藥物吸入治療及霧化療法培訓(xùn)教學(xué)課件

1、藥物吸入治療及霧化療法吸入療法吸入療法是通過各種吸入裝置將藥物和溶劑以氣溶膠、干粉或霧化溶液的形式吸入并沉積于呼吸道和/或肺泡、達(dá)到治療疾病、改善癥狀、濕化氣道、稀釋分泌物的一種治療方法。與其它給藥途徑如口服、靜脈輸液相比，吸入治療作用直接，起效快，給藥劑量低，全身副作用少。對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)：從現(xiàn)象到本質(zhì)19世紀(jì)早期1,2：一種臨床表現(xiàn)，支氣管痙攣是病因緩解癥狀，對(duì)癥處理20世紀(jì)中期1,2 ：氣道高反應(yīng)性疾病降低氣道高反應(yīng)性成為必需20世紀(jì)中后期1,2 ：氣道慢性炎癥性疾病抗炎治療受到重視The Global Asthma Report 2011. Paris, France: The Inter

2、national Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2011.Diamant Z, et al. Respiratory Medicine. 2007;101:378388公元前450年，希波克拉底第一次用哮喘描述了“急促的呼吸”這一癥狀1,220世紀(jì)70-80年代2：吸入激素治療應(yīng)用開始普及對(duì)哮喘定義的深入理解哮喘是一種異質(zhì)性疾病，通常以慢性氣道炎癥為特征。哮喘存在多種表型（包括過敏型哮喘、非過敏型哮喘、遲發(fā)型哮喘、固定氣流受限型哮喘、肥胖型哮喘等）但無論表型如何，慢性氣道炎癥是其重要特征即使癥狀消失或肺功能正常，慢性氣道炎癥也可持續(xù)存

3、在GINA 2015 revised哮喘的慢性氣道炎癥和氣道重塑機(jī)制粘液分泌過多嗜酸粒細(xì)胞肥大細(xì)胞 抗原Th2 細(xì)胞血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲出水腫形成中性粒細(xì)胞粘 液 栓巨噬細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大 / 增生膽堿能反射上皮細(xì)胞上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活上皮脫落Barnes PJ, et al. IMAJ 2003;5:68-72哮喘的氣道炎癥是變態(tài)反應(yīng)炎癥哮喘炎癥（Inflammation） 變態(tài)反應(yīng)炎癥 嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)為主 吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療感染（Infection）特異性非變態(tài)反應(yīng)炎癥中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主抗菌藥物抗感染治療為主梁瑛等. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 1998;21

4、(11):668-671 哮喘的藥物分類吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）丙酸倍氯米松（必可酮）布地奈德（普米克都保）氟替卡松（輔舒酮）吸入長(zhǎng)效2 激動(dòng)劑 （LABA）沙美特羅福莫特羅（奧克斯都保）ICS+LABA（信必可都保）其它： 噻托溴胺（ tiotropium)白三烯受體拮抗劑（順爾寧）茶堿色甘酸鈉/奈多米納 系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素吸入短效 2 激動(dòng)劑 (SABA)：萬托林、喘康速口服短效 2 激動(dòng)劑：美喘清 吸入抗膽堿藥：溴化異丙托溴胺茶堿ICS+LABA（信必可都保）系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素快速緩解藥長(zhǎng)期控制藥哮喘藥物的分類控制藥：需要每天使用，如吸入的糖皮質(zhì)激素是目前最有效的控制藥。緩解藥：快速支氣管舒

5、張劑。藥物作用途徑：吸入（MDI和DPI）、口服和胃腸外（皮下、肌肉和靜脈）途徑。治療氣流受限：支氣管擴(kuò)張劑 (吸入療法)能倍樂支氣管舒張劑2激動(dòng)劑抗膽堿藥茶堿類療效好，副作用少吸入口服與口服相比，吸入劑副作用少,因此多首選吸入治療如何選擇？or支氣管舒張劑短效長(zhǎng)效吸入長(zhǎng)效支氣管舒張劑更為方便，而且效果更好但費(fèi)用高（A類證據(jù)）單獨(dú)用藥聯(lián)合用藥與只單獨(dú)增加一種藥物的劑量相比，聯(lián)合用藥可以改善療效，減少副作用如何選擇？支氣管擴(kuò)張劑的不同作用平滑肌細(xì)胞 收縮 舒張cAMPAMPM1M2M3cGMP茶堿 激動(dòng)氣道的2受體,激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的cAMP含量增加，游離鈣離子減少抗膽堿能藥物減少細(xì)胞

