宮頸癌靶區(qū)勾畫1模板

1、未手術(shù)宮頸癌調(diào)強(qiáng)放射治療的靶區(qū)勾畫 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射治療科 幻燈片指導(dǎo)：陳建武主任 幻燈片演講：鄭建清 住院醫(yī)師 幻燈片制作：蘇菁菁 住院醫(yī)師 吳 敏 住院醫(yī)師 肖麗華 住院醫(yī)師第一頁(yè)，共五十六頁(yè)。Taylor等Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 63, No. 5, pp. 16041612, 2005. Taylor等Clinical Oncology (2007) 19: 542-550. RTOG勾畫指南術(shù)后 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2022.RTOG勾畫指南未手術(shù)I

2、nt. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2022.日本Takafumi等Jpn J Clin Oncol 2022.美國(guó) MICHAEL等 Int. J. Radiation Oncology Biol.Phys. 2022德國(guó)SIMONE等 Int. J. Radiation Oncology Biol.Phys. 2022.美國(guó)KEVIN等 Int. J. Radiation Oncology Biol.Phys. 2022.瑞典 KARENInt. J. Radiation Oncology Biol.Phys.Vol. 74, No. 1, pp.

3、304312, 2022.國(guó)外宮頸癌放療靶區(qū)勾畫的主要研究成果第二頁(yè)，共五十六頁(yè)。病例資料治療方案：根治性同步放化療；放療技術(shù)：調(diào)強(qiáng)放射治療；化療方案：順鉑35-40mg/m2，每周1次，共5-6次?；颊吲R床特點(diǎn)：1、女，48歲，卡氏評(píng)分90分；2、宮頸腫物大小約332cm3，質(zhì)硬，觸之易出血；3、陰道各壁上1/3受侵，各穹窿部已經(jīng)受侵消失；4、左側(cè)宮旁已受侵犯；5、磁共振及CT提示宮頸癌，右側(cè)髂總，雙側(cè)髂內(nèi)、髂外、閉孔等引流區(qū)多發(fā)廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大。主要診斷：宮頸鱗癌FIGO 分期 IIB期化療后第三頁(yè)，共五十六頁(yè)。宮頸癌的GTV 包括：宮頸腫瘤原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移的盆腔淋巴結(jié)。目

4、前一般認(rèn)為，在CT和MRI中，當(dāng)淋巴結(jié)短徑 10mm，或成簇存在時(shí)，認(rèn)為是盆腔轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。GTV的精確勾畫重要根底是影像技術(shù)。目前國(guó)際上比較統(tǒng)一的意見是借助于盆腔CT和MRI的平掃+增強(qiáng)，進(jìn)行MRI及CT的影像融合。這樣的目的是為了提高靶區(qū)勾畫的精確性。 GTV的勾畫日本Takafumi等Jpn J Clin Oncol 2022 第四頁(yè)，共五十六頁(yè)。GTV的勾畫紅色區(qū)域表示GTVGTV-tGTV-ndGTV-ndGTV-nd受侵的陰道GTV-t第五頁(yè)，共五十六頁(yè)。 CTV的勾畫內(nèi)容，是目前宮頸癌靶區(qū)勾畫意見最不一致的地方。CTV的勾畫第六頁(yè)，共五十六頁(yè)。對(duì)于沒(méi)有手術(shù)的宮頸癌，CTV包括：G

5、TV、宮頸、宮體、宮旁、陰道、髂總、髂內(nèi)、髂外、閉孔、骶前淋巴引流區(qū)。該觀點(diǎn)已經(jīng)得到了多數(shù)學(xué)者的認(rèn)同，但具體臟器的勾畫，意見不一。CTV的勾畫RTOG勾畫指南未手術(shù)Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2022 第七頁(yè)，共五十六頁(yè)。宮頸、宮體的勾畫方法： 宮頸：整個(gè)宮頸； 宮體：整個(gè)宮體；CTV的勾畫RTOG勾畫指南未手術(shù)Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2022 全部勾畫的依據(jù)？宮體宮頸第八頁(yè)，共五十六頁(yè)。CTV的勾畫 陰道的勾畫勾畫要點(diǎn)當(dāng)陰道受侵時(shí)， 勾畫到腫瘤下界2-3cm；如果陰道沒(méi)有受侵時(shí)，直接勾畫正

