肌萎縮側(cè)索硬化診療指南

1、肌萎縮側(cè)索硬化診療指南【臨床表現(xiàn)】肌萎縮側(cè)索硬化(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)可分為三型，即散發(fā)型(或稱經(jīng)典型)、家族型(510)和關(guān)島型。散發(fā)型表現(xiàn)為中年或中年以后起病，40歲以下起病者亦不少見(jiàn)。國(guó)內(nèi)報(bào)告最早發(fā)病為18歲。男性多于女性。起病隱襲，呈慢性進(jìn)展病程，部分患者為亞急性病程，少數(shù)起病后呈急劇進(jìn)展，可于病后半年左右死亡。早期出現(xiàn)肌肉無(wú)力、肌肉萎縮及肌纖顫。常自上肢遠(yuǎn)端手部肌肉開(kāi)始，可自一側(cè)手肌開(kāi)始，數(shù)月后可波及對(duì)側(cè)；也可雙側(cè)手肌同時(shí)受累，隨后波及前臂肌肉及上臂和肩胛部肌肉。部分患者可以三角肌或?qū)?、下肌無(wú)力開(kāi)始，造成肩胛下垂，抬肩或臂上舉無(wú)力。少

2、數(shù)患者可以下肢起病，表現(xiàn)為下肢無(wú)力、沉重、走路無(wú)力，骨盆帶肌肉受累后可有上臺(tái)階、樓梯、蹲下起立困難，下肢肌肉萎縮。隨著病情的發(fā)展，肌無(wú)力和萎縮可延至頸部、軀干、面肌及延髓支配的肌肉，表現(xiàn)為抬頭困難、轉(zhuǎn)頸障礙，呼吸肌受累出現(xiàn)呼吸困難，延髓支配肌肉受累則有吞咽困難、咀嚼費(fèi)力、舌肌萎縮、發(fā)音障礙等。延髓麻痹通常出現(xiàn)于疾病晚期，但也可于手肌萎縮不久后出現(xiàn)，少數(shù)情況下為首發(fā)癥狀。肌纖顫為常見(jiàn)的癥狀，可在多個(gè)肢體中發(fā)生。在舌體由于肌膜薄而可看到肌纖維顫動(dòng)。本病很少有感覺(jué)障礙，客觀感覺(jué)異常少見(jiàn)，有少數(shù)患者可有痛性痙攣。絕大多數(shù)患者無(wú)括約肌障礙。本病的生存期隨臨床類型而有不同，短者數(shù)月，長(zhǎng)者可十余年，最長(zhǎng)可至

3、35年，平均生存3年左右。嚴(yán)重者多因延髓麻痹或呼吸麻痹而死亡。本病患者在肌肉萎縮的同時(shí)出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害體征，表現(xiàn)為腱反射亢進(jìn)，手部可引出Hoffmann及Rossolimo等病理征。在以上肢起病的患者，下肢可出現(xiàn)肌肉痙攣，肌張力增高，反射亢進(jìn)，Babinski征及Chaddock征陽(yáng)性。在皮質(zhì)延髓束受累的情況下，可出現(xiàn)下頜反射亢進(jìn)及強(qiáng)哭強(qiáng)笑等假性延髓麻痹【診斷要點(diǎn)】(一)診斷經(jīng)臨床、電生理、影像學(xué)證實(shí)有上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損的患者，在排除有相似臨床表現(xiàn)的疾病，特別是可治療的疾病如脊髓壓迫癥等后，可以作出臨床診斷。(二)實(shí)驗(yàn)室檢查一般實(shí)驗(yàn)室檢查，旨在排除診斷之用。1腦脊液檢查多正常，

4、少數(shù)可有蛋白輕度增高。2血液生化血肌酶譜多為正常，在進(jìn)展的疾病中可有增高。尿中肌酸HJ輕度增高，肌酐排出減少。3免疫學(xué)檢查血中免疫球蛋白及補(bǔ)體在正常范圍。血清中球蛋白增高司見(jiàn)于少數(shù)患者，推測(cè)與組織及細(xì)胞壞死有關(guān)。(三)電生理檢查1肌電圖 肌電圖檢查能提示肌萎縮為神經(jīng)源性，為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損提供電生理證據(jù)。其表現(xiàn)為靜止?fàn)顟B(tài)示插入電位延長(zhǎng)，出現(xiàn)纖顫電位，正銳波。輕收縮狀態(tài)運(yùn)動(dòng)單位電位(MUAP)時(shí)限延長(zhǎng)，波幅增高，多相電位增多。重收縮狀態(tài)由于運(yùn)動(dòng)單位數(shù)量減少，不出現(xiàn)干擾相，而為單純相。在慢性進(jìn)展、病程長(zhǎng)、芽生能力強(qiáng)時(shí)可出現(xiàn)巨大電位，但并非前角細(xì)胞病變所特有。值得提出的是，在肌電圖檢查時(shí)選擇肌肉應(yīng)避

