新版病歷書寫規(guī)范與解讀

1、新版病歷書寫規(guī)范與解讀聰明出于勤奮，天才在于積累新版病歷書寫規(guī)范與解讀新版病歷書寫規(guī)范與解讀聰明出于勤奮，天才在于積累新版病歷書寫規(guī)范與解讀上海市北站醫(yī)院楊榮平序言病歷是醫(yī)療活動的記錄,也是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功。當前,隨著新形勢的變化,對醫(yī)務人員書寫病歷的提出了嚴格的要求,如患者投訴、醫(yī)保檢查的不信任,特別是最高人民法院對醫(yī)療侵權損害案件實施醫(yī)療機構舉證的制度,以及醫(yī)疔事故處理條例等法律法規(guī),重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處理機制,更使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢新情況的沖擊和挑戰(zhàn),如何使病歷書寫適應當前形勢的需要,是醫(yī)務人員面臨的新課題 化學能量觀是化學觀念中的核心觀念，是從能量角度

2、對物質及其化學變化本質的深層次理解。嘗試基于2011年版義務教育化學課程標準，將能量與物質、能量與化學反應建立起實質性聯系。對2012年修訂的三個版本教材能量觀建構的方式進行分析、歸納，提出能量觀建構的基本策略。 初中化學 課程標準 能量觀 微粒觀 義務教育化學課程標準（2011年版）（以下簡稱課標）明確指出，“義務教育階段的化學教育，要激發(fā)學生學習化學的好奇心，引導學生認識物質世界的變化規(guī)律，形成化學的基本觀念”化學能量觀是化學觀念中的核心觀念，需要經過螺旋式遞進。2012年修訂的三個版本1-3的化學教材在不同階段都有安排，充分體現了學習的階段性和層次性。要求教師把握好知識深廣度，既要符合學

3、生的認識規(guī)律和心理特征，又要層層遞進，從定性到定量、事實到科學概念來認識并建立化學反應與能量之間的雙向關系，引導學生建構適應層次的能量觀4-6：（1）物質具有能量，不同物質或同種物質的不同狀態(tài)所具有的能量不同。（2）化學反應過程中，不僅有物質變化，而且有能量變化，伴隨化學反應的能量變化有不同的形式；化學能是能量的一種存在形式；能量是影響化學反應的重要因素，化學能與其他能量的相互轉化以化學反應為基礎和前提，能量不會創(chuàng)生和消亡，只是在轉化的過程中有能量轉化的效率問題，使能量有所損耗。（3）能源是社會發(fā)展的基礎，能源的開發(fā)和利用離不開化學。（4）微觀世界也存在著能量關系，表現為分子間、原子（離子）間

4、、電子與原子核間的相互作用。 一、基于課標的視角，比較、分析三個版本教材能量觀的呈現方式 課標中，每個二級主題都從“標準”和“活動與探究建議”兩個維度，對化學學習內容進行了說明，還有可供選擇的情境素材。其中，在“化學變化的基本特征”二級主題中明確指出：“知道物質發(fā)生化學變化時發(fā)生著能量的變化，認識通過化學反應實現能量轉化的重要性”。筆者嘗試基于課標，分析三個版本教材能量觀呈現的基本視角（見表1）。 教材還以蠟燭燃燒為素材研究物質的性質和變化，能量觀滲透在火焰溫度的測定之中，若能在描述“發(fā)光、發(fā)熱、火焰”等具體現象的基礎上再提出更為深刻的問題“為什么化學變化伴隨有能量轉化？”實驗就不再局限于蠟燭

