晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報(bào)告（高辛中毒病例分析）

1、 晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報(bào)告單位：*姓名：*現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*2022年*月*日高辛中毒病例分析地高辛是一種強(qiáng)心藥，治療量與中毒量接近，臨床上有5%51%的住院患者在服用地高辛后發(fā)生地高辛中毒。盡管地高辛的總使用量已有所下降，但因地高辛中毒而入院的患者數(shù)量并未隨之下降。本文中的患者表面上看是地高辛中毒，但真相卻沒這么簡(jiǎn)單。一、病例簡(jiǎn)介現(xiàn)病史：男性，71歲。主訴：間斷胸痛8年，喘憋伴惡心嘔吐2天。患者入院前8年間斷出現(xiàn)胸痛，伴喘憋、胸悶心悸，多在情緒激動(dòng)或疲勞后出現(xiàn)，伴大汗，發(fā)作后多次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行冠脈造影檢查以及心臟彩超、Holer檢查后考慮“心力衰竭、擴(kuò)

2、張型心肌病、心房顫動(dòng)、三度房室傳導(dǎo)阻滯”。出院后口服阿司匹林、欣康、地高辛等治療。2天前無明顯誘因出現(xiàn)夜間喘憋，不能平臥，伴惡心、嘔吐，食欲減低?；颊咦园l(fā)病以來，精神、睡眠尚可，食欲差，二便如常，體重下降。既往史：高血壓病史11年，平素口服安博諾、氨氯地平降壓。糖尿病病史10年，平素未規(guī)律檢測(cè)血糖，血糖控制不佳。腦梗死以及腦出血病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病接觸史，否認(rèn)食物藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。家族史：家族中否認(rèn)類似患者，否認(rèn)其他遺傳性家族疾病病史。查體：神志清楚，雙肺呼吸音粗，左肺底呼吸音低，未聞及干濕性啰音。心界叩診擴(kuò)大，心音有力、律齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，未可聞及心包

3、摩擦音。腹軟，無腹壁靜脈曲張，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音（），全腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。二、診治過程1.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC4.63109/L、RBC4.301012/L、Hb138g/L、PLT156109/L、N84%；心肌酶與心肌損傷標(biāo)志物：CK67U/L，CK-MB11U/L，TNI0.193ng/ml；NT-proBNP3150pg/ml，D-D331ng/ml，尿常規(guī)：酮體1+，尿白蛋白-；便常規(guī)（-），腎功能：尿素11.77mmo/L，肌酐105.3umo/L、電解質(zhì)、肝功能、游離甲功未見異常。2.其他輔助檢查圖1入院心電圖：心室率41次/分，心

4、律齊。心房顫動(dòng)伴三度房室傳導(dǎo)阻滯圖2入院后3小時(shí)心電圖：心室率43次/分，心律齊。心房顫動(dòng)伴三度房室傳導(dǎo)阻滯、頻發(fā)室性早搏、ST-T改變圖3心臟彩超：LA44mm，LV67mm，RA34mm，RV30mm，IVS11mm，LVPW9mm，EF0.43，左心增大、主動(dòng)脈瓣鈣化、二尖瓣反流（輕度-中度）、三尖瓣反流、輕度主動(dòng)脈瓣反流、左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙（左室下壁、后壁心肌變薄，運(yùn)動(dòng)減弱）、左室收縮功能下降腹部超聲：肝臟、膽囊、胰腺、脾臟未見明顯異常。圖4胸部CT結(jié)果3.診治過程入院后患者心率偏慢，第一反應(yīng)是地高辛中毒？立即囑患者停用地高辛片。追問病史，患者入院前1周因突發(fā)心悸就診于我院急診，急診

5、醫(yī)師考慮心房顫動(dòng)伴快心室率，靜脈推注西地蘭后癥狀好轉(zhuǎn)，囑病人將地高辛從半片加到一片?；颊呋丶液蠓美^續(xù)服用地高辛。2天前無明顯誘因出現(xiàn)夜間喘憋，不能平臥，伴惡心、嘔吐，食欲減低。立即行地高辛濃度測(cè)定。從患者癥狀和體征來看，患者無感染誘因，無心力衰竭急性加重過程，而是惡心嘔吐，近2天無食欲。尿酮體陽性，隨機(jī)血糖8.8mmo/L，立即行動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果無酸堿平衡紊亂（pH=7.446），考慮患者心功能較差，試著補(bǔ)充糖鹽治療，并注意監(jiān)測(cè)出入量，口服阿司匹林、氫氯吡格片、皮下注射低分子肝素4000IUQD（患者CCr=35.32），口服托拉塞米20mgIv，螺內(nèi)酯20mg。靜脈應(yīng)用PPI，尿毒清顆粒，