5、免極度萎縮的肌肉，因?yàn)樵诖朔N情況下陽(yáng)性率會(huì)受到影響。胸鎖乳突肌肌電圖的陽(yáng)性率達(dá)97。2神經(jīng)傳導(dǎo)速度(神經(jīng)電圖) 旨在排除周圍神經(jīng)病變。ALS感覺(jué)傳導(dǎo)速度(SCV)和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度(MCV)皆正常。3運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)檢查對(duì)錐體束功能狀態(tài)可提出客觀的指標(biāo)。(四)影像學(xué)檢查旨在排除診斷之用，頸椎MRI除外頸椎病、腫瘤、脊髓空洞癥。(五)病理學(xué)檢查為鑒別診斷,可作肌肉和周圍神經(jīng)活檢等。(六)診斷標(biāo)準(zhǔn)(表39) (七)鑒別診斷1頸椎病性脊髓病(cervical spondylatic myelopathy，CSM) CSM與ALs均好發(fā)于中年或以后人群，可呈現(xiàn)類似的臨床表現(xiàn)。但在CSM，肌萎縮局限在

6、上肢肌肉，常伴有感覺(jué)異常和括約肌功能障礙，而肌束纖顫少見(jiàn)。仔細(xì)表3-9 ALs的診斷標(biāo)準(zhǔn)(世界神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟，1998年)(一)必須有的條件 1下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(LMN)變性的證據(jù)(臨床、電生理或神經(jīng)病理檢查證實(shí)) 2上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(UMN)變性的證據(jù)(臨床檢查證實(shí)) 3癥狀和體征進(jìn)行性擴(kuò)張(在一個(gè)區(qū)域擴(kuò)展，或擴(kuò)展到其他區(qū)域)(二)必須沒(méi)有的條件 1其他疾病的電生理和病理證據(jù)可以解釋LMN和UVN變性的癥狀 2其他疾病的神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)可以解釋臨床癥狀和電生理表現(xiàn)(三)ALS臨床診斷和可靠性分級(jí) 1診斷ALS的臨床研究仔細(xì)的病史、體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，必須發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)(cNs)4個(gè)區(qū)域(腦干、頸、胸、

7、或腰骶脊髓)特征的臨床證據(jù)。輔助檢查用以排除其他疾病過(guò)程，應(yīng)包括電生理、神經(jīng)生理、神經(jīng)影像學(xué)和臨床實(shí)驗(yàn)室研究 2臨床診斷患者生前不能獲得病理學(xué)證實(shí)，只能按臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查資料的證據(jù)性，將臨床診斷分成不同的類別如下： (1)臨床確診ALS(clinically definite ALS)：只靠臨床證據(jù)，CNS三區(qū)域存有LMN和LJ刷的體征(2)臨床可能ALS(clinically probable ALS)：只靠臨床證據(jù)，至少2個(gè)區(qū)域存有LMN和圳N的體征，但UMN的體征需在LMN體征嘴端(上部) (3)臨床可能-化驗(yàn)室支持ALS(clinically pcobable-labocatocy-s

8、uppocted ALS)：UMN和N功 能障礙的臨床體征只見(jiàn)于1個(gè)區(qū)域，或(和)LMN體征只見(jiàn)于1個(gè)區(qū)域，和至少在2 個(gè)肢體存有EMG證實(shí)的LMN體征，同時(shí)應(yīng)用神經(jīng)影像學(xué)和臨床化驗(yàn)室檢查排除其他病原 (4)臨床可疑ALS(clinically possible AL8)：在1個(gè)區(qū)域有上和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損的癥狀和體 征；或在23個(gè)區(qū)域有上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損的體征，或在LMN的嘴端(上部)有LMN的體征，或是“臨床可能一化驗(yàn)室支持ALS”不能為臨床表現(xiàn)、神經(jīng)電生理學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)和化驗(yàn)室檢 查所證實(shí)。必須排除其他疾病方能診斷 (5)臨床疑似ALS(clinically susoected ALS)：為