5、燃燒的具體現象和產物的檢驗上了。使學生了解該反應是持續(xù)發(fā)生的自發(fā)反應，先反應釋放的能量可引發(fā)后續(xù)反應，從而將化學的基本觀念與化學過程的方法教育有機地聯系起來7。 物質的化學變化包括了質的變化、量的變化與能量轉化，從能量觀的角度理解物質結構及其轉化是化學的基本視角。教學過程中，要聯系燃料的燃燒、中和反應、葡萄糖在體內氧化釋放能量、生石灰與水反應放出的熱量能“煮熟”雞蛋、化學電池等日?，F象作為情境素材，通過創(chuàng)設真實的問題情境和建構性的學習，幫助學生理解化學變化和能量變化的密切關系，培養(yǎng)學生學習化學的興趣和能力。 二、初中化學能量觀建構的基本策略 研究化學反應中的能量變化與研究化學反應合成物質同樣重

6、要。因此，教師要重視引導學生建構不同知識之間、理論與事實之間、新舊經驗之間的有意義聯系，在關注情境的選取與創(chuàng)設、問題的構思與引導、內容的組織與呈現、活動的設計與安排的交互過程中經過螺旋式遞進，使學生初步認識化學反應中有能量變化，在燃燒和燃料的學習中得以強化，了解如何應用化學變化實現能量的轉化和物質、資源的合理利用，形成和發(fā)展能量觀。 1.借助實驗表征建構能量觀 借助實驗表征，引導學生理解吸、放熱除了對溫度有影響，還會引起氣體壓強、體積、溶解度、物質狀態(tài)等的變化。在不使用溫度計的情況下，讓學生用手感知，或通過合適的實驗裝置（如圖1、2），借助實驗現象，加深學生對化學能量觀的理解。 還可以借助鐵絲

7、、鎂條、氫氣的燃燒、干電池和充電電池等實驗探究，使學生宏觀感知、理解化學體系是一種儲能體系，化學反應伴隨有能量變化，常見形式是化學能轉化為熱能、光能、電能，且電能與化學能可以相互轉化。借助高錳酸鉀加熱制取氧氣，水的電解，觀察二氧化錳、硫酸銅溶液對過氧化氫分解反應的影響等實驗，使學生了解有些化學反應需點燃、加熱、高溫、通電、催化劑等條件，如果沒有這個條件反應就不能發(fā)生。從而有效調節(jié)和控制能量的儲存和釋放過程，促進或抑制化學反應，使化學反應向著有利的方向發(fā)展，明白反應條件對化學反應的重要作用，幫助學生建構能量觀。 2.深化對燃料和燃燒的認識，發(fā)展能量觀 教材中通過大量的事實證明：人類利用燃燒的主要

8、目的是為了獲取能源。煤、石油和天然氣等化石燃料是當今世界上最重要的能源，資源的浪費主要表現在化石燃料的不充分燃燒上。因此，關于能源問題，一要讓學生了解燃料燃燒反應釋放能量，幫助學生研究怎樣才能使燃料完全燃燒，提高燃燒的效率；二要讓學生考慮燃燒的安全問題，學習怎樣運用化學知識防火、滅火；三要講燃料燃燒對環(huán)境的影響，怎樣減少燃料燃燒時有害氣體和煙塵的排放，減少對環(huán)境的污染；四要講燃料的選擇與清潔能源的開發(fā)利用，講化學科學為開發(fā)清潔、高效的能源能做些什么8。利用核心概念的文字表達方式揭示有關燃料問題的化學學科本質（如圖3）： 圖3 燃料燃燒的文字表達式 設置問題組：（1）燃燒能為我們做什么？（2）選

9、擇燃料時應綜合考慮的因素有哪些？（3）為什么有些物質可以作為燃料，有些則不能？（4）燃燒生成物為什么會對環(huán)境產生影響，有哪些對策？（5）物質在化學反應中的能量變化有什么規(guī)律？（6）化學反應中的能量變化對我們學習物質的物理性質和化學性質、物質的制備和選擇反應條件有什么啟示？怎樣利用化學反應中的能量？ 通過問題組的解決，借助可燃物與氧氣發(fā)生的劇烈氧化反應，從化學反應熱現象認識到通過化學反應可以獲得能量，通過對燃燒概念的發(fā)展性理解，使學生了解燃燒是強化物質轉化伴隨有能量變化認識的重要內容，形成對化學反應中的能量變化初步的感性認識；通過對燃燒、緩慢氧化和爆炸發(fā)生條件的認識，初步感知可以通過改變反應發(fā)生

