口腔頜面外科學(xué)：口腔頜面部感染

1、口 腔 頜 面 部 感 染口腔頜面部感染的處理原則Ludwigs angina, 31例,死亡率54% Williams AC. Ludwigs angina. Surg Gynecol Obstet 1940;70:140.死亡率10% Williams AC, Guralnick WC. The diagnosis and treatment of Ludwigs angina: a report of twenty cases. N Engl J Med 1943; 228:443呼吸通暢和引流 死亡率 4% Hought RT, et al. Ludwigs angina: repor

2、t of two cases and review of the literature from 1945 to January 1979. J Oral Surg 1980; 38:84955青霉素?相關(guān)知識解剖學(xué)外科學(xué)微生物學(xué)抗生素Dr. Larry Peterson1. Determine the severity of infection.2. Evaluate host defenses.3. Decide on the setting of care.4. Treat surgically.5. Support medically.6. Choose and prescribe a

3、ntibiotic therapy.7. Administer the antibiotic properly.8. Evaluate the patient frequently.1 確定感染的嚴重程度臨床表現(xiàn)病史頭頸部間隙及邊界間隙邊界前后上下表面或內(nèi)側(cè)深面或外側(cè)頰間隙口角咬肌,翼下頜間隙上頜骨,眶下間隙下頜組織和皮膚皮下頰肌眶下間隙鼻軟骨頰間隙上唇方肌口腔粘膜上唇方肌口角提肌,上頜骨頜下間隙二腹肌前腹二腹肌后腹, 莖突舌骨肌,莖突咽肌下頜骨下、內(nèi)表面二腹肌肌腱頸闊肌，頸淺筋膜下頜舌骨肌，舌骨舌肌，咽上縮肌頦下間隙下頜骨下緣舌骨下頜舌骨肌頸淺筋膜頸淺筋膜二腹肌前腹舌下間隙下頜骨舌面頜下間隙

4、口腔粘膜下頜舌骨肌內(nèi)側(cè)：舌外側(cè)：下頜骨舌面翼頜間隙頰間隙腮腺翼外肌下頜骨下緣內(nèi)側(cè)：翼內(nèi)肌外側(cè)：下頜骨升支咬肌間隙頰間隙腮腺顴弓下頜骨下緣內(nèi)側(cè)：下頜骨升支外側(cè)：咬肌咽外側(cè)間隙咽上、咽中縮肌頸鞘和頸動脈三角顱底舌骨內(nèi)側(cè)：咽縮肌和咽后間隙外側(cè)：翼內(nèi)肌咽后間隙咽上、咽中縮肌Alar筋膜顱底椎前筋膜外側(cè)：頸鞘和咽外側(cè)間隙氣管前間隙胸肌甲狀-甲狀舌骨肌筋膜咽后間隙甲狀軟骨上縱隔胸肌甲狀-甲狀舌骨肌筋膜臟器筋膜需要考慮的三個因素解剖部位進展情況氣道受累解剖部位對呼吸道和重要結(jié)構(gòu)的影響嚴重性的分級: 輕:頰間隙,眶下間隙,口腔前庭 中:咬肌間隙,翼頜間隙 重:咽旁間隙,咽后間隙,縱隔,海綿竇血栓性靜脈炎,顱內(nèi)

5、感染severity score Flynn TR, Wiltz M, Adamo AK, et al. Predicting length of hospital stay and penicillin failure in severe odontogenic infections. Int J Oral Maxillofac Surg 1999;28 Suppl 1:48.炎癥進展Flynn TR, Piecuch JF, Topazian RG. Infections of the oral cavity. In: Feigin RD, Cherry JD, editors. Text

