中國糖尿病防治指南第10講-2

1、慢性穩(wěn)定型心絞痛治療要點無禁忌癥時服阿司匹林75300mg/日無禁忌癥時不管有無心肌梗死可應(yīng)用-阻滯劑伴有左室收縮功能不全者宜應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制低密度脂蛋白膽固醇2.6mmol/L,可用他汀類調(diào)脂藥物第一頁，共三十一頁。慢性穩(wěn)定型心絞痛治療要點舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油噴霧劑緩解心絞痛假設(shè)-受體阻滯劑有禁忌癥時可聯(lián)用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長效硝酸鹽制劑必要時選用冠脈搭橋術(shù)、經(jīng)皮冠脈血管成形術(shù)或支架植入必須強化血糖及糖化血紅蛋白到目標值第二頁，共三十一頁。急性冠狀動脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛 非Q波心肌梗死 Q波心肌梗死急性冠狀動脈綜合征 無ST段抬高ST段抬高非ST段抬高心肌梗死 第

2、三頁，共三十一頁。急性冠狀動脈綜合征早期危險分層心絞痛病癥、體征12導(dǎo)心電圖心肌損傷的生化標記物(肌鈣蛋白T或I，或測肌酸磷酸激酶高敏C反響蛋白其他炎癥指標 第四頁，共三十一頁。發(fā)生死亡及非致死性心臟缺血事件的危險程度評估：低危：無靜息痛和夜間痛 心電圖正?；驘o變化高危：持續(xù)胸痛20分鐘 肺水腫， 心絞痛伴有奔馬律、肺底啰音 新出現(xiàn)二尖瓣返流性雜音或原有雜音改變、 低血壓、ST段動態(tài)改變1mv中危：非低危、非高危病人即屬于中危預(yù)后：心絞痛迅速加劇，原有心肌梗死及肌鈣蛋白T升高，高敏C反響蛋白顯著升高提示預(yù)后較差 糖尿病患者胸痛病癥常不明顯，甚至無病癥，但病理改變嚴重，都屬于中?；蚋呶２∪思毙怨?/p>

3、狀動脈綜合征第五頁，共三十一頁。急性冠狀動脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛和非Q波心肌梗死處理： 缺血治療：硝酸甘油，舌下含服、口噴或靜脈滴注-阻滯劑，進行性胸部不適無禁忌癥時靜脈滴注然后口服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，糖尿病及左室收縮功能障礙者 血小板與抗凝治療：首選阿斯匹林，不能耐受者可用氯吡格雷糖尿病患者抗血小板治療較非糖尿病患者降低死亡率較多 抗凝藥物可選普通肝素、低分子肝素 第六頁，共三十一頁。急性冠狀動脈綜合征經(jīng)皮冠脈形成術(shù)及冠脈搭橋術(shù)的選擇： 糖尿病患者多屬高危，冠狀動脈常為彌漫性病變，2支或3支病變多見， 首選 冠脈搭橋術(shù) 假設(shè)為2支病變而無明顯前降支近端病變又有大片存活心肌也可選經(jīng)皮冠脈形

4、成術(shù) 第七頁，共三十一頁。糖尿病患者ST段抬高心肌梗死的處理特點有溶栓適應(yīng)證時較非糖尿病患者得益更大首次經(jīng)皮冠脈形成術(shù)成功與非糖尿病患者相似，但再狹窄率及長期預(yù)后較非糖尿病差2支或3支冠狀動脈病變更多項選擇用冠脈搭橋術(shù)阿斯匹林、-阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的應(yīng)用均較非糖尿病病人得益大第八頁，共三十一頁。四糖尿病合并腦血管病第九頁，共三十一頁。腦血管病腦血管病定義：是指由各種腦血管疾病所引起的腦部病變出血性腦血管?。耗X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等缺血性腦血管?。憾虝盒阅X缺血發(fā)作腦梗死栓塞性腦梗死 血栓形成性腦梗死腔隙性腦梗死腦卒中：是指一組以突發(fā)的、局灶性或彌漫性腦功能障礙為特征的腦血管疾病 第十

5、頁，共三十一頁。糖尿病合并腦血管病的特點腦出血的患病率與非糖尿病人群相近，而腦梗死的患病率為非糖尿病人群的4倍糖尿病是缺血性腦卒中的獨立危險因素糖尿病患者腦卒中的死亡率、病殘率、復(fù)發(fā)率較高，病情恢復(fù)慢 第十一頁，共三十一頁。臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷由于清晨血糖、血壓均有增高的趨勢，缺血性腦血管病易發(fā)生在睡眠及清晨缺血性腦血管病的臨床表現(xiàn)輕重不一，病情演變不盡相同 缺血性和出血性腦卒中的鑒別非常重要鑒別高血糖是應(yīng)激反響還是由糖尿病所致，病史、糖化血紅蛋白、 糖尿病的特異性并發(fā)癥有一定參考價值 實驗室和特殊檢查包括腦部CT必要時腦MRI、心電圖、血生化、全血計數(shù)、凝血工程檢查等第十二頁，共三十一頁

6、。急性期治療策略評價、診斷和接診緊急藥物治療：靜脈溶栓預(yù)防復(fù)發(fā)防止并發(fā)癥可能的藥物治療:動脈溶栓GP IIb/IIIa 拮抗劑降纖治療神經(jīng)保護其他非藥物方法0小時0-3小時3-8小時8-48小時第十三頁，共三十一頁。早期治療對重癥患者注意監(jiān)護，保持呼吸道通暢，控制體溫升高，防治感染，注意營養(yǎng)支持對高血壓的處理應(yīng)謹慎，防止使用容易迅速降壓的藥物腦梗死發(fā)病在3小時以內(nèi)，符合溶栓適應(yīng)證者，使用重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑阿斯匹林抗血小板治療，預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)抗凝治療，防止深靜脈血栓形成和肺栓塞防止和控制腦水腫，不推薦使用糖皮質(zhì)激素治療缺血性卒中引起的腦水腫第十四頁，共三十一頁。早期治療對高血糖的處理