10、的條件來影響化學反應。了解人類的一切活動都離不開能源，能源居于首位，能源的開發(fā)和利用離不開化學，認識化學在提高燃料的燃燒效率中的重要作用，從自我做起，節(jié)約能源，引導學生建構能量觀。 3.借助微粒觀，了解能量觀的內涵 微觀層面認識能量觀，這部分內容既基于物理學習，又與微觀世界聯系，抽象程度很高，魯教版以水為例，創(chuàng)設連續(xù)性問題情境：在水的狀態(tài)變化時水分子的能量、運動速率、間隔怎樣變化？在水天然循環(huán)的各個環(huán)節(jié)上水分子的能量如何變化？是怎樣運動的？以分子或原子不斷做無規(guī)則運動為切入點，推論出構成物質的微粒具有熱能。溶解現象并非單純的物理現象，其伴隨的能量變化涉及微粒的運動和相互間的作用力。物質溶解于水

11、的過程中發(fā)生了兩種能量變化：溶質的分子（或離子）向水中擴散的吸收熱量過程；溶質的分子（或離子）和水分子形成水合分子（或水合離子）的放出熱量過程。溶質不同，這兩種過程吸收或放出的熱量不同，使溶液的溫度發(fā)生不同的變化。 核外電子運動也是一種能量的反映。元素得失電子的能力取決于原子中電子的能量，元素原子的最外層電子處于較高能量狀態(tài)，不穩(wěn)定，原子間通過得失電子或共用電子對的方式成鍵，使體系能量降低，形成相對穩(wěn)定的結構。學生形成核外電子運動的能量思維方式，從能量的角度研究物質及其轉化的思維方法等4。因此，可把物質轉化過程看作是諸存在物質內部的能量（化學能）轉化為熱能、光能等釋放出來，或者是熱能、光能等轉

12、化為物質內部能量（化學能）被儲存起來的過程。在水的電解教學中，若能從微觀視角解釋為什么水需要通電，引導學生認識分子、原子在化學變化中的行為，深入了解原子的內部結構以及原子核外電子的分布及其在化學變化中的表現，那么學生對化學反應條件對化學反應的重要作用的認識會達到更高的水平9。 初中學生的能量觀建構是一個不斷深化、有機聯系、螺旋式上升的結構化內容，隨著對能量觀認識的不斷豐富和發(fā)展，將從微觀表征對化學和能量關系本質加以構建，形成更合理、完整的能量觀。因此，學生能量觀的建構應該注重認識和理解的完整性，使學生對學科知識的理解更加本質化，自身的觀念更加清晰化，實施以觀念建構為本的課堂教學。 對話教學是時

13、代精神在教育領域的回聲。走向對話的語文閱讀教學,促使教師所提問題中的信息為學生所吸收,他們的既有知識被問題喚起,讓語文閱讀教學更加充盈著對話的精神。對話,不是指師生間狹隘的課堂語言交流,因為師問生答式的“傳話教學”是與新課程理念相悖的。對話,意味著教學從知識的傳授走向知識的建構。對于學生來說,學習不再是被動地接受,而是發(fā)生在對話與合作之中的知識生成。 一、在問題情境中共生 語文閱讀教學作為對話的教學,正是培養(yǎng)學生問題意識和提問能力的主陣地。教師的主問題設計得再科學、再合理,沒有學生問題意識的參與,閱讀教學效果只能是零。 愛因斯坦說過:“提出一個問題比解決一個問題更重要?！闭Z文學科有著得天獨厚的