6、內(nèi)cAMP的分解，降低支氣管平滑肌張力抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放改善心搏血量，擴(kuò)張全身和肺血管2受體激動(dòng)劑阻斷乙酰膽堿和M受體結(jié)合,發(fā)揮支氣管擴(kuò)張作用短效2受體激動(dòng)劑名 稱哮喘、COPD應(yīng)用起效時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用 有何副作用 現(xiàn)有劑型沙丁胺醇、特布他林常作為“救急”藥物，按需使用3-5分鐘，1530min達(dá)高峰4 6小時(shí)12噴(100g/噴),不超過8 12噴/24h肌肉震顫、心動(dòng)過速氣霧劑、片劑長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑名 稱哮喘、COPD應(yīng)用起效時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用 現(xiàn)有劑型沙美特羅規(guī)律使用15-30分鐘，4小時(shí)達(dá)高峰12小時(shí)50g,每日2次氣霧劑、干粉劑長(zhǎng)效速效2受體激動(dòng)劑名 稱哮

7、喘、COPD應(yīng)用起效時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用 現(xiàn)有劑型福莫特羅規(guī)律使用，藥效不會(huì)減低（A類證據(jù)）5分鐘， 4小時(shí)達(dá)高峰12小時(shí)4.5 9g,每日2次干粉劑2受體激動(dòng)劑注意事項(xiàng)高血壓、心臟病、甲亢患者使用時(shí)要注意不良反應(yīng)：骨骼肌震顫、心動(dòng)過速、QT延長(zhǎng)、心律失常、失眠、頭痛等高劑量使用可發(fā)生低血鉀異丙托溴銨治療基礎(chǔ)用藥十余分鐘，3090分鐘達(dá)高峰24噴(20g/噴)，每天34次口干、口苦、口中金屬味，青光眼發(fā)作（少見），排尿困難氣霧劑非選擇性M-R拮抗劑名 稱哮喘及COPD中應(yīng)用作用機(jī)制起效時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用 有何副作用 現(xiàn)有劑型68小時(shí)，長(zhǎng)于短效2激動(dòng)劑短效抗膽堿能藥物長(zhǎng)效抗膽堿能藥

8、物噻托溴銨COPD基礎(chǔ)用藥24小時(shí)18g，每天1次規(guī)律應(yīng)用長(zhǎng)效抗膽堿藥可以降低肺功能下降率，改善生活質(zhì)量，減少固定氣流受限性哮喘及COPD急性加重頻率 Vincken W, et al. Eur Respir J, 002;19(2):209-16. Casaburi R, et al. Chest 2005;127(3):809-17. M3-受體、M1-受體拮抗劑名 稱重癥哮喘及COPD起效時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用Barnes PJ. Eur Respir Rev (1996)M3介導(dǎo)Ach，使支氣管收縮，粘液分泌增多節(jié)前纖維 副交感神經(jīng)節(jié) 節(jié)后纖維乙酰膽堿直接擴(kuò)張支氣管氣道平滑肌煙堿受

9、體 (+)M1-受體 (+)M2-受體 ()M3-受體 (+)M1起信息傳遞作用，促進(jìn)膽堿能神經(jīng)反射，從而引起支氣管收縮M2抑制乙酰膽堿釋放，使支氣管舒張?zhí)禺愋宰钄郙1、M3受體噻托溴銨24小時(shí)持續(xù)擴(kuò)張氣道 吸入激素：成人每天的等效劑量藥物低劑量（ug）中劑量（ug）高劑量（ug）二丙酸氯地米松20050050010001000-2000布地奈德200 400400-800800-1600環(huán)索奈德80-160160-320320-1280氟尼縮松500-10001000-20002000氟替卡松100-250250-500500-1000糠酸莫米松200-400400-800800-1200曲

10、安奈德400-10001000-20002000GINA 2015 revised.布地奈德獨(dú)特的酯化作用，幫助延長(zhǎng)其在氣道的停留時(shí)間，確保長(zhǎng)效抗炎:藥效持續(xù)12小時(shí)Brattsand R, et al. Clin Ther 2003; 25(Suppl C): C28-C4121酯化后的布地奈德親脂性顯著增加，易于在細(xì)胞內(nèi)保存。布地奈德的酯化作用主要發(fā)生在肺部，在肌肉組織中很少，血漿中幾乎沒有。聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素 2激動(dòng)劑聯(lián)合吸入激素和2激動(dòng)劑比各自單用效果更好(A類證據(jù))目前有沙美特羅/氟替卡松(50/500),布地奈德/福莫特羅(320/9)兩種聯(lián)合劑型2-受體激素受體激素抗炎作用2-受