6、常陰道3cm。受侵陰道的最下層第九頁(yè)，共五十六頁(yè)。CTV的勾畫 陰道的勾畫勾畫要點(diǎn)當(dāng)陰道受侵時(shí)， 勾畫到腫瘤下界2-3cm；如果陰道沒(méi)有受侵時(shí)，直接勾畫正常陰道3cm。第十頁(yè)，共五十六頁(yè)。CTV的勾畫 陰道的勾畫勾畫要點(diǎn)陰道受侵時(shí)， 勾畫到腫瘤下界2-3cm；陰道沒(méi)有受侵時(shí)，直接勾畫正常陰道3cm。陰道CTV的下界距離腫瘤下緣3cm第十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。CTV的勾畫 宮旁組織的勾畫邊界解剖結(jié)構(gòu)上界乙狀結(jié)腸跨過(guò)子宮及輸卵管處下界泌尿生殖膈前界膀胱后壁/髂外血管后緣；如果子宮前傾明顯，這也可以成為宮旁前界后界宮骶韌帶和直腸系膜筋膜前緣內(nèi)側(cè)界緊挨子宮、宮頸及陰道外側(cè)界骨盆壁，扣除肌肉、骨頭等注：若宮

7、底韌帶受累需將整個(gè)宮骶韌帶全部包括在內(nèi)，此時(shí)直腸系膜淋巴結(jié)即直腸周淋巴結(jié)都應(yīng)勾畫在內(nèi)，F(xiàn)IGO IIIb以上及廣泛淋巴轉(zhuǎn)移患者也應(yīng)將直腸周淋巴結(jié)都應(yīng)勾畫在內(nèi)。宮旁靶區(qū)常跟髂淋巴結(jié)區(qū)尤其是閉孔區(qū)相重疊。日本Takafumi等Jpn J Clin Oncol 2022 前界：膀胱后壁/髂外血管后緣內(nèi)側(cè)界：緊挨子宮、宮頸及陰道外側(cè)界：骨盆壁，扣除肌肉、骨頭等直腸系膜淋巴結(jié)即直腸周淋巴結(jié)后界：宮骶韌帶和直腸系膜筋膜前緣代表髂外血管區(qū)第十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。CTV的勾畫 宮旁組織的勾畫下界：泌尿生殖膈上界：乙狀結(jié)腸跨過(guò)子宮及輸卵管處或緊挨子宮的腸袢出現(xiàn)闊韌帶頂端第十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。CTV的勾畫 宮旁組織

8、的勾畫前界：膀胱后壁/髂外血管后緣內(nèi)側(cè)界：緊挨子宮、宮頸及陰道外側(cè)界：骨盆壁，扣除肌肉、骨頭等后界：宮骶韌帶和直腸系膜筋膜前緣直腸周淋巴引流區(qū)第十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。CTV的勾畫 盆腔淋巴引流區(qū)的勾畫盆腔的淋巴引流區(qū)主要包括髂總、髂內(nèi)、髂外、閉孔、骶前淋巴引流區(qū)。盆腔淋巴結(jié)的勾畫方法：根據(jù)血管走行確定法 第十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。(1)髂總淋巴引流區(qū)勾畫的區(qū)域：均勻外擴(kuò)7mm，后根據(jù)需要調(diào)整。邊界解剖結(jié)構(gòu)上界腹主動(dòng)脈分叉下緣水平下界髂總動(dòng)脈分叉下緣水平前界血管前7mm后界血管后7mm內(nèi)側(cè)界血管內(nèi)側(cè)7mm外側(cè)界在血管外側(cè)7mm，直到腰大肌CTV的勾畫 髂總淋巴引流區(qū)的勾畫過(guò)多過(guò)少腹主動(dòng)脈分叉下緣水平髂