6、book of pediatric infectious diseases. Vol 1. 4th Ed. Philadelphia (PA): WB Saunders Co.; 1998. p. 13448.牙源性感染的三個階段氣道受累最常見的死因氣管內(nèi)插管環(huán)甲膜切開術(shù)氣管切開術(shù)部分氣道阻塞喘鳴音特殊體位:保持呼吸通暢 sniffing position sitting position咽旁膿腫開口受限和牙關(guān)緊閉20mm-咀嚼肌間隙翼頜間隙感染右翼頜間隙膿腫呼吸頻率氧飽和度儀(血氧計,監(jiān)護儀)94%呼吸道的軟組織影像學(xué)CT檢查對疾病的影響確定可引流的膿腫:準確性89%,敏感性95%,特異性8

7、0%Miller WD, Furst IM, Sandor GKB, et al. A prospective blinded comparison of clinical examination and computed tomography in deep neck infections. Laryngoscope 1999;109:18739.CT橫斷掃描2 抵抗力的評估與免疫系統(tǒng)受損有關(guān)的因素糖尿病激素治療器官移植惡性腫瘤化療慢性腎病營養(yǎng)不良酒精中毒艾滋病晚期HIVT細胞和B細胞Miller EJ Jr, Dodson TB. The risk of serious odontogen

8、ic infections in HIV-positive patients: a pilot study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 86:4069.系統(tǒng)儲備體溫老年人白細胞計數(shù)系統(tǒng)性疾病:糖尿病,高血壓,腎病3 護理Indications for Hospital Admission4 外科治療氣道安全引流切開和引流的時機細菌培養(yǎng)和敏感性實驗呼吸道安全Ludwigs angina 死亡率 54%10%抗生素 4%手術(shù)室To establish airway securityModerate to high

9、anatomic severityMultiple space involvementRapidly progressing infectionNeed for general anesthesia切開引流術(shù)顳淺、深間隙,咬肌間隙頜下、舌下、翼頜、咬肌間隙頜下、頦下、舌下間隙咽旁、咽后間隙咽旁、咽后間隙、頸鞘口外切開引流部位翼頜間隙及咽旁間隙引流的口內(nèi)切口器械的使用過程-止血鉗解剖部位-所有可能的感染間隙CT檢查,及感染擴散途徑腫脹部位二腹肌前腹二腹肌后腹引流管兩條引流途徑切口在健康組織瘢痕隱蔽沖洗方便引流管 不能壓縮有開孔引流終止膿液流出時間：24-72小時引流管一次或逐步取出引流管的抗原性

10、切開引流的時機使用抗生素治療控制、局限和消除感染病情惡化可能出現(xiàn)氣道受累和呼吸障礙CT或體檢證實有膿腫形成另一種觀點早期外科治療早期切開（蜂窩織炎期）可中斷和阻止感染擴散至更深更重要的間隙Williams AC, Guralnick WC. The diagnosis and treatment of Ludwigs angina: a report of twenty cases. N Engl J Med 1943; 228:443.Flynn TR, Wiltz M, Adamo AK, et al. Predicting length of hospital stay and peni

11、cillin failure in severe odontogenic infections. Int J Oral Maxillofac Surg 1999;28 Suppl 1:48.間隙感染智齒冠周炎智齒冠周袋智齒冠周炎擴散途徑頰間隙感染咬肌間隙感染眶下間隙感染頜下間隙感染口底多間隙感染細菌培養(yǎng)和敏感實驗輕度感染-不需要中重度感染免疫缺陷長期使用抗生素的慢性病患者細菌培養(yǎng)內(nèi)容樣本收集:減少正常口腔或皮膚菌群的污染樣本轉(zhuǎn)移:注意厭氧菌5 支持治療營養(yǎng)降溫 （ 39.4 ）補液電解質(zhì)平衡控制系統(tǒng)性疾病體溫 39.4代謝和心血管消耗超過生理儲備能量儲備體液喪失體溫=39 3100ml退熱藥的