11、體激動(dòng)劑支氣管擴(kuò)張作用ICS+LABA聯(lián)合治療具有協(xié)同作用2-受體激動(dòng)劑可以增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的抗炎作用糖皮質(zhì)激素可以增加2-受體表達(dá)糖皮質(zhì)激素可以預(yù)防因長(zhǎng)期使用2-受體激動(dòng)劑而產(chǎn)生的受體下調(diào) Barnes PJ, et al. Eur Respir J 2002; 19(1): 182-191ICS+LABAICS（如布地奈德）LABA（如福莫特羅）糖皮質(zhì)激素受體抗炎作用支氣管擴(kuò)張吸入激素副作用吸入給藥,藥物直接作用于呼吸道,所需劑量較小;少量 進(jìn)入血液藥物的大部分被肝臟滅活,因此全身性不良反應(yīng)較少。口咽部局部的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染。大劑量用藥或者活動(dòng)性結(jié)核、免疫低下人群：

12、感染風(fēng)險(xiǎn)。吸藥后及時(shí)用清水含漱口咽部。哮喘吸入治療的優(yōu)勢(shì)吸入療法的主要優(yōu)勢(shì)是：藥物能直接達(dá)到氣道，產(chǎn)生高的局部濃度，同時(shí)降低全身不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。（見第28頁(yè)）-GINA 2006GINA 2006 revised 微粒直徑無臨床療效，吞咽進(jìn)胃腸道后被機(jī)體吸收 5 m可發(fā)揮理想臨床療效臨床效果不明確可被機(jī)體直接吸收1-5 m 1 m臨床影響沉積部位口咽和咽喉氣管，支氣管和細(xì)支氣管毛細(xì)支氣管及肺泡有效藥物微粒Wolff and Niven. J Aerosol Med. 1994;7:89-106Kobrich et al. Inhaled Particles VII, Pergammon Pre

13、ss (1994), p 1524 有效藥物微粒(直徑1-5m)藥物沉積適用于直接進(jìn)入系統(tǒng)循環(huán)的藥物:如胰島素CNRX/SFC/0053/14 有效期至2016年6月常用的哮喘吸入裝置吸入裝置的種類壓力定量吸入器 (pMDI) 壓力定量吸入器 (pMDI) + 儲(chǔ)霧罐(Spacer)干粉吸入器(DPI)- 都保(Turbuhaler) 準(zhǔn)納器(Accuhaler) 霧化器(Nebulizer) 不同吸入裝置將藥物送入下呼吸道的效率不同 定量氣霧劑多用于SABA給藥 干粉裝置適合長(zhǎng)期給藥GINA 2006 revised p28信必可都保：獨(dú)特的雙螺旋通道，將藥物充分解聚為可吸入的微粒高速攝像視

14、頻雙螺旋通道湍流解聚Data on file無雙螺旋通道的都保裝置，藥物被成股吸入有雙螺旋通道的都保裝置，藥物充分解聚，呈分散的霧狀被吸入準(zhǔn)納器低吸氣阻力1,2輸出劑量穩(wěn)定，重復(fù)性好1,3有準(zhǔn)確的計(jì)數(shù)裝置1患者吸后有微甜味道4準(zhǔn)納器特性給患者帶來的獲益吸氣力差的老年和兒童患者(4歲)也可使用防潮性能好，確保藥物療效穩(wěn)定患者用藥依從性較好增強(qiáng)治療的信心及依從性CNRX/SFC/0053/14 有效期至2016年6月吸入治療藥物，掌握正確的吸入技術(shù)很重要GINA 2015 revised定量噴霧劑的使用方法開蓋搖勻盡量呼氣將噴嘴放入口內(nèi)用力按下并深吸氣屏息10秒鐘慢慢呼氣How to use a

15、metered dose inhaler. /local/uploads/files/metered-dose.pdf儲(chǔ)霧裝置的使用儲(chǔ)霧罐(Spacer)取下蓋子，搖動(dòng)吸入器并插入裝置中，將口器放入嘴中。按壓瓶罐一次，釋放出一個(gè)劑量的藥物，緩慢而深地吸氣。屏氣約10秒鐘，然后通過口器呼氣，不壓瓶罐再次吸入。從口中拿出裝置。間隔約30秒鐘，可再次吸下一劑量。減少藥物在 口腔沉積增加藥物在 小氣道沉積允許分次吸氣儲(chǔ)霧罐（spacer/holding chamber）MDI加儲(chǔ)霧罐的優(yōu)點(diǎn)和不足Jackson, 1995: Bisgaard, 1997使用較pMDI方便無嚴(yán)格的協(xié)調(diào)性要求無嚴(yán)格吸氣流速

