妊娠高血壓藥物選擇整理

1、關(guān)于妊娠高血壓藥物選擇整理第一張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)容分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)1FDA關(guān)于妊娠高血壓藥物的選擇3治療進(jìn)展2預(yù)防4第二張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概述第三張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 中國(guó)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn) 輕度妊高癥中度妊高癥重度妊高癥 孕婦妊娠20周后血壓140/90mmHg，或較基礎(chǔ)血壓上升30/15mmHg，蛋白尿（+/-），水腫（-）。血壓140/90mmHg160/110mmHg，蛋白尿（+），表明24小時(shí)內(nèi)尿內(nèi)蛋白超過(guò)量0.5g，水腫（+），無(wú)自覺(jué)癥狀。 血 壓160/110mmHg或更高，24小時(shí)尿內(nèi)蛋白量達(dá)到或超過(guò)5g，可有不同程度的水腫

2、，并有一系列自覺(jué)癥狀出現(xiàn)。第四張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月國(guó)際分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)1.妊娠期高血壓:血壓140/90 mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常，蛋白尿(一)，可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。 2.先兆子癇:其中輕度者血壓140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)，尿蛋白300mg/24h或(+)可伴有上腹痛和頭痛，重度者達(dá)到以下任何一項(xiàng)或多項(xiàng)，血壓160/90mmHg，尿蛋白2. 0g/24h或(+)，血肌酐106mo1/L，微血管溶血，血小板100 x 109/L或乳酸脫氫酶( LDH)上升，肝酶上升，持續(xù)性頭痛，或視神經(jīng)障礙，持續(xù)上腹不適。第五張，PPT共三

3、十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月國(guó)際分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn) 5.慢性高血壓(原發(fā)性高血壓)并先兆子癇:高血壓孕婦妊娠20周以前無(wú)蛋白尿，出現(xiàn)蛋白尿300mg/24h;高血壓孕婦孕20周以前有蛋白尿突然增加，血壓進(jìn)一步增加或出現(xiàn)血小板100 x 109/L。3.子癇:子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋。4.妊娠合并慢性高血壓:血壓140/90mmHg，孕前或孕20周以前，或20周以后首次診斷高血壓病持續(xù)到產(chǎn)后12周后。第六張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月是否需用降壓藥？是否需用硫酸鎂？ 治療進(jìn)展妊娠期高血壓與輕度先兆子癇：是否需住院？第七張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月妊娠期高血壓與輕度先兆子

4、癇：1.是否需住院？ 治療進(jìn)展過(guò)去認(rèn)為，住院臥床休息可預(yù)防和減少重度先兆子癇的發(fā)生。有學(xué)者分別將135例與218例輕度先兆子癇患者分成在家休息與住院休息兩組來(lái)比較母兒結(jié)局，結(jié)果在分娩孕周進(jìn)展成重度先兆子癇、早產(chǎn)、FGR、新生兒轉(zhuǎn)新生兒監(jiān)護(hù)病房(NICU)、圍產(chǎn)兒死亡率方面均無(wú)差別。因此提倡對(duì)此類(lèi)孕婦進(jìn)行每周2次檢查，了解有無(wú)自覺(jué)癥狀，測(cè)定血壓、尿蛋白、血紅蛋白與血小板、肝功能等;對(duì)胎兒監(jiān)測(cè)包括胎動(dòng)次數(shù)、胎兒電子監(jiān)護(hù)無(wú)負(fù)荷試驗(yàn)(NST)，如無(wú)反應(yīng)再作生物物理評(píng)分( BPP);每3一4周B超監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育與羊水量1次。第八張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療進(jìn)展2是否需用降壓藥？3.是否需

5、用硫酸鎂？20世紀(jì)80 - 90年代，美國(guó)總結(jié)11篇文獻(xiàn)共報(bào)道1000多例，發(fā)現(xiàn)用降壓藥對(duì)改善圍產(chǎn)兒結(jié)局并無(wú)區(qū)別。硫酸鎂必須在血中達(dá)到一定濃度，即1. 7一3 mmol/L才可防止抽搐，若血清鎂離子濃度超過(guò)3 mmol/L即可發(fā)生為重度。Widin等對(duì)135例足月輕度先兆子癰臨產(chǎn)婦女的研究中，對(duì)其中67例用硫酸鎂，另68例用安慰劑對(duì)照，除硫酸鎂組產(chǎn)后出血增多(無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)外，其他母兒預(yù)后無(wú)差別，但硫酸鎂的潛在毒性與副作用不容忽視。第九張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月擴(kuò)容與利尿降壓藥的應(yīng)用 治療進(jìn)展重度先兆子癇與子癇硫酸鎂的應(yīng)用終止妊娠第十張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治

