2022年二甲院感評審細(xì)則

1、第PAGE12頁共NUMPAGES12頁2022年二甲院感評審細(xì)則十七、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法建立醫(yī)院感染管理_，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作評審要點(diǎn)【c】1.有醫(yī)院感染管理部門，配備專兼職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，負(fù)責(zé)人為副高及以上專業(yè)技術(shù)職稱。2.有醫(yī)院感染管理委員會(huì)。至少每年召開兩次工作會(huì)議，有會(huì)議記錄或會(huì)議簡報(bào)。3.科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員。4.有上述_的工作制度與職責(zé)。5.醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。并依據(jù)上級部門與醫(yī)院感染的有關(guān)要求，制定工作實(shí)施計(jì)劃并落實(shí)。6.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)并履行?！綽】符合“c”，并1.

2、有對院科兩級醫(yī)院感染管理_工作及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，定期召開專題會(huì)議，對感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對存在問題有反饋及改進(jìn)措施。2.對上級主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)整改，并調(diào)整完善工作計(jì)劃和內(nèi)容。評審標(biāo)準(zhǔn)有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中評審要點(diǎn)【c】1.有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度。2.有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動(dòng)和工作流程而制定的具體措施，并落實(shí)。3.醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點(diǎn)。4.全體員工熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行?！綽】符合“c”，并1.職能部門有計(jì)劃和相關(guān)制度對科室醫(yī)院感染

3、管理工作進(jìn)行指導(dǎo)，保障醫(yī)院感染管理工作落實(shí)。2.院科兩級醫(yī)院感染管理_對相關(guān)制度落實(shí)情況有監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷及時(shí)反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實(shí)施全員培訓(xùn)。評審要點(diǎn)【c】1.有針對各級各類人員制定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材。2.有培訓(xùn)責(zé)任部門，根據(jù)不同人員設(shè)計(jì)相關(guān)知識(shí)與技能等培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核。3.相關(guān)人員掌握相關(guān)知識(shí)與技能。【b】符合“c”，并1.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，有完善的培訓(xùn)、考試及考核管理，相關(guān)資料完整。2.鼓勵(lì)將培訓(xùn)及考核成績納入個(gè)人績效考核評價(jià)中。評審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。()

4、評審要點(diǎn)【c】1.醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求。2.有醫(yī)院監(jiān)測計(jì)劃，有目標(biāo)性監(jiān)測，監(jiān)測的目錄/清單范圍符合醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求。3.每年開展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范。4.科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求的全部項(xiàng)目，并有記錄。_室內(nèi)質(zhì)控覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型?！綽】符合“c”，并1.有醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報(bào)告，有失控原因、處理方法及影響程度分析，提出預(yù)防及改進(jìn)措施。2.職能部門對數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實(shí)性和可靠性進(jìn)行追蹤和分析、總結(jié)與反饋，對存在的問題進(jìn)行督促整改。評審標(biāo)準(zhǔn)有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。對下呼吸道、尿管相關(guān)尿路、皮膚軟組等主要

5、部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。評審要點(diǎn)【c】1.有針對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測計(jì)劃，并落實(shí)。2.有對感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，并制定針對性的控制措施。3.有對下呼吸道、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、皮膚軟_等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)?！綽】符合“c”，并1.科室落實(shí)自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。2.職能部門對科室監(jiān)測情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題，及時(shí)反饋，并提出整改建議。評審標(biāo)準(zhǔn)有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。評審要點(diǎn)【c】1.有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。2.有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相關(guān)管理人員

6、及時(shí)獲得醫(yī)院感染的信息。3.有醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告和處置預(yù)案控制的有效措施。4.按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件。5.相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)到_%?！綽】符合“c”，并1.根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)確定、指揮系統(tǒng)、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員情況制定各類演練的_，并進(jìn)行演練。2.有醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練效果評價(jià)報(bào)告，對存在問題有改進(jìn)措施，相關(guān)資料可查詢。3.有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告的信息核查機(jī)制評審標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管。評審要求【c】1.定期開展手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)，并有記錄。2.手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求。3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率_%。

7、b】符合“c”，并有院科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施。評審標(biāo)準(zhǔn)有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。評審要點(diǎn)【c】1.針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2.有對多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3.根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用?！綽】符合“c”，并1.有對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報(bào)告及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。2.有職能部門對多重耐藥菌醫(yī)院感

8、染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施。評審標(biāo)準(zhǔn)有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。評審要點(diǎn)【c】有臨床科室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案?！綽】符合“c”，并1.有醫(yī)院感染管理部門、檢驗(yàn)部門、藥學(xué)部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。2.各部門信息通報(bào)渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。評審標(biāo)準(zhǔn)有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。()評審要點(diǎn)【c】對臨床醫(yī)務(wù)人員和檢驗(yàn)部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施?！綽】符合“c”，并有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險(xiǎn)

