如何看血?dú)夥治鼋Y(jié)

1、關(guān)于如何看血?dú)夥治鼋Y(jié)第一張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月什么是血?dú)夥治鲅獨(dú)馐侵秆褐兴腛2和CO2氣體 。血?dú)夥治鍪侵竿ㄟ^測(cè)定血液的pH、PO2、PCO2值，以及根據(jù)這些測(cè)定值推算出諸如SB、AB、BE、SatO2等參數(shù)來評(píng)價(jià)病人呼吸、氧合及酸堿平衡狀態(tài)。第二張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月血?dú)夥治鰷y(cè)定原理早年進(jìn)行血氧和二氧化碳的測(cè)定是采用經(jīng)典的VanSlyke量氣法。此法原理是在真空密閉條件下利用皂素破壞紅細(xì)胞，再用鐵氫化鉀破壞血紅蛋白以釋放O2，加辛酸去泡劑等混合液，然后測(cè)量所釋氣體的壓力。而后又用CO2吸收劑及O2吸收劑分別將兩種氣體吸收，根據(jù)壓力的改變，再計(jì)算出

2、CO2和O2的含量。第三張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月血?dú)夥治鰷y(cè)定原理該法雖然準(zhǔn)確可靠，但操作繁鎖，又使用大量水銀，極易污染環(huán)境，現(xiàn)在較少使用。目前測(cè)定血?dú)獾膬x器主要由專門的氣敏電極分別測(cè)出O2、CO2和pH三個(gè)數(shù)據(jù)，并推算出一系列參數(shù)。第四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月標(biāo)本一般采集動(dòng)脈血靜脈血只能用于判定酸堿平衡情況。采靜脈血盡可能不使用止血帶。 動(dòng)脈血采集可在肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、前臂動(dòng)脈以及其他任何部位的動(dòng)脈進(jìn)行。用肝素抗凝，注意注射器內(nèi)不能有肝素液殘留。第五張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月標(biāo)本采血1-2ml即可。拔針后，注射器不能回吸，只能稍外推，使血液充滿

3、針尖空隙，并排出第一滴血棄之將塑料嘴或橡皮泥封住針頭，隔絕空氣來回搓滾注射器，混勻抗凝血，立即送檢。也可采用微量取樣器采集血標(biāo)本。第六張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月標(biāo)本放置時(shí)間標(biāo)本于體外37保存，每10分鐘PCO2約增加1mmHg，pH值降低約0.01單位。血樣于4保存1小時(shí)內(nèi)，其中pH、PCO2值沒有明顯變化，PO2值則有改變。采取的血標(biāo)本應(yīng)在30分鐘內(nèi)檢測(cè)完畢，如30分鐘后不能檢測(cè)，應(yīng)將標(biāo)本置于冰水中保存，最多不超過2小時(shí)，在30分鐘到2小時(shí)之間，血PO2值僅供參考。第七張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月血?dú)夥治龅臋z測(cè)目的判斷機(jī)體是否存在缺氧和缺氧程度判斷機(jī)體是否存在酸

4、堿平衡失調(diào)有助于了解病人內(nèi)環(huán)境情況第八張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)pH氫離子濃度負(fù)對(duì)數(shù)PCO2 二氧化碳分壓PO2 氧分壓HCO3 碳酸氫鹽 SB 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽 AB 實(shí)際碳酸氫鹽BE堿剩余SaO2氧飽和度其他：K、Na、Cl第九張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月血?dú)夥治稣Ｖ祊H7.35 7.45 mean 7.40PCO235 45 mmHg mean 40mmHgPO280 100 mmHgHCO3 22 26 mmol/L mean 24mmol/LBE-2 - +2 mean 0SaO295% 第十張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月離子正

5、常值Na+（135150 mmol/L， 平均142 mmol/L）K+（3.55.5 mmol/L， 平均4.04.5 mmol/L）Cl（98108 mmol/L， 平均103 mmol/L） 第十一張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月四步法分析結(jié)果 Step 1: Examine PaO2 & SaO2第十二張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月氧分壓( PaO2 )與氧飽和度氧分壓就是指物理溶解在血液中氧分子所產(chǎn)生的壓力。血氧飽和度是指氧與Hb結(jié)合的程度，是單位Hb含氧百分?jǐn)?shù)。第十三張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 正常：PaO280mmHg, SaO295%低氧血

