”，即見尿補(bǔ)鉀、見酸補(bǔ)堿、見驚補(bǔ)鈣。輸液過程中注意觀察病兒情況，隨時(shí)酌情調(diào)整輸液量、液體組成及輸液速度。21鄭大一附院常用溶液配制23鄭大一附院不同性質(zhì)脫水補(bǔ)什么 24鄭大一附院26鄭大一附院代謝性酸中毒 分度：正常 PH: 7.357.45 HCO3- mmo

7、l/L CO2CP vol正常 2227 4060輕度 1318 3040 中度 913 2030 重度 9 2027鄭大一附院總液量累積損失量發(fā)病至開始治療前丟失的水分和電解質(zhì)生理需要量繼續(xù)損失量治療中繼續(xù)喪失的水分和電解質(zhì)維持基本生理機(jī)能所必需的水分和電解質(zhì)六、治療-液體療法（糾正脫水）28鄭大一附院補(bǔ)充繼續(xù)損失量繼續(xù)損失量補(bǔ)充確定補(bǔ)液成分確定補(bǔ)液量確定補(bǔ)液速度約為1040ml/kg.d一般按1/21/3張補(bǔ)給于補(bǔ)完累積損失后1216h內(nèi)勻速滴入原則：丟多少補(bǔ)多少，隨時(shí)丟隨時(shí)補(bǔ)，用類似的溶液補(bǔ)充30鄭大一附院補(bǔ)充生理需要量生理需要量補(bǔ)充確定補(bǔ)液成分確定補(bǔ)液量確定補(bǔ)液速度約為6080ml/k

8、g.d（包括口服）一般按1/5張補(bǔ)給與繼續(xù)損失量一起在1216h內(nèi)勻速滴入取決于尿量、不顯性失水，一般比較恒定31鄭大一附院第一天的補(bǔ)液方案總結(jié)如下： 注：累積損失量，學(xué)齡前期及學(xué)齡期補(bǔ)液量應(yīng)酌減1/41/3 先按2/3量 給予32鄭大一附院快速擴(kuò)容階段：適用于重度脫水或有周圍循環(huán)衰竭者，2:1等張含鈉液20ml/kg于30-60分鐘內(nèi)推注或滴注補(bǔ)充累積損失為主階段(應(yīng)扣除擴(kuò)容液量)：一般在初8-12小時(shí)內(nèi)輸入總液量的1/2，和含鈉液的2/3，約810ml/kg.h 維持補(bǔ)液階段：在以后的12-16小時(shí)內(nèi)把余量輸完，約5ml/kg.h。低滲脫水補(bǔ)液可稍快；高滲脫水補(bǔ)液要慢，以免加重腦水腫第一天

9、靜脈補(bǔ)液注意33鄭大一附院輕、中度：無須另行糾正重 度：使用堿性液 5% NaHCO3 1ml=0.6mmol 5%NaHCO3 (ml）=-BE0.5體重（Kg） 5%NaHCO3 (mmol）=（22-實(shí)測(cè)HCO3-）0.6體重（Kg） 或可按1.4%碳酸氫鈉 3ml/kg提高CO2CP 1 mmol/L 先補(bǔ)一半 1.4%碳酸氫鈉=5%碳酸氫鈉稀釋3.5倍糾正酸中毒34鄭大一附院 原則：有尿補(bǔ)鉀 用量：常用10%氯化鉀 一般100-200 mg/kg.d，po 重者 200-300 mg/kg.d，gtt 每日靜脈補(bǔ)鉀時(shí)間不短于8小時(shí) 氯化鉀濃度不超過0.3% 切忌靜推補(bǔ)鉀一般持續(xù)4 6

10、天，重者延長(zhǎng)糾正低鉀35鄭大一附院 對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病患兒早期口服補(bǔ)鈣 輸液中抽搐給10%葡萄酸鈣5 10ml 靜注，必要時(shí)重復(fù) 鈣劑無效試補(bǔ)鎂鈣、鎂補(bǔ)充36鄭大一附院 第二天以后的補(bǔ)液 1） 補(bǔ)生理及繼續(xù)損失量，口服或靜滴 2） 生理維持量 60 80ml/kg，1/5張 3） 繼續(xù)損失量 丟多少補(bǔ)多少1/21/3張 4） 二者1224小時(shí)內(nèi)均勻靜滴六、治療-液體療法（糾正脫水）37鄭大一附院六、治療-液體療法處理流程圖 脫水？腹瀉輕、中度脫水低口服ORS液補(bǔ)液4小時(shí)后再評(píng)估正常重度脫水預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素 （年齡、嘔吐、腹瀉次數(shù)）高繼續(xù)飲食繼續(xù)飲食+ORS液預(yù)防脫水靜脈補(bǔ)液再評(píng)估正常38鄭大一附院

11、 幾種常見疾病的液體療法（一）嬰幼兒肺炎的液體療法1.體液代謝的特點(diǎn)1)重癥肺炎，因高熱、呼吸增快，不顯性失水增多；但由于病情重，進(jìn)食少，往往表現(xiàn)為等張性脫水。2）重癥肺炎因通氣換氣功能障礙，既有缺氧，又有CO2潴留，常引起呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒。3）重癥肺炎常伴有心力衰竭，水、鈉潴留。4）重癥肺炎因伴有酸中毒，組織破壞，血鉀可正?；蚱撸坏糸L(zhǎng)期進(jìn)食少，伴有腹瀉或應(yīng)用激素、利尿劑等，則血鉀可降低。39鄭大一附院2.補(bǔ)液辦法1）盡量口服補(bǔ)液。2）必須靜脈補(bǔ)液時(shí)，總量限制在生理需要量范圍內(nèi)（60-80ml/kg)，有心衰時(shí)，水、鈉酌減，滴速減慢。3）合并腹瀉脫水處理原則同小兒腹瀉，但總量及鈉

