最新結(jié)腸鏡檢查質(zhì)控主題講座課件

1、提綱提綱質(zhì)量控制的重要性大腸癌發(fā)病率增加大腸病變漏診率高腸鏡檢查對(duì)象年齡隨訪間期癌的問題內(nèi)鏡質(zhì)量提高無痛內(nèi)鏡廣泛開展信息化和電子化的普及內(nèi)鏡治療技術(shù)進(jìn)步病人的醫(yī)學(xué)和法律知識(shí)提高大腸癌發(fā)病率增加早期大腸癌及癌前病變的篩查一般個(gè)體門診及健康體檢者常規(guī)進(jìn)行糞隱血試驗(yàn)（免疫化學(xué)法），陽性者建議結(jié)腸鏡精查。高危個(gè)體有消化道癥狀，如便血、黏液便及腹痛、不明原因貧血、體質(zhì)量下降曾有大腸癌病史曾有大腸癌癌前疾病（如大腸腺瘤、UC、CD、血吸蟲病等）有大腸癌家族史的直系親屬有大腸息肉家族史的直系親屬有盆腔放療史目標(biāo)人群：50-74歲中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)。中華消化內(nèi)鏡雜志，2012,2（29）：61-64.風(fēng)險(xiǎn)

2、與痛苦Burke CA, Gastrointest Endosc. 2007 Sep;66(3):565-73.患者的顧慮提綱大腸鏡質(zhì)量控制項(xiàng)目質(zhì)控項(xiàng)目推薦標(biāo)準(zhǔn)1.撤銷檢查少于5%的患者在檢查當(dāng)天撤銷，小于1%的患者在檢查過程中撤銷2.檢查醫(yī)師審查委員會(huì)年度鑒證認(rèn)可3.腸道準(zhǔn)備至少90%的患者達(dá)到“充分”腸道準(zhǔn)備4.鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛和舒適最多1%的患者發(fā)生低氧（氧飽和度低于85%超過30秒）或者需要使用拮抗劑5.盲腸插管率至少達(dá)到90%6.腺瘤及腫瘤檢出率審查委員會(huì)認(rèn)可7.退鏡時(shí)間單純?cè)\斷性檢查至少90%達(dá)到6min8.息肉回收率至少90%的息肉回收送檢病理學(xué)9.重大隨訪間期病變關(guān)注大于1cm息肉和

3、腫瘤10.切除息肉大小切除息肉的大小要詳細(xì)記錄11.清洗和消毒采用歐洲標(biāo)準(zhǔn)消毒，每3個(gè)月內(nèi)檢查微生物指標(biāo)12.標(biāo)記大息肉和腫瘤大于2cm的息肉或者回腸及直腸的病變予以標(biāo)記13.非預(yù)定再入院腸鏡檢查后30天內(nèi)緊急入院14.穿孔率少于1/1000例腸鏡下診治后發(fā)生需外科補(bǔ)救的穿孔15.出血率少于1/20例息肉切除后需外科介入的出血提綱報(bào)告規(guī)范曾行結(jié)腸鏡的次數(shù)最近一次腸鏡檢查的情況最近一次息肉切除至今的時(shí)間腸道準(zhǔn)備方法患者耐受腸道準(zhǔn)備情況可見腸粘膜程度檢查完成程度（若未完成，記錄原因）進(jìn)鏡時(shí)間退鏡時(shí)間每個(gè)病變的位置、大小、形態(tài)學(xué)（Paris分類）、腺管類型（Kudo分類）、內(nèi)鏡診斷、相應(yīng)處理、設(shè)備參

4、數(shù)、是否成功、有無并發(fā)癥、組織學(xué)診斷提綱腸道準(zhǔn)備的重要性腸道準(zhǔn)備是指口服或灌腸清潔腸道的方法，廣泛用于腸道外科術(shù)前、結(jié)腸鏡、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡診療和影像學(xué)( 如腸道CT 等) 檢查前。結(jié)腸鏡診斷的準(zhǔn)確性和治療的安全性很大程度上取決于腸道清潔的質(zhì)量。盲腸插管率和息肉檢出率是結(jié)腸鏡的兩個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)，均與清腸質(zhì)量有關(guān)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2013，33（9）：705-70. Hassan C，et al；European Society of Gastrointestinal EndoscopyEndoscopy，2013，45（2）：142-150腸道準(zhǔn)備的重要性腸道準(zhǔn)備不充分比