7、在未確定有糖尿病或血糖結(jié)果報告之前，防止使用含糖液血糖明顯升高時要使用胰島素控制血糖理想的目標是使血糖控制在16.6mmol/L，一般認為應(yīng)將血糖控制在理想水平治療時注意監(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素用量，防止血糖波動過大，防止低血糖發(fā)生第十五頁，共三十一頁。頸動脈狹窄時的血壓調(diào)控SBP,mm HG狹窄分組130130-149150-169170雙側(cè)70%1(0.69-1.44)1(0.84-1.19)1(0.83-1.20)1(0.78-1.29)單側(cè)70%1.90(1.24-2.89)1.18(0.92-1.51)1.27(0.99-1.64)1.64(1.15-2.33)P0.0250.300

8、.130.03雙側(cè)70%5.97(2.43-14.68)2.54(1.47-4.39)0.97(0.4-2.35)1.13(0.50-2.54)P0.0010.0010.950.770123456雙側(cè)70%單側(cè)70%雙側(cè)70%130130-149150-169=170mm hg第十六頁，共三十一頁。糖尿病腦卒中防治原那么循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果說明積極控制高血壓和高血糖能明顯減少腦卒中的發(fā)生控制血糖根底：減輕胰島素抵抗大血管疾病危險因素的防治嚴格控制血壓-益處可能更大頸動脈狹窄明顯者收縮壓不宜降得過低糾正血脂異常,他汀類藥物可減少腦卒中的發(fā)生抗血小板功能藥物的應(yīng)用調(diào)整生活方式合理體重戒煙第十七頁，共三十

9、一頁。五糖尿病眼病第十八頁，共三十一頁。臨床表現(xiàn)和危害糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者失明的主要原因糖尿病患者眼其他部位也可出現(xiàn)以下病變角膜異常虹膜新生血管視神經(jīng)病變青光眼白內(nèi)障第十九頁，共三十一頁。糖尿病視網(wǎng)膜病變分型背景型：輕度：出血點和微動脈瘤較少中度：出現(xiàn)棉絮斑和視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常重度：靜脈串珠樣改變、視網(wǎng)膜局部毛細血管無灌注區(qū)累及多個象限增殖型：出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管的增殖和纖維組織的增殖 黃斑水腫：黃斑區(qū)局部視網(wǎng)膜增厚，水腫區(qū)內(nèi)有微動脈瘤，周圍有硬性滲出，黃斑部可出現(xiàn)黃斑囊樣水腫 第二十頁，共三十一頁。糖尿病視網(wǎng)膜病變早期圖第二十一頁，共三十一頁。糖尿病視網(wǎng)膜病變硬性滲出與無灌注區(qū)第二十二

10、頁，共三十一頁。糖尿病視網(wǎng)膜病變熒光圖第二十三頁，共三十一頁。治 療治療目標：最大限度地降低糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的失明和視力損傷制定隨診方案：按視網(wǎng)膜病變程度制定隨診方案 第二十四頁，共三十一頁。治 療光凝固治療主要用于治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變和臨床有意義的黃斑水腫臨床有意義的黃斑水腫是發(fā)生在黃斑中心凹1個視盤直徑范圍內(nèi)的視網(wǎng)膜增厚硬性滲出出現(xiàn)在中心凹周圍500范圍視網(wǎng)膜水腫出現(xiàn)在中心凹500范圍第二十五頁，共三十一頁。治 療糖尿病視網(wǎng)膜病變的玻璃體手術(shù)治療適應(yīng)癥不吸收的玻璃體積血牽引性視網(wǎng)膜脫離影響黃斑牽引孔源混合性視網(wǎng)膜脫離進行性纖維血管增殖 眼前段玻璃體纖維血管增殖 紅血球誘導(dǎo)的青光眼

11、黃斑前致密的出血等第二十六頁，共三十一頁。治 療糖尿病患者的白內(nèi)障手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)后糖尿病視網(wǎng)膜病變進展加快，建議對白內(nèi)障手術(shù)前，眼底檢查尚能看到黃斑水腫、嚴重背景性或增殖性視網(wǎng)膜病變時，先進行全視網(wǎng)膜光凝治療如果晶體混濁嚴重，白內(nèi)障術(shù)后第二天應(yīng)檢查眼底，假設(shè)存在黃斑水腫、嚴重背景性或增殖性視網(wǎng)膜病變時，行全視網(wǎng)膜光凝治療第二十七頁，共三十一頁。采用嚴格的血糖、血壓控制措施可顯著減少和延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和開展糖尿病視網(wǎng)膜病變的藥物治療目前尚未證實有確切的治療糖尿病視網(wǎng)膜病的藥物第二十八頁，共三十一頁。預(yù)防與治療采用嚴格的血糖、血壓控制措施可顯著減少和延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和開展糖尿病視網(wǎng)膜病變的藥物治療目前尚未證實有確切的治療糖尿病視網(wǎng)膜病的藥物第二十九頁，共三十一頁。六糖尿病腎病第三十頁，共三十一頁。內(nèi)容總結(jié)慢性穩(wěn)定型心絞痛治療要點。舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油噴霧劑緩解心絞