9、純LMN綜合征，不能診斷為ALS，特別是在臨床研究時(shí)，不宜將這類患者包括在內(nèi)，因此在修訂的日Kaccrial診斷標(biāo)準(zhǔn)中此類型被刪除3支持ALS診斷的電生理表現(xiàn) (1)神經(jīng)源性損害：至少在4個(gè)區(qū)域(腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核、脊髓頸段、胸段或腰骶段的前角細(xì)胞) 中的2個(gè)區(qū)域發(fā)現(xiàn)急性失神經(jīng)和慢性失神經(jīng)的表現(xiàn)。急性失神經(jīng)的表現(xiàn)為：纖顫電位和正銳波；慢性失神經(jīng)的表現(xiàn)為：巨大運(yùn)動(dòng)電位、干擾相減少和運(yùn)動(dòng)電位不穩(wěn)定 (2)排除周圍神經(jīng)病損：神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查(MOV)正?；蚪咏?，無(wú)傳導(dǎo)陽(yáng)滯 (3)定量EMG伯分析：有條件時(shí)可作單纖維、定量運(yùn)動(dòng)單位電位分析、運(yùn)動(dòng)單位數(shù)目測(cè)定等定量EMG分析 (4)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害：皮質(zhì)

10、磁刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位：中樞傳導(dǎo)時(shí)間(錐體束)NKtU s0N I-， 有條件時(shí)可檢查 (5)有助于診斷的其他檢查：腦和脊髓MRI，肌肉和周圍神經(jīng)活檢等 (6)ALS不應(yīng)有的癥狀和體征：感覺(jué)、括約肌、視覺(jué)和眼肌、自主神經(jīng)、錐體外系、智能障礙及可由其他疾病解釋的類ALS綜合征的癥狀和體征分析臨床表現(xiàn)、MRI顯示脊髓受累的壓迫程度和電生理表現(xiàn)以及相互的關(guān)系鑒別不難。特別是胸鎖乳突肌EMG。2多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病(multifocal motor neuropathy，MMN) 本病的臨床表現(xiàn)主要為不對(duì)稱性單側(cè)上肢為主的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損的癥狀和體征，電生理特征表現(xiàn)為多灶性運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)阻滯，更特征的MMN對(duì)環(huán)磷酰

11、胺(cyclophosphamide)或靜脈大劑量免疫球蛋白治療有效。2284 96的MMN患者可發(fā)現(xiàn)抗GMl神經(jīng)節(jié)苷脂抗體。3脊髓灰質(zhì)炎后綜合征(postpolio syndrome) 又稱作脊髓灰質(zhì)炎后進(jìn)行性肌萎縮(post-poliomyslitis progressive muscular atropyy，PPMA)。約25曾患過(guò)急性癱瘓型脊髓灰質(zhì)炎的患者，其神經(jīng)肌肉癥狀穩(wěn)定多年后可再出現(xiàn)某些形式的新功能障礙。但是有相當(dāng)多的PPS患者則是由于發(fā)生一種新的良性進(jìn)行性肌無(wú)力，被稱為脊髓灰質(zhì)炎后進(jìn)行性肌萎縮(post-poliomyelitis progressive muscular at

12、rophy，PPS)。該病的特征為慢性進(jìn)行性肌無(wú)力，伴有肌萎縮和肌纖維震顫。新的肌無(wú)力和萎縮在原脊髓灰質(zhì)炎后多年發(fā)生。肌無(wú)力和萎縮可發(fā)生在先前患病累及的已部分或全部恢復(fù)的肌肉，也可發(fā)生在原始病并未累及的肌肉，新的肌無(wú)力和萎縮分布不對(duì)稱，都伴有肌纖維震顫，部分患者述肌肉疼痛。4脊髓空洞癥借助頸MRI可做鑒別。5Kennedy病主要為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害病變，伴有內(nèi)分泌障礙等，參考脊肌萎縮章節(jié)。【治療方案及原則】目前尚無(wú)特效治療，對(duì)癥治療能減輕癥狀和痛苦，改善生活質(zhì)量。(一)一般治療對(duì)早期或輕癥患者應(yīng)鼓勵(lì)其肢體活動(dòng)，適當(dāng)?shù)睦懑熁蝮w療，但應(yīng)避免對(duì)萎縮的肢體進(jìn)行強(qiáng)力按摩，避免不必要的手術(shù)或頸部牽引。對(duì)進(jìn)食困難者可給予流食，必要時(shí)鼻飼飲食維持營(yíng)養(yǎng)。對(duì)呼吸麻痹者應(yīng)氣管切開(kāi)，必要時(shí)人工呼吸以維持生命。(二)藥物治療1利魯唑(riluzole) 能抑制谷氨酸釋放，對(duì)抗細(xì)胞內(nèi)興奮性氨基酸神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸的作用。利魯唑50mg，每日2次，飯前1小時(shí)或飯后2小時(shí)服用?？蛇B續(xù)服用1218個(gè)月。副作用有肌無(wú)力、肌痙攣、血清轉(zhuǎn)氨酶升高、消化道