6、癥： PaO2 80 mmHg第十四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月低氧血癥分級(jí)輕度PaO2 6080mmHg 中度PaO2 4059mmHg重度 PaO2 40mmHg第十五張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月低 氧 血 癥 病 因(一)由于通氣不足引起(伴高碳酸血癥)(二)由于換氣功能衰竭 肺炎、肺水腫、ARDS、肺不張、肺栓塞等(三)其它 高原 右左分流的心血管病第十六張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Step 2:分析 pH 四步法分析結(jié)果第十七張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月pH值是指體液中氫離子的負(fù)對(duì)數(shù)， 是反應(yīng)體液總酸度的指標(biāo)，受呼吸和代謝因素共

7、同影響。正常： 動(dòng)脈血7.357.45，平均7.40異常PH方向向下改變- 7.45-堿血癥第十八張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第十九張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Step 3: study PaCO2 & HCO 3四步法分析結(jié)果第二十張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月二氧化碳分壓( PaCO2 )指物理溶解在血液中的二氧化碳分子所產(chǎn)生的壓力是肺泡通氣量的唯一指標(biāo)也是酸堿平衡的指標(biāo)第二十一張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月實(shí)際碳酸氫鹽（ HCO3- ，AB）隔絕空氣的血液標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)條件下測(cè)得的血漿HCO3值正常值為2227mmol/L，平均24mmol

8、/L，動(dòng)靜脈血大致相等 第二十二張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽 （standard bicarbonate，SB）SB是指血漿在標(biāo)準(zhǔn)條件下（37，PaCO2 40mmHg，Hb100%氧合時(shí)）所測(cè)得的HCO3-含量。正常值為22-27mmol/L，平均為24mmol/L。不受呼吸因素的影響。 第二十三張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月堿剩余 （base excess，BE）BE指標(biāo)本在37，PCO2 40mmHg，Hb100%氧合情況下，將全血滴定至pH7.4時(shí)所需用的酸或堿的數(shù)量。需用酸量為正值，需用堿量為負(fù)值。第二十四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6

9、月酸 堿 失 衡 的 類 型一、單純性酸堿紊亂 代酸、代堿、呼酸、呼堿二、混合性酸堿紊亂 呼酸代酸、呼酸代堿 呼堿代酸、呼堿代堿三、三重酸堿紊亂 代酸代堿呼酸 代酸代堿呼堿第二十五張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Respiratory Acidosis Think of CO2 as an acid（ H2O + CO2 H2CO3 ） failure of the lungs to exhale adequate CO2 PCO2 45 pH 7.35第二十六張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Causes of Respiratory Acidosis emphysema

10、drug overdose narcosis（麻醉） respiratory arrest airway obstruction第二十七張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Metabolic Acidosis failure of kidney function blood HCO3 which results in availability of renal tubular HCO3 for H+ excretion pH 7.35 HCO3 7.45 PCO2 7.45 HCO3 26第三十二張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Causes of Metabolic Alkal

11、osis loss acid from stomach or kidney hypokalemia excessive alkali intake第三十三張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Case Study No. 156 yo neurologic dz required ventilator support for severalweeks. She seemed most comfortable when hyperventilatedto PaCO2 28-30 mmHg. She required daily doses of lasix toassure adequate

12、 urine output and received 40 mmol/L IV K+each day. On 10th day of ICU her ABG on 24% oxygen & VS:第三十四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月ABG ResultspH7.62BP115/80 mmHgPCO230 mmHgPulse88/minPO285 mmHgRR10/minHCO330 mmol/LVT1000mlBE10 mmol/LMV10LK+2.5 mmol/L 第三十五張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Case study No. 227 yo retarded（遲

13、鈍） with insulin-dependent DM arrived at ERfrom the institution where he lived. On room air ABG & VS:pH7.15BP180/110 mmHgPCO222 mmHgPulse130/minPO292 mmHgRR40/minHCO3 9 mmol/LVT800mlBE-30 mmol/LMV32L第三十六張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Step 4:Determine if there is a compensatory mechanism workingto try to correc

14、t the pH.四步法分析結(jié)果第三十七張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月酸堿平衡調(diào)節(jié)機(jī)制體內(nèi)酸堿的絕對(duì)量時(shí)時(shí)刻刻都在變動(dòng)，pH 、HCO3-和H2CO3三者的關(guān)系人體通過化學(xué)緩沖、離子交換、肺代償、腎代償四種基本形式，將PH值維持在一個(gè)狹窄的生理范圍內(nèi)。 HCO3- pH=6.1+log - H2CO3第三十八張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月緩沖系第三十九張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月離子交換2Na+1H+3K+3K+2Na+1H+血液中H+升高時(shí)血液中H+降低時(shí)第四十張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月肺代償 約98%正常代謝產(chǎn)生CO2，是體內(nèi)酸的主要來