9、因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識(shí)培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。有抗菌藥物合理使用的管理_，有管理制度。評審要點(diǎn)【c】1.有抗菌藥物合理使用管理_與制度。2.有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。3.有職能部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管的協(xié)作機(jī)制，各部門職責(zé)分工明確。4.開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核，有記錄。5.相關(guān)人知曉抗菌藥物分級使用的原則并落實(shí)?！綽】符合“c”，并1.有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布、并有促進(jìn)抗菌藥物合理使用考核機(jī)制。2.職能部門對改進(jìn)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并落實(shí)，對科室存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)。評審標(biāo)準(zhǔn)有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制。評審要點(diǎn)【c】1.有細(xì)菌耐藥監(jiān)

10、測及預(yù)警機(jī)制，并定期(至少每季度)進(jìn)行反饋。2.有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計(jì)分析。3.有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統(tǒng)計(jì)分析。【b】符合“c”，并1.有上述細(xì)菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖。2.職能部門、藥事管理_聯(lián)合對細(xì)菌耐藥監(jiān)測和預(yù)警，有干預(yù)措施。評審標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度。評審要點(diǎn)【c】1.有全院和重點(diǎn)部門的消毒與隔離工作制度。2.有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。3.有保障重點(diǎn)部門落實(shí)消毒與隔離制度落實(shí)措施，并執(zhí)行。4.為醫(yī)務(wù)人員提供合格的防護(hù)用品。5.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并

11、落實(shí)?！綽】符合“c”，并1.有多部門與科室協(xié)作管理機(jī)制，對消毒與隔離工作存在問題與缺陷分析，總結(jié)，提出改進(jìn)措施。2.職能部門進(jìn)行檢查、分析、反饋，對存在的問題，進(jìn)行及時(shí)整改有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。評審要點(diǎn)【c】1.有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。2.醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國家的有關(guān)要求，證件齊全，質(zhì)量和來源可追溯。3.定期對有關(guān)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢測。4.定期對消毒劑的濃度、有效性等進(jìn)行監(jiān)測?！綽】符合“c”，并職能部門對醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品采購質(zhì)量有監(jiān)管，對設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測結(jié)果進(jìn)行定期分析，有總結(jié)、反饋，及時(shí)整改。評審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌

12、符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報(bào)告。評審要點(diǎn)【c】1.有醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范。2.有消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果有監(jiān)測的程序與規(guī)范，判定標(biāo)準(zhǔn)。3.消毒供應(yīng)中心人員知曉相關(guān)規(guī)范并執(zhí)行。【b】符合“c”，并1.消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測落實(shí)到位，并有原始記錄與監(jiān)測報(bào)告。2.職能部門對落實(shí)情況有監(jiān)管、評價(jià)，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。評審標(biāo)準(zhǔn)有醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系，按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范(ws/t312-_)開展監(jiān)測工作并記錄評審要點(diǎn)【c】1.有醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系，按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范(ws/t312-_)開展監(jiān)測工作并記錄。2.有監(jiān)測信息

13、收集與反饋渠道，保證信息質(zhì)量，保存原始記錄文件?！綽】符合“c”，并醫(yī)院感染管理_定期(至少每季度)對監(jiān)測信息進(jìn)行分析討論，有會(huì)議記錄或簡報(bào)，定期(至少每季度)發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，對醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議。評審標(biāo)準(zhǔn)按照衛(wèi)生行政部門的要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測信息。評審要點(diǎn)【c】按照衛(wèi)生行政部門的要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測信息。【b】符合“c”，并有指定專人負(fù)責(zé)上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測信息，信息經(jīng)過審核，保障真實(shí)、準(zhǔn)確。2022年二甲院感評審細(xì)則（二）共青城市人民醫(yī)院創(chuàng)建二甲醫(yī)院醫(yī)院感染管理工作方案醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模和管理水平、質(zhì)量水平、技術(shù)水平的綜合標(biāo)志，是

14、醫(yī)院綜合競爭力的體現(xiàn)。為了提升醫(yī)院綜合競爭力，迎接醫(yī)院等級評審，根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)審核標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院具體情況，特制定本院感工作實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想根據(jù)江西省二甲醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則，并與醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)等醫(yī)院感染規(guī)章制度相結(jié)合。二、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)方案：(一)醫(yī)院感染管理_與醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作符合醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。1、將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作計(jì)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，健全醫(yī)院感染管理_體系。臨床醫(yī)技各科室成立本科室院感小組，在科主任或護(hù)