14、問題意識培養(yǎng)土壤。首先,閱讀文本是信息豐富的問題源。“一千個讀者,就有一千個哈姆雷特。”只要閱讀個體善于動腦,閱讀一篇文章會產生許許多多深淺不一的問題和充滿個性的理解。其次,對話過程是問題意識誕生的載體。問題意識產生于學生在對話過程中的思維交鋒之際,誕生于學生個體的探究過程。教師要引導學生多問幾個“為什么”,使他們從主問題的內涵與外延中漸漸形成問題意識,產生源源不斷的問題。學生對提問題產生了興趣,才可能去認真閱讀“主問題”,才可能逐漸步入“自發(fā)生疑主動質疑研究釋疑延伸學疑”的發(fā)展過程。 二、在問題對接中共處 要使對話有成效,提問引路是關鍵,則對話應在平等的基礎上進行。那么,教師提出主問題,是否

15、就是居高臨下而破壞了平等呢?答案是“不”。薩特說:“閱讀是一種被引導的創(chuàng)造。”主問題是語文閱讀教學提問設計的創(chuàng)新,對課文內容和教學過程都有著內在牽引力,每一個主問題都能建構起課堂上一個教學活動的“板塊”。如果閱讀教學是“樹”,那么主問題就是“干”。主問題是相對于課堂教學中那些零碎的、膚淺的,學生活動時間短暫的應答式提問而言的,它在語文閱讀教學過程中能起主導作用、支撐作用,能從整體上引發(fā)學生思考、討論、理解、品析、創(chuàng)造。在對話式教學中,不存在一個主體驅使另一個成為客體,對話的雙方都是主體。整合教師主問題與學生提問題之間的對話,體現的就是教學合作。教師由“獨奏者”的角色過渡到“伴奏者”的角色,建構

16、起教學對話的師生平等,從此不再只是傳授知識,而是幫助學生去發(fā)現、組織和管理知識,引導他們而非塑造他們。通過主問題引導學生去體驗問題學習的快樂,才能促進學生漸入問題世界,深入問題探究。 三、在問題質疑中共享 現代解釋學認為,閱讀是“把一種意義關系從另一個世界轉換到自己的世界”。轉換非自己莫辦,正如可以請人代買電影票,卻不可能由別人代看電影、替自己為之感動一樣。對話對語文閱讀教學中的文化專制主義是深惡痛絕的,要避免教師“獨語”、學生“失語”,首先體現在對學生個性的真正尊重。主問題不是話語霸權,只是學生思維形成、交織對話的“引線”。教給學生多元發(fā)現的方法,有助于加快問題能力的養(yǎng)成速度。如緊扣文本重點

17、提問、緊扣文本難點提問、緊扣文本疑點提問、緊扣文本空白點提問。多元思維的引導還可以具體指向文本的寫作思路、作者的寫作意圖、文章的社會意義、作者的情感態(tài)度、寫作的背景解讀等。在閱讀文本、審視對話時,需要問點扣題,問法適度,問時恰當。在閱讀教學過程中,主問題多層次、多方向的問題組合必須問隨文移,問隨旨定,問隨情變,問隨人異,以切實提升提問質疑的品質。 四、在問題評價中共勉 激勵語鋪路,似乎有全部是“花言巧語、甜言蜜語”的嫌疑,但是為了學生的發(fā)展,又何嘗不可呢?在對話教學中,教師始終是學生問題生成的設計師與指導者,但學生不一定會始終保持思考發(fā)問的熱情,如果教師調控失當,還可能泯滅學生已有的提問意識。

18、如何點燃學生提問的內驅力并使之熊熊燃燒呢?教師恰當的評價,對學生問題能力的形成與鞏固起著不可估量的作用,因為學生對教師總有強烈的心理期待,期待自己的表現能得到教師恰如其分的評價,當然最好是肯定或表揚性的評價。了解學生的這種心理,教師在課堂上就要善于運用評價藝術,以肯定和表揚學生的能力為主。即使是對學生不成熟卻獨特、有創(chuàng)新性的提問,也應以肯定為主,切勿求全責備。教師真切的鼓勵語會使學生為滿足教師的這種心靈期待而努力,發(fā)揮出潛在的智慧和才能,進而認真閱讀文本,仔細分析研究,提出更有深度、更有意義、更有價值的問題,并在不斷體驗對話成功的喜悅中,促進問題能力的形成與深入發(fā)展。 (責編侯艷星)新版病歷書