9、總動(dòng)脈分叉下緣水平紅色代表L4-5間隙下7mmRTOG勾畫指南未手術(shù)Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2022 第十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。CTV的勾畫 髂總淋巴引流區(qū)的勾畫髂總淋巴引流區(qū)下界：髂總動(dòng)脈分叉下緣水平髂總淋巴引流區(qū)上界：腹主動(dòng)脈分叉下緣水平第十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。CTV的勾畫 髂總淋巴引流區(qū)的勾畫前界：血管前7mm外側(cè)界：血管外側(cè)7mm，直到腰大肌后界：血管后7mm，但要勾畫到椎體前第十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。CTV的勾畫 髂總淋巴引流區(qū)的勾畫前界：血管前7mm常規(guī)野后界RTOG沒(méi)有考慮該區(qū)域外側(cè)界：血管外側(cè)7mm，直到腰大肌后界：血管后7mm，但要

10、勾畫到椎體前日本Takafumi等Jpn J Clin Oncol 2022 第十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。腹主動(dòng)脈分叉下緣水平髂總動(dòng)脈分叉下緣水平代表股骨頭股骨頭上緣水平髂外淋巴引流區(qū)(2)髂外淋巴引流區(qū)勾畫的區(qū)域：均勻外擴(kuò)7mm，根據(jù)需要調(diào)整。邊界解剖結(jié)構(gòu)上界髂總動(dòng)脈分叉下緣水平下界股骨頭上緣水平前界血管前7mm后界血管后7mm內(nèi)側(cè)界血管內(nèi)側(cè)7mm，以子宮、卵巢、腸、輸尿管、膀胱為界外側(cè)界血管外側(cè)7mm，摳除到髂腰肌和髂肌CTV的勾畫 髂外淋巴引流區(qū)的勾畫RTOG勾畫指南未手術(shù)Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2022 第二十頁(yè)，共五十六頁(yè)。CTV的勾畫

11、 髂外淋巴引流區(qū)的勾畫髂外淋巴引流區(qū)上界：髂總動(dòng)脈分叉下緣水平髂外淋巴引流區(qū)下界：股骨頭上緣第二十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。CTV的勾畫 髂外淋巴引流區(qū)的勾畫前界：血管前7mm后界：血管后7mm髂外淋巴引流區(qū)內(nèi)側(cè)界：血管內(nèi)側(cè)7mm，以子宮、卵巢、腸、輸尿管、膀胱為界外側(cè)界：血管外側(cè)7mm，摳除髂腰肌和髂肌第二十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。(3) 髂內(nèi)淋巴引流區(qū)：血管周圍外擴(kuò)7mm，根據(jù)需要調(diào)整。邊界解剖結(jié)構(gòu)上界髂總動(dòng)脈分叉水平下界尾骨肌上份、坐骨棘或子宮動(dòng)/靜脈的上端前界后界上份后界：以骶骨翼為準(zhǔn)；中下部分后界：梨狀肌前緣、或臀下動(dòng)靜脈內(nèi)側(cè)界外側(cè)界頭側(cè)水平：髂腰肌、髂肌或者骶髂關(guān)節(jié)外側(cè)界；中間水平：髂骨、髂腰肌

12、或髂肌的內(nèi)側(cè)緣；尾側(cè)水平：閉孔內(nèi)肌或梨狀肌內(nèi)側(cè)。CTV的勾畫 髂內(nèi)淋巴引流區(qū)的勾畫腹主動(dòng)脈分叉下緣水平髂總動(dòng)脈分叉下緣水平髂內(nèi)淋巴引流區(qū)子宮動(dòng)脈RTOG勾畫指南未手術(shù)Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2022 第二十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。CTV的勾畫 髂內(nèi)淋巴引流區(qū)的勾畫髂內(nèi)淋巴引流區(qū)上界：髂總動(dòng)脈分叉下緣水平髂內(nèi)淋巴引流區(qū)下界：尾骨肌第二十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。CTV的勾畫 髂內(nèi)淋巴引流區(qū)的勾畫前界：血管前7mm上份后界：以骶骨翼為準(zhǔn)髂內(nèi)淋巴引流區(qū)上份外側(cè)界：頭側(cè)水平：髂腰肌、髂肌或者骶髂關(guān)節(jié)外側(cè)界內(nèi)側(cè)界：血管內(nèi)側(cè)7mm骶骨翼不同層面，外側(cè)界不同第二十五頁(yè)