15、源，由肺臟排出。CO2 + H2O H2CO3機(jī)體通過調(diào)節(jié)CO2的排出量，從而維持酸堿平衡。第四十一張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月腎代償 體內(nèi)的固定酸及堿性物質(zhì)必須經(jīng)腎臟排出。主要有以下四種形式：NaHCO3的再吸收腎小管內(nèi)緩沖鹽的酸化氨的分泌與銨鹽的生成鉀的排泄與K+-Na+交換腎臟調(diào)節(jié)酸堿平衡的作用強(qiáng)大，但需要（35）天才能達(dá)到最大代償能力第四十二張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月什么是代償In respiratory conditions, therefore, the kidneys willattempt to compensate and visa versa.

16、In chronic respiratory acidosis (COPD) the kidneys increasethe elimination of H+ and absorb more HCO3. The ABG willShow NL pH, CO2 and HCO3.Buffers kick in within minutes. Respiratory compensationis rapid and starts within minutes and complete within 24 hours. Kidney compensation takes hours and up

17、to 5 days. HCO3- pH=6.1+log - H2CO3第四十三張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月酸堿紊亂代償預(yù)計(jì)值、所需時(shí)間 代償公式 所需時(shí)間代 酸 PCO21.5HCO3 82.0 1224hr代 堿 PCO20.9HCO3 5 2436hr急呼酸 HCO30.1PCO2 3 510min慢呼酸 HCO3=0.35pCO25.58 7296hr急呼堿 HCO30.2PCO2 2.5 510min慢呼堿 HCO30.49PCO2 1.72 7296hr第四十四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月代償極限： 代酸PCO210mmHg 代堿PCO255mmHg 呼酸

18、acute: HCO345mmol/L chronic: HCO330mmol/L 呼堿 acute: HCO318mmol/L chronic: HCO312mmol/L第四十五張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月酸堿平衡失調(diào)代償預(yù)計(jì)公式第四十六張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Case Study No. 156 yo neurologic dz required ventilator support for severalweeks. She seemed most comfortable when hyperventilatedto PaCO2 28-30 mmHg. S

19、he required daily doses of lasix toassure adequate urine output and received 40 mmol/L IV K+each day. On 10th day of ICU her ABG on 24% oxygen & VS:第四十七張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月ABG ResultspH7.62BP115/80 mmHgPCO230 mmHgPulse88/minPO285 mmHgRR10/minHCO330 mmol/LVT1000mlBE10 mmol/LMV10LK+2.5 mmol/L 第四十八張，P

20、PT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月analysis 代償公式 所需時(shí)間代 酸 PCO21.5HCO3 82.0 1224hr代 堿 PCO20.9HCO3 5 2436hr急呼酸 HCO30.1PCO2 3 510min慢呼酸 HCO3=0.35pCO25.58 7296hr急呼堿 HCO30.2PCO2 2.5 510min慢呼堿 HCO30.49PCO2 1.72 7296hr第四十九張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月analysis代 堿 PCO20.9HCO3 5=0.9X(30-24) 5=0.4-10.4mmHgPCO2=40+ PCO2=40.450.4mmHgInte

21、rpretation:Acute alveolar hyperventilation (resp. alkalosis) and metabolic alkalosis with corrected hypoxemia.第五十張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Case study No. 227 yo retarded with insulin-dependent DM arrived at ERfrom the institution where he lived. On room air ABG & VS:pH7.15BP180/110 mmHgPCO222 mmHgPulse13

22、0/minPO292 mmHgRR40/minHCO3 9 mmol/LVT800mlBE-30 mmol/LMV32L第五十一張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月analysis 代償公式 所需時(shí)間代 酸 PCO21.5HCO3 82.0 1224hr代 堿 PCO20.9HCO3 5 2436hr急呼酸 HCO30.1PCO2 3 510min慢呼酸 HCO3=0.35pCO25.58 7296hr急呼堿 HCO30.2PCO2 2.5 510min慢呼堿 HCO30.49PCO2 1.72 7296hr第五十二張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Interpretation:

23、Partly compensated metabolic acidosis.代 酸 1.5HCO3+8 2.0 =1.5X(9-24) +8 2.0 =-28.5-32.5mmHgPCO2=40+ PCO2=11.57.5mmHg第五十三張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Case study No. 374 yo with hx chronic renal failure and chronic diuretic therapywas admitted to ICU comatose and severely dehydrated. On40% oxygen her ABG & VS:

24、pH7.52BP130/90 mmHgPCO255 mmHgPulse120/minPO292 mmHgRR25/minHCO342 mmol/LVT150mlBE17 mmol/LMV 3.75LInterpretation:Partly compensated metabolic alkalosis with corrected hypoxemia.代 堿 PCO20.9HCO3 5=0.9x18 5=11.2-21.2mmHg第五十四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Case study No. 443 yo arrives in ER 20 minutes after a MV

25、A in which heinjured his face on the dashboard. He is agitated, has mottled,cold and clammy skin and has obvious partial airway obstruction.An oxygen mask at 10 L is placed on his face. ABG & VS:pH7.10BP150/110 mmHgPCO260 mmHgPulse150/minPO2125 mmHgRR45/minHCO318 mmol/LVT? mlBE-15 mmol/LMV? L.Interp

26、retation:Acute ventilatory failure (resp. acidosis) andacute metabolic acidosis with corrected hypoxemia急呼酸 HCO30.1PCO2 3 =0.1X20 3=-15mmol/L第五十五張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Case study No. 517 yo, 48 kg with known insulin-dependent DM came to ERwith Kussmaul breathing and irregular pulse. Room airABG & VS:p

27、H7.05BP140/90 mmHgPCO212 mmHgPulse118/minPO2108 mmHgRR40/minHCO35 mmol/LVT1200mlBE-30 mmol/LMV48LInterpretation:Severe partly compensated metabolicacidosis without hypoxemia. 代 酸 PCO21.5HCO3 +8 2.0 =1.5X-19 +8 2.0 =-34.5-38.5mHg第五十六張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Case study No. 6男性，65歲，COPD伴感染 PH PaCO2 HCO3- K

28、+ Na+ Cl- AG PaO2 FiO2 7.36 7.8（58） 32 3.2 135 92 11 8.9（67） 0.29分析：患者為COPD伴感染，臨床上以慢性呼酸最常見。結(jié)合病人PH、PaCO2、HCO3-變化，PH和PaCO2一致，應(yīng)診斷為慢性呼酸。是單純性還是混合性，根據(jù)慢性呼酸公式： HCO3- =PaCO20.35 5.58 HCO3- =（58-40）0.355.58 =180.355.58 =0.8211.88mmol/L預(yù)測(cè)HCO3- 實(shí)際HCO3-，而AG正常。診斷為單純性慢性呼酸第五十七張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Case study No. 767

29、 yo who had closed reduction of leg fx without incident.Four days later she experienced a sudden onset of severe chestpain and SOB. Room air ABG & VS:pH7.36BP130/90 mmHgPCO233 mmHgPulse100/minPO255 mmHgRR25/minHCO318 mmol/LBE-5 mmol/LMV18LSaO288% Interpretation:Compensated metabolic acidosis withmod

30、erate hypoxemia. Dx: PE代 酸 PCO21.5HCO3 +8 2.0 =1.5X-6 +8 2.0 =-15-19mmHg第五十八張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月男性，23歲，外傷后失血性休克，無尿。 PH PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- AG PaO2 FiO27.19 6.1（46） 17 3.4 124 94 13 13.1（98） 0.25分析：患者有休克、無尿，臨床應(yīng)考慮有代酸存在，結(jié)合病人PH與HCO3-一致，故可診斷為代酸。根據(jù)代酸公式：PaCO2=HCO3-（0.150.02），病人PaCO2應(yīng)在4.114.39 Kpa，而實(shí)際Pa

31、CO2為6.1Kpa，說明還存在呼酸。Case study No. 8診斷為代酸合并呼酸第五十九張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月AG的概念血清中常規(guī)測(cè)得的陽離子總和與陰離子總和之差A(yù)G = Na+ HCO3 Cl 12 4mmol/LNa+ UCCl- + HCO3- + UAAGUAUC重要性：協(xié)助判斷代酸和 血?dú)庵笜?biāo)不能揭示的復(fù)合性酸堿失衡第六十張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月AG30mmol/L，肯定酸中毒AG2030mmol/L，酸中毒可能性大AG1719mmol/L，少數(shù)病例酸中毒第六十一張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月AG 增 高 或 減 低 的 原 因 AG 16mmol/L 未檢測(cè)陰離子濃度如 代酸 嚴(yán)重稀釋性低Na和低 嚴(yán)重代堿 蛋白血癥 含陰離子抗生素如羧芐 青 血Cl估計(jì)過高，如高 含Na強(qiáng)酸鹽(不包括鹽酸鹽) 脂血癥或溴化物中毒 血Na估計(jì)過低，如高 血濃縮 Na血癥或血粘度 其它陽離子如Ca+、Mg+ 嚴(yán)重高Cl性代酸 第六十二張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月CompensatedRespirat