5、例（%）腸道準(zhǔn)備不充分的比例20%30%Harewood GC，Gastrointest Endosc，2003，58（1）：76-79Hassan C，et al；European Society of Gastrointestinal EndoscopyEndoscopy，2013，45（2）：142-150Liu X，et alGut，2014，63（1）：125-130腸道準(zhǔn)備的重要性結(jié)腸鏡操作時(shí)間（分鐘）P0.001腸道準(zhǔn)備不充分導(dǎo)致操作時(shí)間增加結(jié)腸鏡操作時(shí)間（到達(dá)盲腸時(shí)間、腸鏡撤出時(shí)間、整個(gè)過程時(shí)間）與清腸質(zhì)量顯著相關(guān)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均0.001）P0.001P0.001n=3

6、,445n=730n=360Froehlich F，et alGastrointest Endosc，2005，61（3）：378-384腸道準(zhǔn)備的重要性美國結(jié)直腸癌多學(xué)會(huì)工作組（USMSTF）US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer結(jié)腸鏡檢查可通過檢查和去除癌前病變預(yù)防結(jié)直腸癌。 David A. Johnson,et al. Gastroenterology. 2014 Oct;147(4):903-24. 腸道準(zhǔn)備充分的比率應(yīng)至少達(dá)到85%。ECCO （歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織）2013年 歐洲IBD內(nèi)鏡循證共識(shí)腸道準(zhǔn)備的重要性有效

7、的腸道準(zhǔn)備，撤鏡時(shí)的嚴(yán)格觀察，使用高分辨率結(jié)腸鏡設(shè)備，對(duì)于優(yōu)化腫瘤檢查至關(guān)重要。 Vito Annesea,et al. J Crohns Colitis. 2013 Dec 15;7(12):982-1018. David A. Johnson,et al. Gastroenterology. 2014 Oct;147(4):903-24. 中國消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南（草案）理想的結(jié)腸鏡腸道準(zhǔn)備方法應(yīng)具備特點(diǎn)1.能短時(shí)間內(nèi)排空結(jié)腸的糞便2.不引起結(jié)腸黏膜的改變3.不會(huì)引起患者不適，依從性好4.不導(dǎo)致水電解質(zhì)的紊亂5.價(jià)格適中腸道清潔劑特點(diǎn)比較某些成分過敏回腸造口術(shù) 無法自主吞咽（可嘗試

8、鼻飼胃管）意識(shí)水平降低 消化道梗阻或穿孔 腸道或胃潴留重度炎癥性腸病或中毒性巨結(jié)腸口服腸道清潔劑絕對(duì)禁忌癥中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)，中華消化內(nèi)鏡雜志，2013，30（9）：481-483。LOREM肝硬化首選PEG充血性心力衰竭患者建議使用PEG制劑，禁止使用磷酸鈉鹽腎移植受者不應(yīng)選擇磷酸鈉鹽腹膜透析患者建議使用PEG制劑血液透析患者建議使用PEG或鎂鹽慢性腎臟疾病建議使用PEG制劑口服腸道清潔劑相對(duì)禁忌癥中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)，中華消化內(nèi)鏡雜志，2013，30（9）：481-483。在口服腸道清潔劑當(dāng)天及之后72 h內(nèi)不要繼續(xù)使用(腎功能惡化）評(píng)估血容量、血壓在口服腸道清潔劑時(shí)暫停1 d首

9、先PEG在口服腸道清潔劑當(dāng)天及之后的72h內(nèi)不應(yīng)繼續(xù)使用（減少腎臟灌注）小劑量阿司匹林可繼續(xù)使用ACEIARB利尿劑NSAIDs01020304胰島素、口服降血糖藥避免在檢查前日服用腸道清潔劑口服腸道清潔劑與某些特定藥物中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)，中華消化內(nèi)鏡雜志，2013，30（9）：481-483。結(jié)腸鏡檢查前一天低纖維飲食 ?1- 兩項(xiàng)關(guān)于腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的研究 低纖維飲食 普通飲食2- 兩項(xiàng)關(guān)于患者耐受性的隨機(jī)研究： 低纖維飲食 流質(zhì)飲食3- 如果腸道準(zhǔn)備效果欠佳時(shí)，低纖維飲食就顯得更為重要 Wu K-L, Dis Colon Rectum 2011; 54:107112. Adams WJ