6、療進(jìn)展重度先兆子癇與子癇1.硫酸鎂的應(yīng)用： 硫酸鎂對(duì)重度先兆子癇與子癇的主要作用是防止抽搐，主要適用于:(1)控制子癇抽搐及再抽搐:1995年ETCG對(duì)1687例子癇患者應(yīng)用硫酸鎂與其他藥物，如地西拌與苯妥英鈉比較，硫酸鎂組的子癇再抽搐與孕產(chǎn)婦死亡明顯低于其他組(P0.01)。(2)防止重度先兆子癇進(jìn)展成子癇:Widin總結(jié)1994一1998年4篇文獻(xiàn)共1608例重度先兆子癇患者，硫酸鎂與降壓藥組815例發(fā)展成子癇者明顯少于793例單用降壓藥組，為0. 9 %和2.8%。 (3)防止重度先兆子癇臨產(chǎn)后抽搐:Lucas對(duì)1049例重度先兆子癇患者臨產(chǎn)后用硫酸鎂，而另1089例用苯妥英鈉。結(jié)果硫酸

7、鎂組無(wú)一例子癇，而苯妥英鈉組10例抽搐(P=0. 004 )。通過(guò)上述大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，硫酸鎂治療重度先兆子癇與子癇的益處是肯定的，但對(duì)輕度先兆子癇預(yù)防性應(yīng)用的益處尚待前瞻性、大樣本的研究證實(shí)。第十一張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療進(jìn)展2.降壓藥的應(yīng)用：適用于收縮壓160mmHg或舒張壓105110mmHg，使血壓維持在140150/90100mmHg。如原有慢性高血壓者，孕前已用降壓藥者則繼續(xù)使用。前已述及，降壓藥不能防治子癇抽搐，故單用降壓藥而不同時(shí)應(yīng)用硫酸鎂治療重度先兆子癇或子癇是不明智的。第十二張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療進(jìn)展3.擴(kuò)容與利尿：雖擴(kuò)容能糾

8、正重度先兆子癇、子癇患者的血容量不足，疏通微循環(huán)，但20世紀(jì)70年代有學(xué)者對(duì)704例子癇患者用硫酸鎂、利血平及擴(kuò)容治療后，孕產(chǎn)婦死亡率為13.9%，明顯高于未擴(kuò)容者的0. 5%一6. 6%，故現(xiàn)對(duì)擴(kuò)容治療持否定態(tài)度，除非有嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后大出血時(shí)應(yīng)用。利尿劑減少血容量、加重血液濃縮、減少胎盤(pán)灌流，故僅在肺水腫、腦水腫、心功能衰竭時(shí)應(yīng)用。第十三張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療進(jìn)展4.終止妊娠：對(duì)遠(yuǎn)離足月的重度先兆子癇患者行期待療法，重度先兆子癇圍產(chǎn)兒死亡率與母親病情相關(guān)，但更與孕周相關(guān)。小于28周的圍產(chǎn)兒死亡率為87% 93% , 30周為33% , 33周以上降

9、至4%9%。隨著近10年來(lái)母兒監(jiān)測(cè)技術(shù)的提高，NICU的長(zhǎng)足進(jìn)步及糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟等，極大改善了圍產(chǎn)兒預(yù)后。Hall等2000年報(bào)道了360例重度先兆子癇患者34周以前使用期待療法的效果，平均延長(zhǎng)妊娠期11天，其中1/4發(fā)生嚴(yán)重合并癥如胎盤(pán)早剝、肺水腫及子癇。因此，必須謹(jǐn)慎決策，如果選擇期待療法，必須在有母兒監(jiān)護(hù)條件的醫(yī)院中進(jìn)行，如無(wú)剖宮產(chǎn)指征，最好選擇陰道分娩，一方面孕婦可避免因手術(shù)引起的緊張，另一方面宮縮與產(chǎn)道壓力可促進(jìn)胎兒肺發(fā)育。第十四張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月FDA對(duì)于妊娠高血壓藥物的分級(jí)FDA關(guān)于妊娠高血壓藥物的選擇 FDA是美國(guó)食品藥物管理局的英文縮寫(xiě)。該機(jī)構(gòu)根

