計劃生育技術(shù)服務(wù)人員執(zhí)業(yè)許可申請、審批表_第1頁
計劃生育技術(shù)服務(wù)人員執(zhí)業(yè)許可申請、審批表_第2頁
計劃生育技術(shù)服務(wù)人員執(zhí)業(yè)許可申請、審批表_第3頁
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PAGE PAGE 3計劃生育技術(shù)服務(wù)人員執(zhí)業(yè)許可申請、審批表 填表時間： 年 月 日 姓 名性別出生年月從事專業(yè)工 作 單 位畢業(yè)院校及學(xué)制、學(xué)位職稱及確定時 間執(zhí)業(yè)資格及確定時間執(zhí)業(yè)注冊范圍及確定時間申請計劃生育技術(shù)服務(wù)項目（劃）指導(dǎo)咨詢和隨訪；避孕藥具服務(wù)；孕環(huán)情監(jiān)測；上取宮內(nèi)節(jié)育器；皮下埋植避孕術(shù)；人工流產(chǎn)術(shù)；輸卵管絕育術(shù)；輸精管絕育術(shù)；引產(chǎn)術(shù)；輸卵管復(fù)通術(shù)；輸精管復(fù)通術(shù)；計劃生育手術(shù)并發(fā)癥診治；藥具不良反應(yīng)診治；與計劃生育有關(guān)的臨床檢驗。 工 作 簡 歷何年何月至何年何月在何單位從事何專業(yè)工作、任何職務(wù)所在單位意見 負(fù)責(zé)人： （單位印章） 年 月 日主管部門意見負(fù)責(zé)人： （部門印章） 年 月 日考核小組評審意見（注明考核、考試成績及技術(shù)服務(wù)許可項目） 考核組組長： 年 月 日 發(fā)證部門審批意見證件編號經(jīng)辦人： 負(fù)責(zé)人： （部門印章） 年 月 日

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