10、, Dis Colon Rectum 1994; 37: 229233. Soweid AM, Endoscopy 2010; 42: 633638. Park DI, J Gastroenterol Hepatol 2009; 24: 988991.結(jié)腸鏡檢查前一天低纖維飲食 ?中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)中國消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南（草案）歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)2013年指南European Society of Gastrointestinal Endoscopy推薦腸鏡檢查前1天低纖維飲食 (弱推薦，證據(jù)質(zhì)量中等)我國目前腸道準(zhǔn)備方案在內(nèi)鏡檢查前4 6 h，服用PEG 等滲溶液2 3 L，每

11、10 min 服用250 mL，2 h 內(nèi)服完。對(duì)于無法耐受一次性大劑量PEG 清腸的患者，可考慮分次服用方法，即一半劑量在腸道檢查前1 d 晚上服用，一半劑量在腸道檢查當(dāng)天提前4 6 h 服用中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)中國消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南（草案）歐洲推薦腸道準(zhǔn)備方案歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)European Society of Gastrointestinal Endoscopy2013歐洲內(nèi)鏡指南：推薦4L PEG電解質(zhì)溶液分次方案（或下午行結(jié)腸鏡檢查者當(dāng)天方案）為常規(guī)腸道準(zhǔn)備The ESGE recommends a split regimen of 4 L PEG solution

12、(or a sameday regimen in the case of afternoon colonoscopy) for routine bowel preparation.Hassan C，et al；European Society of Gastrointestinal EndoscopyEndoscopy，2013，45（2）：142-150美國推薦腸道準(zhǔn)備方案2014美國結(jié)直腸癌多學(xué)會(huì)工作組（USMSTF）US Multi-Society Task Force on Colorectal CancerA split-dose regimen of 4LPEG-ELS provi

13、des high-quality bowel cleansing(Strong recommendation, high-quality evidence ).4L PEG電解質(zhì)溶液分次方案提供高質(zhì)量清腸（強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)）Johnson DA，et alAm J Gastroenterol，2014，109（10）：1528-1545.4升PEG電解質(zhì)分次服用：高質(zhì)量腸道清潔各腸道準(zhǔn)備質(zhì)量患者比例（%） 腸道準(zhǔn)備質(zhì)量Oh CH，et alDig Dis Sci. 2015 Aug;60(8):2294-303.一項(xiàng)2011年6月2013年5月關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)腸道準(zhǔn)備后無癥狀結(jié)腸鏡篩查病例的回顧性

14、分析，評(píng)估腸道清潔的質(zhì)量對(duì)NP-CRNs檢測(cè)的影響，共篩查6097例患者，均使用4L PEG分次方案（次日早晨方案或當(dāng)天下午方案）進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，使用Aronchick量表評(píng)估腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，評(píng)為充分（優(yōu)/良）、一般、差。清腸滿意患者，其腸道準(zhǔn)備最后一次給藥與結(jié)腸鏡檢查開始的時(shí)間間隔較短患者腸道準(zhǔn)備結(jié)束后等待結(jié)腸鏡檢查的時(shí)間每增加1小時(shí)，右側(cè)結(jié)腸清腸效果達(dá)到好/極好的機(jī)會(huì)則降低達(dá)10%美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦進(jìn)行鎮(zhèn)靜或麻醉前禁水至少2小時(shí)Ref:Hassan C，et al.Endoscopy，2013，45（2）：142-150應(yīng)盡量縮短腸道準(zhǔn)備最后一次給藥與結(jié)腸鏡檢查之間的間隔時(shí)間，不應(yīng)超過4小時(shí)