12、使用對乙酰氨基酚阿司匹林程度相同的感染引起的發(fā)熱兒童青年老年其它降溫措施冷水或酒精擦浴冷飲溫水浴6 抗生素治療硝基咪唑類:專性厭氧菌抗生素副作用藥物的相互作用及配伍禁忌甲硝唑:雙硫侖樣反應(yīng)，又稱戒酒硫樣反應(yīng)，是由于應(yīng)用藥物（頭孢類）后飲用含有酒精的飲品(或接觸酒精)導(dǎo)致的體內(nèi)“乙醛蓄積”的中毒反應(yīng)。酒精進入體內(nèi)后，首先在肝細胞內(nèi)經(jīng)過“乙醇脫氫酶”的作用氧化為“乙醛”，乙醛在肝細胞線粒體內(nèi)經(jīng)過“乙醛脫氫酶”的作用氧化為“乙酸和乙醛酶A”，乙酸進一步代謝為二氧化碳和水排出體外。由于某些化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有“甲硫四氮唑側(cè)鏈”，抑制了肝細胞線粒體內(nèi)乙醛脫氫酶的活性，使乙醛產(chǎn)生后不能進一步氧化代謝，從而導(dǎo)致體

13、內(nèi)乙醛聚集，出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)。許多抗菌藥具有與雙硫侖相似的作用，用藥后若飲酒，會發(fā)生面部潮紅、眼結(jié)膜充血、視覺模糊、頭頸部血管劇烈搏動或搏動性頭痛、頭暈，惡心、嘔吐、出汗、口干、胸痛、心肌梗塞、急性心衰、呼吸困難、急性肝損傷，驚厥及死亡等，查體時可有血壓下降、心率加速（可達120次/min）及心電圖正?；虿糠指淖儯ㄈ鏢TT改變）。其嚴重程度與用藥劑量和飲酒量成正比關(guān)系，老年人、兒童、心腦血管病及對乙醇敏感者更為嚴重 頭孢類和咪唑衍生物 7 抗生素的給藥方式口服靜脈口服藥物胃食物腸肝腸肝循環(huán)血清藥物濃度和速度遠低于靜脈給藥喹諾酮類(fluoroquinolones) 如莫西沙星: 相同最低抑菌濃

14、度(minimum inhibitory concentration)MIC50MIC90濃度依賴性時間依賴性:半衰期劑量間隔(dosage interval)的確定The dosage interval can be designed in order to maintain the serum concentration above the MIC for at least 40% of the dosage interval.Flynn TR, Halpern LR. Antibiotic selection in head and neck infections. Oral Maxil

15、lofac Surg Clin North Am 2003;15:1738.青霉素G : 200萬單位t1/2=0.5 h用藥間隔:4 h峰值濃度:20g/ml綠色鏈球菌的MIC90=0.2g/ml3h=6 t1/2藥物血清濃度=0.3g/ml75%阿莫西林:500mg 口服t1/2=1.2 h用藥間隔:8 h 峰值濃度:7.5g/ml綠色鏈球菌的MIC90=2g/ml2h2 t1/2藥物血清濃度MIC90 25%臨床應(yīng)用抗菌藥物的基本原則確定病原菌診斷，藥敏試驗適應(yīng)證個體化聯(lián)合應(yīng)用的問題藥物劑量及毒性聯(lián)合用藥的指征預(yù)防性用藥8 檢查和評估切開引流術(shù)后的觀察(2天)去除引流癥狀和體征的變化改善

16、(2-3天)腫脹消退退熱引流停止WBC計數(shù)下降不舒適程度降低氣管腫脹消退-拔管細菌染色治療失敗的原因Inadequate surgeryDepressed host defensesForeign bodyAntibiotic problems Patient noncompliance Drug not reaching site Drug dosage too low Wrong bacterial diagnosis Wrong antibioticCT: 引流是否足夠漏氣試驗病原體變化選擇壓力院內(nèi)感染長期不愈病情嚴重再次細菌培養(yǎng)長期流膿/瘺口FETID： foreign body epithelium tumor infection distal obstructionFETID異物：骨折植入物（微型板、鏍釘），美容植入物（假體），義齒上皮：內(nèi)襯上皮的瘺管，囊腫腫瘤感染：骨髓炎，慢性根尖膿腫阻塞：涎腺導(dǎo)管，竇道面頰瘺更換抗生素的標準Allergy, toxic reaction, or intolerance Culture and/o