6、皮下注射胰島素，口服補(bǔ)鉀等治療。圖5入院動(dòng)脈血?dú)夥治龅诙鞆?fù)查腎功能：尿素15.05mmo/L，肌酐121.1umo/L。并且尿量偏少，400-500ml/d。血壓100/60mmHg水平，讓我大吃一驚！突然意識(shí)到，惡心、嘔吐后患者出現(xiàn)容量不足！立即應(yīng)用利尿合劑，繼續(xù)不補(bǔ)液，但患者反映欠佳，白天仍然無尿，夜間1000ml尿液。者腎功能第三天復(fù)查：尿素17.66mmo/L，肌酐133.4umo/L，尿酸526.2。地高辛濃度匯報(bào)考慮地高辛中毒，而且報(bào)危急值！圖6地高辛濃度報(bào)告患者瘦小，體重只有45kg，身體并無水潴留。莫非是心腎綜合征？帶著這個(gè)疑問，我們停用了速尿，繼續(xù)應(yīng)用多巴胺小劑量擴(kuò)張腎血管

7、改善供血，臨時(shí)追加利尿劑，繼續(xù)補(bǔ)充鹽水、糖鹽擴(kuò)容。到第四天尿素14.41mmo/L，肌酐115.1umo/L，尿酸551.1。患者食欲有所改善，能夠進(jìn)食并飲水。到第五天患者復(fù)查腎功能尿素11.93mmo/L，肌酐95.2umo/L，尿酸512.5。復(fù)查NT-proBNP753pg/ml，尿酮體（-），并維持血鉀水平在4mmo/L以上，復(fù)查心電圖如下。圖7心電圖：心室率56次/分，房顫伴緩心室率，偶發(fā)室性早搏，ST-T改變?nèi)⒖偨Y(jié)自1785年WilliamWithering爵士介紹使用了毛地黃屬植物紫花地高辛（Digitalispurpurea）治療心力衰竭以來，地高辛類藥物治療心衰及心律失常已

8、有200余年的歷史,是治療心衰和心律失常的主要有效藥物之一。地高辛中毒的臨床表現(xiàn)主要有胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉、厭食等；心臟毒性，如各種新發(fā)的心律失常，不能用原發(fā)病解釋，其中快速房性心律失常+傳導(dǎo)阻滯是最具特征性的心電圖表現(xiàn)，室早二聯(lián)律最多見；神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如頭痛、定向力障礙、譫妄、頭昏等；視覺改變，如黃視、綠視、視物模糊等。一旦出現(xiàn)地高辛中毒，一般采取的首要措施是停藥或減量使用，大劑量服用時(shí)應(yīng)立即洗胃、催吐。心腎綜合征（CRS）包括一系列涉及心臟和腎臟的疾病，其中一個(gè)器官的急性或慢性功能障礙可能導(dǎo)致另一個(gè)器官的急性或慢性功能障礙。表1基于急性透析質(zhì)量倡議共識(shí)會(huì)議的CRS分類備注：ACS，急性冠脈綜合征；AHF，急性心力衰竭；AKI，急性腎損傷；CKD，慢性腎臟病；CRS，心腎綜合征該患者既往有慢性心力衰竭病史，8年前行冠脈造影檢查未發(fā)現(xiàn)血管閉塞，考慮擴(kuò)張型心肌病，8年中新發(fā)了下壁、下基底部心肌梗死的情況，但此證據(jù)并不能解釋心臟擴(kuò)大。該病例是地高辛中毒案例，伴有慢性腎功能不全急性加重，也就是地高辛中毒遇到心腎綜合征（2型）?；颊叩哪I臟長(zhǎng)期處于缺血狀態(tài)，地高辛中毒使得血容量