15、。結(jié)腸鏡檢查的時(shí)間2013年歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)腸鏡前腸道準(zhǔn)備指南29理想的清潔腸道時(shí)間不應(yīng)超過24 h內(nèi)鏡診療最好于口服清潔劑結(jié)束后4 h內(nèi)進(jìn)行若需行無痛腸鏡，間隔需要延長至6 h結(jié)腸鏡檢查的時(shí)間中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2013，33（9）：705-70.腸道準(zhǔn)備差的風(fēng)險(xiǎn)因素男性糖尿病慢性便秘瀉藥攝入不足服藥操作時(shí)間超過 12 小時(shí)門診和住院患者之間無差別 Rotondano G ,Dig Liver Dis. 2015 Aug;47(8):669-74. ASA 評(píng)分使用三環(huán)類抗抑郁藥物和阿片類藥物糖尿病慢性便秘既往有腹部或盆腔手術(shù)史既往有腸道準(zhǔn)備不佳歷史 住院患者 Dick

16、 VK ,et al,Gastrointest Endosc. 2015 Mar;81(3):665-72.不同患者需要不同的腸道準(zhǔn)備方案加強(qiáng)預(yù)評(píng)估便秘患者早準(zhǔn)備、效果不佳者盡早灌腸補(bǔ)救分次服用聚乙二醇制劑2-3天前服用緩瀉劑（如吡沙可啶、番瀉葉、果導(dǎo)等）聯(lián)合使用促胃腸動(dòng)力藥飲食控制、清潔灌腸中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)，中華消化內(nèi)鏡雜志，2013，30（9）：481-483。32%57%的患者在結(jié)腸鏡檢查中會(huì)有氣泡和泡沫。推薦西甲硅油用于腸道準(zhǔn)備。西甲硅油可以降低氣泡表面張力，廉價(jià)，安全，不吸收入血1。西甲硅油能夠減少泡沫，提高患者耐受度，提高內(nèi)鏡檢查效率2。西甲硅油是歐美指南唯一推薦的消泡劑歐

17、州指南2013Endscopy 美國指南2006Surg endoscHassan C, et al. Endoscopy. 2013, 45: 142-150.Hawes RH, et al. Gastrointestinal endoscopy. 2006, 63(7): 894-906.腸道準(zhǔn)備質(zhì)量評(píng)估量表渥太華評(píng)分量表腸道清潔程度盲腸和升結(jié)腸（右段）0-4分橫及降結(jié)腸（中段）0-4分直乙結(jié)腸0-4分液體含量全結(jié)腸液體量0-2分總分0-14分根據(jù)是否需要沖洗和抽吸進(jìn)行評(píng)估，按清潔最差分為5級(jí)(04分)，分?jǐn)?shù)越低表明腸道準(zhǔn)備越好波士頓評(píng)分量表盲腸和升結(jié)腸（右側(cè)）0-3分橫結(jié)腸（包括肝曲脾曲

18、）0-3分降結(jié)腸、直腸和乙狀結(jié)腸（左側(cè)）0-3分全結(jié)腸液體量無總分0-9分在進(jìn)行沖洗和抽吸操作之后進(jìn)行評(píng)估，按最差清潔分為4級(jí)(03分)，分?jǐn)?shù)越高表明腸道準(zhǔn)備越好3 分（ excellent）2 分（good）1 分（fair）0 分（ poor）波士頓量表（ BBPS 量表）全段腸黏膜可見度好，無任何影響觀察的雜質(zhì)存在少量著色、糞渣和/ 或不透明液體，腸黏膜細(xì)節(jié)顯示清楚部分黏膜因著色、糞渣和/ 或不透明液體的存在而顯示不佳局部腸道準(zhǔn)備不良，固體糞便大量殘留導(dǎo)致腸黏膜不可見波士頓量表簡單可靠的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量評(píng)估方法BBPS是評(píng)價(jià)腸道清潔程度的有效、可靠工具，各段分?jǐn)?shù)代表了各段腸道準(zhǔn)備的程度，可通

