醫(yī)院患者入院記錄正常模板

1、姓名：出生地：性別：婚姻狀況：年齡：入院時間：民族：記錄時間：職業(yè)：病歷陳述者：簽字確認(rèn)主 訴：（指促使患者就診的主要病癥（或體征）及持續(xù)時間）?，F(xiàn)病史：（指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。 內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要病癥特點及其開展變化情況、伴隨病癥、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡 眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。）既往史：（指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病 史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等）。個人史

2、：出生于XX市，并長期居住于XX地方，無外地久居史，無血吸蟲病等疫水接觸史， 無地方病或傳染病流行區(qū)居住史，無工業(yè)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，生活規(guī)律。居住環(huán) 境一般，無煙酒等不良嗜好。無冶游史，無性病史。未到過流行病疫區(qū)，否認(rèn)近期疫區(qū)疫水接 觸史，生活、居住環(huán)境可，否認(rèn)放射性及有毒物質(zhì)接觸史?；橛?、月經(jīng)史：X歲結(jié)婚，育有子女，家人體??；女性患者，13歲初潮，28日一行，每次 5-7天，50歲絕經(jīng)，陰道無異常出血，白帶少許、無異味。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。體格檢查體溫 ,脈搏 bpm,呼吸 bpm,血壓 / mmHg,體重 Kg一般情況：

3、發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型中等，神志清楚，步入病房，自動體位，查體合作。皮膚、粘膜：全身皮膚黏膜無黃染，無發(fā)綃，無皮疹，無出血點，無瘀斑，無蜘蛛痣，無 皮下結(jié)節(jié)，無環(huán)型紅斑，皮膚彈性可，溫度及濕度正常。全身淺表淋巴結(jié)：耳前、耳后、枕后、須下、頜下、頸前、頸后、鎖骨上、腋窩、滑車上、 腹股溝、胭窩表淺淋巴結(jié)均未觸及腫大。頭部五官：頭顱五官無畸形，雙側(cè)鼻唇溝對稱，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙瞳等大等圓, 直徑3mm，光反射靈敏，眼球居中。球結(jié)膜無水腫。外耳道無畸形，無異常分泌物，乳突壓痛及 副鼻竇無壓痛，無鼻翼煽動，鼻無阻塞，無出血，口唇無發(fā)絹，口腔粘膜無潰瘍，牙齦無出血。 扁桃體無腫大。頸部：頸軟，

4、頸靜脈無怒張，無頸動脈異常搏動。肝頸靜脈回流征陰性。氣管居中，甲狀 腺無腫大。胸部：胸廓對稱無畸形，雙肋無壓痛，胸式呼吸存在，胸壁靜脈無曲張，乳房雙側(cè)對稱。肺臟：視診：雙側(cè)呼吸動度一致，自主呼吸節(jié)律規(guī)那么，肋間隙無增寬，呼吸三凹征陰性。 觸診：語顫查體無配合增強或減弱，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感。叩診：呈清音，肺下界位于鎖骨中線、腋中線、肩胛下線第6、8、10肋間。聽診：雙肺呼吸音清，未聞及痰鳴音及哮鳴音，雙肺未聞及明顯干濕羅音。心臟：視診：心前區(qū)無隆起。心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)0. 5cm,搏動范圍2 cm, 劍下未見心臟搏動。觸診：心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)0. 5cm,無抬

5、舉感，無震顫，無心包摩 擦感。叩診：心濁音界無擴(kuò)大。聽診：心率80次/分，律齊，心音可。各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩 擦音。周圍血管征：無水沖脈，無細(xì)血管搏動征，無槍擊音，無杜氏雙重雜音。無脈搏短細(xì)，無 交替脈。腹部：視診：腹平坦，腹壁靜脈無曲張，未見胃腸型及蠕動波，腹式呼吸存在。觸診：腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，未捫及明顯包塊，肝、脾肋下未觸及，膽囊未 觸及，莫菲氏征陰性，脾臟未觸及，雙腎未觸及，季肋點無壓痛，輸尿管點無壓痛。叩診：肝濁音界正常，肝上界在右鎖骨中線5肋間，肝區(qū)無叩痛，腎區(qū)無叩痛，移動 性濁音陰性。聽診：腸鳴音3-4次/分。無氣過水聲。無血管雜音。肛門直腸、外生殖器：肛

6、門：無肛裂、外痔；外陰：正常。脊柱、四肢：脊柱無畸形，無側(cè)彎。無杵狀指（趾），無下肢靜脈曲張，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、 熱、痛、無水腫。雙下肢無水腫，四肢肌張力可，痛刺激四肢屈曲。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射：腹壁反射、肱二頭肌反射、跟腱反射存在。病理反射：雙側(cè)Babinski征、Hoffmann征、Brudzinski征陰性。;=?？魄闆r:?？魄闆r:（應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r）輔助檢查結(jié)果：（入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間 順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號）。初步診斷：（指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項