12、量減少1/3，滴速減慢。4）呼吸性酸中毒 處理原則：改善通氣功能。代償性呼酸不需處理，失代償呼酸可分次靜脈滴注1.4%NaHCO3 ,依臨床表現(xiàn)和血pH值調(diào)整用量。 40鄭大一附院（二）營(yíng)養(yǎng)不良伴腹瀉的液體療法體液代謝特點(diǎn)1）缺乏蛋白質(zhì)和電解質(zhì)，體液處于低滲狀態(tài)，腹瀉時(shí)更易發(fā)生低滲性脫水。2）攝入不足，腹瀉丟失，更易發(fā)生低鉀血癥。3）營(yíng)養(yǎng)不良患兒皮下脂肪少，估計(jì)脫水程度容易偏高。4）由于缺鉀和蛋白質(zhì)的攝入不足，加之腎臟的濃縮功能差，因而脫水時(shí)尿量可正?；蛟龆?。5）心功能差，輸液量過多或輸液速度過快，易發(fā)生心力衰竭。6）糖原貯存少，易發(fā)生低血糖。7）常發(fā)生低血鈣、低血鎂。41鄭大一附院2.補(bǔ)液方

13、法 注意以下幾點(diǎn)：1）補(bǔ)液總量減少1/3，常用2/3張，速度宜慢，但有循環(huán)衰竭者仍需快速擴(kuò)容。2）補(bǔ)鉀要及時(shí)，量稍大，時(shí)間稍長(zhǎng)（1周左右）。3）宜用10-15%的葡萄糖，少量輸血或血漿。4）及早補(bǔ)鈣，注意補(bǔ)鎂。5）嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良兒，營(yíng)養(yǎng)及補(bǔ)液要逐漸增加劑量，不能過急42鄭大一附院1、小兒腹瀉的病因2、幾種腹瀉的發(fā)病機(jī)制3、如何對(duì)脫水程度及性質(zhì)進(jìn)行判斷4、輪狀病毒、致病性大腸桿菌、真菌三種腸炎特點(diǎn)5、靜脈補(bǔ)液的原則6、第一天靜脈補(bǔ)液的方法7、補(bǔ)鉀原則復(fù)習(xí)題43鄭大一附院靜脈補(bǔ)液-病例2012年11月21日，6個(gè)月嬰兒 ，因“腹瀉3天，神萎半天”入院 稀水蛋花樣便，10+次/天，無尿，極度萎靡，低熱

14、，偶有驚跳。查體：體重7.5kg，淡漠狀態(tài)，面色青灰，口唇微紺，呼吸深大急促，脈搏細(xì)速，血壓不能測(cè)出。皮膚彈性明顯降低，前囟眼眶深凹，無淚，唇干，肢端厥冷，大理石樣花紋。血鈉128mmol/L，鉀3.9mmol/L，鈣2.1mmol/L， 氯 102mmol/L，HCO-3 11mmol/L大便常規(guī)正常請(qǐng)給出診斷，設(shè)計(jì)第一天靜脈補(bǔ)液方案。 44鄭大一附院病情判斷診斷： 秋季腹瀉 重度低滲性脫水、休克 中度酸中毒 45鄭大一附院累計(jì)損失量：1007.5=750ml補(bǔ)堿：5%NaHCO3 (22-11)0.67.5=83ml ，給40ml第一步 ：擴(kuò)容：207.5=150ml 用2:1液 - -

15、0.9%NaCl 100ml 10%GS 35 ml 1.4%NaHCO3 50ml 0.9%NaCl 100ml - 5%NaHCO3 15ml - 0.5-1hr內(nèi)靜脈補(bǔ)液分析46鄭大一附院補(bǔ)充累積損失量： 實(shí)際應(yīng)用量： 750150=600ml （每份600/6=100ml） 用2:3:1液（2/3張）812hr內(nèi)，輸液速度60ml/hr - 10%GS 200ml（2/6) 0.9%NaCl 300ml (3/6) 1.4%NaHCO3 100ml (1/6) - -停止補(bǔ)堿- 10%GS 272ml 或 10%GS 200ml 0.9%NaCl 300ml 0.9%NaCl 400ml 5%NaHCO3 28ml 10%KCL 5ml 10%KCL 5ml 靜脈補(bǔ)液-病例47鄭大一附院補(bǔ)充繼續(xù)損失量：207.5=150ml 用3:2:1液（1/2張）（每份150/6=25ml） - 10%GS 75ml 10%GS93ml 0.9%NaCl 50ml 1.4%NaHCO3 25ml 5%NaHCO37ml 10%KCl 2ml （見尿補(bǔ)鉀） -靜脈補(bǔ)液-病例48鄭大一附院補(bǔ)充生理需要量：607.5=450ml （每份90ml） 用生理維持液， 4:1液（1/5張） - 10%GS 360ml 10%NaCl 90ml 10%