19、過簡短的教學(xué)視頻學(xué)習(xí)1腸鏡檢查中，BBPS分?jǐn)?shù)較高的息肉檢出率更高2 腸道準(zhǔn)備欠佳者需要適當(dāng)?shù)乜s短結(jié)直腸癌篩查間隔3： BBPS總分2：1年 BBPS總分6或各段分?jǐn)?shù)2：10年 2. Kim EJ et al. Saudi J Gastroenterol. 2014;20(4):219-24.1. Calderwood AH et al. Gastrointest Endosc. 2010;72(4):686-92.3. Calderwood AH et al. Gastrointest Endosc. 2014;80(2):269-76. 提綱我們關(guān)注 腺瘤檢出率（Adenoma Detec

20、tion Rate，ADR）德國十年腺瘤檢出率總體上，2012年度ADR 男性：31.3% 女性：20.1%統(tǒng)計(jì)2002年至2012年十年共4.4million次結(jié)腸鏡的每年的腺瘤檢出率（ADR）檢出率（%） P0.001P0.001P=0.0324L分次服用PEG電解質(zhì)：腺瘤和進(jìn)展期腫瘤檢出率高 Oh CH et al. Dig Dis Sci. 2015;60(8):2294-303.一項(xiàng)2011年6月2013年5月關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)腸道準(zhǔn)備后無癥狀結(jié)腸鏡篩查病例的回顧性分析，評(píng)估腸道清潔的質(zhì)量對(duì)NP-CRNs檢測(cè)的影響，共篩查6097例患者，均使用4L PEG分次方案（次日早晨方案或當(dāng)天下午方案）

21、進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。多因素Logistic回歸分析顯示，與腸道準(zhǔn)備充分相比，腸道準(zhǔn)備質(zhì)量差與息肉、腺瘤和進(jìn)展期腫瘤檢出率低顯著相關(guān)（P值均0.05）。腺瘤檢出率（%） P=0.0264L分次服用PEG電解質(zhì)：微腺瘤和近端結(jié)腸腺瘤檢出率顯著提高微腺瘤和小腺瘤檢出率Oh CH et al. Dig Dis Sci. 2015;60(8):2294-303.P0.001腺瘤檢出率（%） P=0.017P=0.038提高近端結(jié)腸腺瘤和1cm腺瘤檢出率一項(xiàng)2011年6月2013年5月關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)腸道準(zhǔn)備后無癥狀結(jié)腸鏡篩查病例的回顧性分析，評(píng)估腸道清潔的質(zhì)量對(duì)NP-CRNs檢測(cè)的影響，共篩查6097例患者，均使用4

22、L PEG分次方案（次日早晨方案或當(dāng)天下午方案）進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。主要結(jié)局為根據(jù)腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的非息肉樣形態(tài)的腺瘤檢出率（ADR）的比較。與腸道準(zhǔn)備充分相比，腸道準(zhǔn)備質(zhì)量差組微腺瘤（5mm）、小腺瘤（69mm）檢出率均存在顯著較低（P均0.05）。腸道準(zhǔn)備質(zhì)量差的近端結(jié)腸和1cm腺瘤檢出率顯著較低（P均0.05）MQ Xu , SN Wang, BM Wang , et al. Colorectal disease.(Accepted) Total, nAll Adenoman (%) OR (95%CI)Advanced Adenoman (%) OR (95%CI)Age（years）50506

23、39189171 (26.8)24 (12.7)2.51 (1.58-3.99)*21 (3.3)1 (0.5)6.39 (0.85-47.81)SexMaleFemale400428121 (30.3)74 (17.3)2.08 (1.49-2.88)*19 (4.8) 3 (0.7)7.06 (2.07-24.06)*Family history of CRCYesNo10866435 (32.4)154 (23.2)1.59 (1.02-2.47)*4 (3.7)17 (2.6)1.46 (0.48-4.44)Largest adenoma size at baseline colonoscopy (mm) 6-9mm 6 mm No adenoma9328145425 (26.9)64 (22.8)106 (23.3)1.21 (0.73-2.01)0.97 (0.68-1.38)3 (3.2) 5 (1.8)14 (3.1)1.05 (0.30-3.72) 0.57 (0.20-1.60)Adenoma number at baseline colonoscopy 3 2 1 No adenoma398824745415 (38.5)20 (22.8)54 (21.9)106 (23.3)2.05 (1