困難氣道的處理

1、困難氣道患者的麻醉處理麻醉科 謝鵬程上海市浦東醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院麻醉誘導(dǎo)文獻(xiàn)報(bào)道，氣管插管困難的發(fā)生率約1.5%13% ，其中90%可通過(guò)術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)，10%為難預(yù)料的困難氣管插管。 ASA關(guān)于此的定義1）困難氣道：經(jīng)過(guò)正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)生在行面罩通氣和/或氣管插管時(shí)遇到了困難的臨床情形。2）困難氣管插管：經(jīng)過(guò)正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)生使用常規(guī)喉鏡正確地進(jìn)行氣管插管時(shí)，時(shí)間超過(guò)10分鐘或經(jīng)三次嘗試仍不能完成。3）面罩通氣困難：一名麻醉醫(yī)生在無(wú)他人幫助的情況下不能維持正常的氧合和/或合適的通氣，致使麻醉前脈氧低于90%的病人無(wú)法維持脈氧大于90%。氣道的分類穩(wěn)定性氣道： 1.病人清醒狀態(tài)下的自主呼吸

2、（自然氣道） 2.氣管內(nèi)插管 3.氣管切開(kāi) 過(guò)渡性氣道： 其他如托下頜、口咽通氣道、喉罩、食道氣道聯(lián)合導(dǎo)管以及環(huán)甲膜穿刺等 困難氣道的分類 1）通氣困難和插管困難。2）急癥氣道和非急癥氣道。3）已預(yù)料的困難氣道和未能預(yù)料的困難氣道。 Mallampati分級(jí)：病人張口度檢查級(jí)見(jiàn)咽峽弓、軟腭和懸雍垂；級(jí)見(jiàn)軟腭、懸雍垂，咽峽弓被舌擋住；級(jí)只見(jiàn)軟腭；級(jí)只見(jiàn)硬腭。 Cormach-Lehane喉鏡暴露分級(jí)級(jí)能完全暴露聲門；級(jí)能見(jiàn)到勺狀軟骨和后半部分聲門；級(jí)僅能看到會(huì)厭；級(jí)看不到會(huì)厭。ASA建議的困難插管器械 1）常用喉鏡包括各種尺寸及不同式樣的鏡片以供 替換；2）各種尺寸的氣管內(nèi)導(dǎo)管；3）氣管內(nèi)導(dǎo)管的

3、管芯和插管鉗；4）纖維光學(xué)插管器械；5）逆行插管器具；6）非手術(shù)急癥氣道通氣器具如經(jīng)氣管噴射通氣、喉罩、食道氣道聯(lián)合導(dǎo)管；7）手術(shù)切開(kāi)急癥氣道器具如環(huán)甲膜切開(kāi)或氣管切開(kāi)術(shù)。 困難氣道的一般判斷 1生理結(jié)構(gòu)異常如頸僵硬短粗、下頜后縮凸出、頭部不能后仰、口腔狹小和舌體過(guò)大等。2面頸部疤痕患者。面頸部燒傷后頸胸疤痕攣縮，小頜畸形或繼發(fā)性顳頜關(guān)節(jié)僵硬導(dǎo)致張口困難等。3老年、病態(tài)肥胖、嚴(yán)重鼾癥、肢端肥大癥患者等。4小兒頸短、舌體大，插管時(shí)不易暴露。反復(fù)強(qiáng)行插管，易致喉頭水腫，甚至喉痙攣危及生命。5頜面部骨折外傷患者、腦外傷昏迷躁動(dòng)患者和內(nèi)科結(jié)締組織病僵硬患者（強(qiáng)直性脊柱炎、淀粉樣變、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等）。

4、6 未能預(yù)料的困難氣道：被動(dòng)、準(zhǔn)備不充分，并發(fā)癥多、危險(xiǎn)性大。解決困難氣管內(nèi)插管的常用方法 1經(jīng)口氣管內(nèi)插管：慢誘導(dǎo)保持自主呼吸、充分局麻下，借助光杖、或插管鉗。2經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管：慢誘導(dǎo)保持自主呼吸、充分局麻下，盲插，或借助插管鉗插入。3纖維支氣管鏡鼻插管：慢誘導(dǎo)保持自主呼吸、充分局麻下，按正確方法插入，成人方法和小兒方法。 4環(huán)甲膜穿刺逆行引導(dǎo)插管。5氣管切開(kāi)。6其他方法：喉罩、鼻咽通氣道、 應(yīng)用食道氣道聯(lián)合導(dǎo)管等不穩(wěn)定方法。 成人常規(guī)麻醉誘導(dǎo)時(shí)出現(xiàn)未預(yù)知的困難氣管插管處理流程直接喉鏡下如遇任何問(wèn)題，應(yīng)立即尋求幫助。方案A：首選氣管插管方案 確認(rèn)可以面罩通氣后使用肌松藥、調(diào)整頭部后仰度、直接

5、喉鏡檢查、若 聲帶暴露不清則更換使用可視喉鏡。插管嘗試不應(yīng)超過(guò)兩次，并同時(shí)保 持面罩通氣和適當(dāng)?shù)穆樽砩疃取?插管成功后應(yīng)確認(rèn)導(dǎo)管位置：聽(tīng)診、EtCO2波形、視頻。 若插管失敗，則改方案B。方案B：LMA通氣LMA試插不應(yīng)超過(guò)兩次，并保證氧合和通氣。若成功則確認(rèn)通氣和氧合：聽(tīng)診、 EtCO2波形、纖支鏡直視。若失敗，則改方案C喚醒病人，行清醒插管。方案C：保持氧合通氣，喚醒病人，清醒插管改用面罩氧合通氣、逆轉(zhuǎn)非去極化肌松藥、使用口咽或鼻咽通氣道，行清醒插管。若失敗，則行方案D。方案D:“插管失敗，通氣失敗”的緊急處理環(huán)甲膜切開(kāi)、氣管切開(kāi)。氣管插管的注意事項(xiàng)1術(shù)前胃充分排空，盡量放置胃管。2慢誘導(dǎo)

6、保持自主呼吸下：不用肌松藥，可選用氟芬合劑、異丙酚、咪唑安定。3充分局麻：環(huán)甲膜穿刺注入利多卡因（喉麻）、口鼻喉充分噴霧。4選擇正確的困難氣管插管方法，具體問(wèn)題具體分析，不建議用一種插管方法反復(fù)試插。5進(jìn)行充分的插管器具通氣設(shè)備的準(zhǔn)備。6用藥：1）插管成功后靜注地塞米松。2）利多卡因或壓寧定靜注，減少插管反應(yīng)。3）確定插管成功后應(yīng)用肌松藥。并發(fā)癥及其處理 1掉牙松齒-立即取出固定、口鼻出血-止血2誤吸-及時(shí)吸引3缺氧、心肌缺血、高血壓以及室早、室顫-維持通氣確保氧供、充分鎮(zhèn)靜局麻減少插管反應(yīng)、利多卡因等對(duì)癥處理。4喉水腫-激素、霧化5喉痙攣-改善缺氧、激素、氨茶堿困難氣道處理的重點(diǎn)1.在整個(gè)插管過(guò)程中保證患者的通氣：自主呼吸+過(guò)渡性氣道+脈氧監(jiān)護(hù)；2.氣道管理的基本目的是保證通氣和氧合、防止缺氧。除非麻醉醫(yī)生已經(jīng)確定通氣是可行的，否則不應(yīng)讓病人的呼吸暫停，在插管發(fā)生困難時(shí)，不能只顧插管而忘