13、，共五十六頁(yè)。CTV的勾畫 髂內(nèi)淋巴引流區(qū)的勾畫前界：血管前7mm后界：以骶骨翼為準(zhǔn)外側(cè)界：中間水平：髂骨、髂腰肌或髂肌的內(nèi)側(cè)緣內(nèi)側(cè)界：血管內(nèi)側(cè)7mm骶骨翼髂內(nèi)淋巴引流區(qū)中份不同層面，外側(cè)界不同第二十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。CTV的勾畫 髂內(nèi)淋巴引流區(qū)的勾畫前界：血管前7mm中下局部后界：梨狀肌前緣外側(cè)界：尾側(cè)水平：閉孔內(nèi)肌或梨狀肌內(nèi)側(cè)。內(nèi)側(cè)界：血管內(nèi)側(cè)7mm梨狀肌髂內(nèi)淋巴引流區(qū)下份不同層面，外側(cè)界不同第二十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。(4) 閉孔淋巴引流區(qū)：該區(qū)勾畫邊界參照表格。邊界解剖結(jié)構(gòu)上界骶髂關(guān)節(jié)的下緣(連接到髂內(nèi)區(qū)域)下界閉孔上緣前界上、中部分：連接到髂外；下部分：恥骨后緣后界上、中部分：連接到髂內(nèi)

14、；下部分：閉孔內(nèi)肌后緣內(nèi)側(cè)界膀胱、子宮或腸外側(cè)界閉孔內(nèi)肌，髂肌、髂腰肌或髂骨CTV的勾畫 閉孔淋巴引流區(qū)的勾畫腹主動(dòng)脈分叉下緣水平髂總動(dòng)脈分叉下緣水平閉孔淋巴結(jié)RTOG勾畫指南未手術(shù)Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2022 第二十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。CTV的勾畫 閉孔淋巴引流區(qū)的勾畫閉孔淋巴引流區(qū)上界閉孔淋巴引流區(qū)下界閉孔上緣骶髂關(guān)節(jié)下緣第二十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。CTV的勾畫 閉孔淋巴引流區(qū)的勾畫前界：上、中局部：連接到髂外；下局部：恥骨后緣髂外后界：上、中局部：連接到髂內(nèi)；下局部：閉孔內(nèi)肌后緣閉孔內(nèi)肌外側(cè)界：閉孔內(nèi)肌，髂肌、髂腰肌或髂骨內(nèi)側(cè)界：膀胱、

15、子宮或腸管髂內(nèi)第三十頁(yè)，共五十六頁(yè)。(5)骶前淋巴引流區(qū)：邊界解剖結(jié)構(gòu)上界腹主動(dòng)脈分叉處下1.5-2cm（大概位于髂總分叉水平）前界骶骨前10mm后界L5骶骨前內(nèi)側(cè)界沒(méi)有內(nèi)側(cè)界（左右相連）外側(cè)界連接髂內(nèi)或髂外區(qū)域下界梨狀肌上端CTV的勾畫 骶前淋巴引流區(qū)的勾畫腹主動(dòng)脈分叉下緣水平髂總動(dòng)脈分叉下緣水平骶前淋巴結(jié)RTOG勾畫指南未手術(shù)Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2022 第三十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。CTV的勾畫 骶前淋巴引流區(qū)的勾畫骶前淋巴引流區(qū)上界：腹主動(dòng)脈分叉處下1.5-2cm大概位于髂總分叉水平骶前淋巴引流區(qū)下界：梨狀肌上緣第三十二頁(yè)，共五十六頁(yè)