15、士長的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計(jì)劃、有步驟的完成本科室的院感工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。(請各科室在_月_日之前將小組_交至辦公室，統(tǒng)一匯總下發(fā)。)2、由職能部門制定相應(yīng)的規(guī)章制度預(yù)防與控制醫(yī)院感染，科室院感小組負(fù)責(zé)制定本科室本部門的院感管理相關(guān)制度。并要求醫(yī)院感染管理人員熟知相關(guān)制度工作流程及所管轄部門院感特點(diǎn)；全體員工熟知本部門本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行。3、院科兩級管理_分別對本院及本部門的院感工作及制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并定期召開專題會(huì)議，對院感管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對存在問題有反饋及改進(jìn)措施，完善相關(guān)工作資料。(二)開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。1、由職能部門制

16、定全院年度院感培訓(xùn)工作計(jì)劃，每季度召開一次院感培訓(xùn)，有計(jì)劃、教材、總結(jié)；每年進(jìn)行兩次考核，有考核記錄，并將考核成績納入個(gè)人年度績效考核評價(jià)中。2、各科室結(jié)合實(shí)際制定本科室本部門的院感培訓(xùn)計(jì)劃，定期_學(xué)習(xí)考核，并有文字記錄。努力提高全體醫(yī)務(wù)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染的知識(shí)和業(yè)務(wù)水平。(三)開展目標(biāo)性監(jiān)測，監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素。1、按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行有效的醫(yī)院感染監(jiān)測。要求臨床醫(yī)師熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，改變醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染的監(jiān)測上報(bào)意識(shí)。2、根據(jù)消毒技術(shù)規(guī)范及醫(yī)院感染管理辦法要求，每季度對相關(guān)部門的空氣、物體表面、工作人員手、消毒劑、滅菌劑、消毒滅菌物品等進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)

17、測與評價(jià)，重點(diǎn)科室特殊情況加強(qiáng)監(jiān)測。并定期對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析，及時(shí)反饋給科室。同時(shí)每年開展一次現(xiàn)患率調(diào)查，并及時(shí)上報(bào)。3、因我院重癥監(jiān)護(hù)病和新生兒病房還未啟用，此項(xiàng)監(jiān)測還未開展。并在今年_月份起逐步落實(shí)每一個(gè)項(xiàng)目監(jiān)測的開展，如手術(shù)部位感染、抗菌藥物臨床應(yīng)用、細(xì)菌耐藥性及手衛(wèi)生等監(jiān)測項(xiàng)目。4、對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟_等主要部位感染的具體控制措施及監(jiān)測是我院院感的薄弱環(huán)節(jié)，一直未開展，這要求多部門與職能部門共同協(xié)調(diào)將此項(xiàng)工作逐步開展。5、做好醫(yī)院感染暴發(fā)的控制、報(bào)告、流程、處理預(yù)案。積極預(yù)防醫(yī)院感染暴發(fā)性流行，杜絕惡性院感事件的發(fā)生。(四)執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)

18、范，持續(xù)實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)1、落實(shí)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度，加強(qiáng)手衛(wèi)生知識(shí)的宣教、培訓(xùn)，掌握手衛(wèi)生知識(shí)，保證洗手與手消毒效果。2、職能部門、科室定期或不定期對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、改進(jìn)。(五)實(shí)施多重耐藥菌的控制管理規(guī)范與程序，監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。因我院的實(shí)際情況，一直未開展耐藥菌的監(jiān)測，但這是勢在必行的，現(xiàn)要求微生物實(shí)驗(yàn)室與臨床科室共同協(xié)作，將耐藥菌監(jiān)測工作開展起來，要求臨床科室增加送檢率，微生物實(shí)驗(yàn)室定期公布全院前五位感染細(xì)菌譜及其耐藥菌，為臨床醫(yī)生合理使用抗生素提供依據(jù)。(六)指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。1、藥事管理_對臨床抗菌藥物的使用進(jìn)行監(jiān)督檢查，定期反饋、督導(dǎo)、整改，追蹤與評價(jià)，并有相關(guān)的措施、方案及記錄。2、落實(shí)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用規(guī)定，住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定_%以上，科室要對落實(shí)情況存在問題與缺陷改進(jìn)措施，職能部門與藥事管理_，對落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評價(jià)，有整改措施。(七)消毒隔離工作的管理。1、完善更新全院及不同部門的消毒與隔離工作制度，加強(qiáng)培訓(xùn)，由多部門與科室協(xié)作管理機(jī)制，對消毒與隔離工作存在問題與缺陷分析，總結(jié)，提出改進(jìn)措施；職能部門進(jìn)行檢查、分析、反饋，對存在的問題，進(jìn)行及時(shí)整改。2、有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑，為醫(yī)務(wù)人員提供合格的防護(hù)用品