19、寫規(guī)范與解讀上海市北站醫(yī)院楊榮平2.序言病歷是醫(yī)療活動的記錄,也是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功。當前,隨著新形勢的變化,對醫(yī)務人員書寫病歷的提出了嚴格的要求,如患者投訴、醫(yī)保檢查的不信任,特別是最高人民法院對醫(yī)療侵權損害案件實施醫(yī)療機構舉證的制度,以及醫(yī)疔事故處理條例等法律法規(guī),重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處理機制,更使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢新情況的沖擊和挑戰(zhàn),如何使病歷書寫適應當前形勢的需要,是醫(yī)務人員面臨的新課題3.從目前看來,病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務的時代已經結束,而在處理醫(yī)疔糾紛時的原始證據作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據作用日顯突出。因此對病歷書寫的要求除了是加強醫(yī)療質量管理外;

20、更關鍵的是病歷質量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束病歷書寫基本規(guī)范自2002年衛(wèi)生部制定的以來在試行中尚存在著一些問題如:具體細則的全國統(tǒng)一(各省市、各醫(yī)院都有自己的病歷書寫文本)、電子病歷的規(guī)范等,仍急待進一步修訂完善及解決。為此,200年衛(wèi)生部再次對病歷書寫規(guī)范加以補充完善,并于3月1日執(zhí)行新規(guī)范結合了當前醫(yī)療機構管理和醫(yī)療質量管理面臨的新形勢和新特點中制定的。中醫(yī)病歷書寫規(guī)范及電子病歷基本規(guī)范在另行制定中4.病歷書寫的基本要求1、五性一禁真實:真實、客觀。不能編造及想當然范性:格式、書寫等要規(guī)范準磅性:表述、語句、用字、標點、病名準確及的性:按規(guī)定和要求的時間及時完成完整

21、性:不漏項、各資料完整禁忌:刮、粘、涂、偽造、撕毀、挖補、剪貼、字出格及垮行。5.2,筆及墨水的選擇藍黑水或炭素墨水筆住院病歷門急診病歷珠箬(藍或黑)復寫病歷資料紅墨水筆(住院病歷):上級醫(yī)生修改、簽名過敏藥物醫(yī)囑“取消、簽名死亡最后一次搶救記錄(手寫病歷化驗單檢查陽性結果6.3,病歷完成時限要求危重病:6小時內完成入院記錄(或搶救結束后6小時內補記,并加以注明搶救完成時間和補記時間)般:24小時內完成(盡可能在次日晨主治查房前完成)首次程錄8小時內完成急、危、重癥:記錄時間寫到時分院內會診:普通.48小時內完成部)、24h內(本院)急會診10鐘內到場會診結束后即刻完成會診記錄7.3,病歷完成時限要求病情告知書:初次72小時內、第二次7-10天手術記錄:由術者于術后24小時內完成術后首次病程記錄:術后手術醫(yī)師即刻書寫出院記錄:由經治醫(yī)師在患者出院24小時內完成死亡記錄:由經治醫(yī)師在患者死亡24小時內完成死亡討論記錄:于患者死亡后一周內完成8.4,修改:寫錯字句:在錯字上劃雙線,保留原有記錄清在楚、可辨旁空白處糾正上級醫(yī)生修改:新規(guī)定上級修改病歷可不簽名72小時完成已取消:修改(簽全名(在下級醫(yī)生署名左側)注明修改日期(在簽名右下角)每頁修改3處以上或1處修改超過20字重寫嚴禁大段修改和補充!9.二、書寫注意點入院記錄(入院錄):住院醫(yī)師或進修