16、。CTV的勾畫 骶前淋巴引流區(qū)的勾畫后界：L5骶骨前前界：椎前10mm外側(cè)界：和髂內(nèi)或髂外相連第三十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。危及器官的勾畫： 1、膀胱、直腸、小腸 2、脊髓、雙腎 3、骨盆骨股骨頭、骨髓 危及器官的勾畫第三十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。小腸的勾畫： 邊界解剖結(jié)構(gòu)上界PTV上2個(gè)層面下界PTV下2個(gè)層面（當(dāng)PTV下沒(méi)有小腸時(shí)，不勾畫）勾畫要點(diǎn)整個(gè)腹膜腔，除了淋巴結(jié)、肌肉組織、其他OAR危及器官的勾畫上界：PTV上兩個(gè)層面下界：PTV下兩個(gè)層面當(dāng)PTV下沒(méi)有小腸時(shí)，不勾畫德國(guó)SIMONE等 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2022 PTV小腸直腸第三十

17、五頁(yè)，共五十六頁(yè)。直腸的勾畫： 邊界解剖結(jié)構(gòu)上界骶2-3間隙或移行為乙狀結(jié)腸處下界恥骨聯(lián)合的下緣或肛門口上3-4cm勾畫要點(diǎn)直腸按實(shí)質(zhì)器官勾畫。危及器官的勾畫上界：骶2-3間隙或者移行為乙狀結(jié)腸處下界：恥骨聯(lián)合的下緣或肛門口上3-4cm瑞典 KARENInt. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 74, No. 1, pp. 304312, 2022 PTV小腸直腸第三十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。膀胱的勾畫：按實(shí)質(zhì)器官勾畫。 危及器官的勾畫瑞典 KARENInt. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 74, No.

18、 1, pp. 304312, 2022 第三十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。盆骨的勾畫：危及器官的勾畫美國(guó)KEVIN等 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2022 以往適形放射治療方案時(shí)只勾畫股骨頭。而最近的研究說(shuō)明，勾畫照射野內(nèi)全部的盆骨有重要意義。新視覺第三十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。盆骨的勾畫：危及器官的勾畫有學(xué)者認(rèn)為，如果沒(méi)有保護(hù)骨髓的話，大約有28%的患者發(fā)生3級(jí)骨髓抑制。如果加上骨髓保護(hù)，V1090%,有望減低骨髓毒副反響發(fā)生率。 美國(guó)KEVIN等 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2022 另外一些學(xué)者進(jìn)行多因

19、素分析，認(rèn)為只有骨髓照射體積V20是具有引起2級(jí)以上骨髓抑制傾向的不良預(yù)后因子，兩者密切相關(guān)，r=0.8,p0.0001。同時(shí)進(jìn)行分層分析發(fā)現(xiàn)當(dāng)骨髓照射體積V20=80%時(shí)，出現(xiàn)2級(jí)以上的骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)因子為4.595%CI=1.08-18.69(p0.05) 第三十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。盆骨的勾畫：危及器官的勾畫勾畫要點(diǎn)骨髓勾畫包括3部分：1）髂骨，從髂嵴到股骨頭上緣；2）腰骶區(qū)；3）下份骨盆，包括近端股骨； 美國(guó)KEVIN等 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2022 第四十頁(yè)，共五十六頁(yè)。CTV的勾畫髂總上界第四十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。CTV的勾畫第四十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。CTV的勾畫髂總下界髂外、髂內(nèi)上界：髂總動(dòng)脈分叉水平骶前淋巴結(jié)上界第四十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。CTV的勾畫第四十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。CTV的勾畫第四十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。CTV的勾畫骶前淋巴結(jié)下界：梨狀肌上緣骶髂關(guān)節(jié)第四十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。CTV的勾畫梨狀肌閉孔淋巴引流區(qū)上界：骶髂關(guān)節(jié)下緣第四十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。CTV的勾畫髂外下界：股骨頭上緣梨狀肌下緣第四十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。CTV的勾畫髂內(nèi)淋巴引流區(qū)下緣：尾骨肌