16、要求減少口咽部沉積量增加吸入肺內(nèi)藥量可用于幾乎所有病人體積較pMDI大,攜帶不方便仍需要拋射劑塑料儲(chǔ)霧罐由于靜電作用可使吸入量受到影響使用金屬儲(chǔ)霧罐可增加吸入量?jī)?yōu)點(diǎn)不足都保裝置三步吸入法1打開用一手握住外殼，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推動(dòng)拇指直至完全打開。2推開握住準(zhǔn)納器的吸嘴對(duì)著自己。向外推滑動(dòng)桿-直至發(fā)出咔噠聲,表明準(zhǔn)納器已做好吸藥的準(zhǔn)備。3吸入將吸嘴放入口中。從準(zhǔn)納器深深地平穩(wěn)地吸入藥物。切勿從鼻吸入。然后將準(zhǔn)納器從口中拿出，繼續(xù)屏氣約10秒鐘，關(guān)閉準(zhǔn)納器。舒利迭準(zhǔn)納器使用方法裝置本身CNRX/SFC/0053/14 有效期至2016年6月霧化吸入治療霧化吸入方式臨床中常用霧化吸入

17、藥物常見疾病吸入藥物及劑量推薦霧化吸入治療的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)霧化吸入療法原理霧化吸入療法是利用氣體射流原理，將水滴撞擊的微小霧滴懸浮于氣體中，形成氣霧劑而輸入呼吸道，進(jìn)行呼吸道濕化或藥物吸入的治療方法，作為全身治療的輔助和補(bǔ)充。霧化微粒平均直徑?jīng)Q定了藥物沉積部位：20ml)用藥量大，濃度低顆粒大小無選擇性不能霧化某些藥物（如大分子化合物和類固醇類藥物）病人耐受性差不能徹底洗滌和消毒機(jī)器壽命短噴射式霧化器超聲波霧化器機(jī)械通氣時(shí)提高霧化效果措施藥液盡量充滿霧化器臨時(shí)中止?jié)窕b置吸氣時(shí)噴霧噴霧氣流6l/min距人工氣道Y末端30-45cm霧化吸入治療優(yōu)勢(shì)藥物直達(dá)靶器官起效迅速局部藥物濃度高所用藥物

18、劑量小全身副作用最小吸入治療的局限性需要患者的配合受氣道的病理狀態(tài)影響 氣道痙攣、分泌物吸附受霧粒的藥物代謝影響 顆粒大小、生物運(yùn)轉(zhuǎn)、代謝降解 有治療價(jià)值的霧粒：直徑應(yīng)在0.5-10.0m之間 精細(xì)顆粒：20kg:5.0mg/次,24h內(nèi)最多4次體重20kg:2.5mg/次,24h內(nèi)最多4次異丙托溴銨0.5mg每日3-4次急性期病人病情穩(wěn)定前可重復(fù)給藥, 給藥間隔根據(jù)治療反應(yīng)確定復(fù)方異丙托溴銨溶液霧化溶液異丙托溴銨0.5mg和硫酸沙丁胺醇3.0g每日3-4 次 主要內(nèi)容霧化吸入方式臨床中常用霧化吸入藥物常見疾病吸入藥物及劑量推薦霧化吸入治療的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)藥物配伍注意事項(xiàng)霧化吸入治療的并發(fā)癥及危險(xiǎn)性藥物相關(guān)的不良反應(yīng)支氣管痙攣醫(yī)院內(nèi)感染氣道灼傷無效的氣道水化霧化吸入治療的不良反應(yīng)呼吸系統(tǒng)氣緊、胸悶、喘息、咳嗽、咯血、咽干、咽癢、咽痛、聲音嘶啞等神經(jīng)系統(tǒng)肢端麻木、手顫、肌肉抽痛、頭暈、暈厥、頭痛等心血管系統(tǒng)心律失常、心絞痛、心梗、血壓升高、低血壓等消化系統(tǒng)口苦、惡心、嘔吐、腹痛等激發(fā)或舒張藥物過敏臉紅、皮膚瘙癢等誘發(fā)其他疾病霧化吸入治療的注意事項(xiàng)裝置相關(guān)定期消毒霧化器，避免污染和交叉感染，提倡每個(gè)病人專用一個(gè)霧化器以避免交叉感染使用壓縮空氣/氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入治療時(shí)，應(yīng)保持一定的流量（6-8L/min）和管道的通暢超聲霧化具有加熱的作用，可