10、據(jù)藥物對(duì)動(dòng)物或妊娠婦女不同程度的致畸危險(xiǎn)，將妊娠期用藥分五級(jí)：A、B、C、D、和X級(jí)，供臨床醫(yī)生給妊娠期婦女用藥時(shí)參考。第十五張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月D級(jí)X級(jí)A級(jí)：在對(duì)妊娠婦女對(duì)照研究中，未發(fā)現(xiàn)藥物對(duì)妊娠初期、中期和后期胎兒有危險(xiǎn)，對(duì)胎兒傷害可能性很小。B級(jí)：在對(duì)妊娠婦女對(duì)照研究中，藥物對(duì)妊娠初期、中期和后期胎兒的危險(xiǎn)性證據(jù)不足或無(wú)證據(jù)。 C級(jí)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示能引起胚胎畸形或死亡的藥物，但未對(duì)妊娠婦 女進(jìn)行對(duì)照研究。 D級(jí)：藥物對(duì)人胚胎有肯定危險(xiǎn)，孕婦應(yīng)用時(shí)必須權(quán)衡利弊，通常僅在孕婦生命受到疾病威脅時(shí)方可使用。 X級(jí)：經(jīng)動(dòng)物或人體研究證明，此類(lèi)藥物可導(dǎo)致胎兒畸形，。禁用于可能懷

11、孕婦女或妊娠婦女。第十六張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月受體阻滯藥腎上腺素能阻滯藥其他禁用藥物第十七張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥會(huì)影響到胎兒腎上腺系統(tǒng)的正常發(fā)育。在妊娠最初3個(gè)月應(yīng)用，會(huì) 增加胎兒嚴(yán)重先天性畸形（如心血管或中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形）危險(xiǎn)， 概率是其未曾應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥或其他抗高血壓藥者的2.7倍。妊娠期高血壓患者長(zhǎng)期應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥治療，可引起羊水減少、 兒生長(zhǎng)遲緩、 畸形、 胎 先天早產(chǎn)、 生兒低血壓和無(wú)尿等。在妊娠中、晚期給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑藥可影響胎兒生長(zhǎng)和發(fā)育，增加圍產(chǎn)期病死率。一、 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥第十

12、八張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥孕婦禁用 ：卡托普利（開(kāi)博通）FDA 妊娠分級(jí)：C、 D；貝那普利（洛汀新）FDA妊娠分級(jí)：C、D； 依那普利（悅寧定）FDA妊娠分級(jí)：C、D； 賴(lài)諾普利（捷賜瑞）FDA 妊娠 分級(jí)：C、D；西拉普利（一平蘇） FDA 妊娠分級(jí)：D；雷 米普利（瑞泰）： 妊娠分級(jí)：C、D； 福辛普利（蒙諾）： FDA妊娠分級(jí)：C、D；地拉普利（壓得克）FDA妊娠分級(jí)：C、D。 哺乳期禁用 ：卡托普利（開(kāi)博通）、 福辛普利（蒙諾）、 地拉普利（壓 得克）、 賴(lài)諾普利（捷賜瑞）、 西拉普利（一平蘇）、 雷米普利（瑞泰）、 依那普利（悅寧定）。

13、第十九張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、血管緊張素受體阻滯藥孕婦禁用:伊貝沙坦（安博維）FDA妊娠分級(jí)：C、D； 奧美沙坦酯（傲坦）FDA妊娠分級(jí)： C；坎地沙坦西酯（必洛斯）FDA妊娠分級(jí)：C、D；纈沙坦（代文）FDA 妊娠分級(jí)：C、D；氯沙坦鉀（科素亞）FDA妊娠分級(jí)：C 、 D ； 替米沙坦（美卡素）FDA妊娠分級(jí)： C、 D 。第二十張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、血管緊張素受體阻滯藥哺乳期禁用： 伊貝沙坦（安博維）、纈沙坦 （代文）、替米沙坦（美卡素）。 哺乳期慎用 ：氯沙坦鉀（科素亞），哺乳期婦女應(yīng)根據(jù)對(duì)母體的重要性來(lái)決定是停止哺乳還是停用藥 物； 奧美沙

14、坦酯（傲坦），哺乳婦女必須用藥時(shí)中止哺乳。第二十一張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、 利尿藥妊娠高血壓常出現(xiàn)明顯水腫，因此,有人使用利尿藥。但利尿藥不能減緩病情，反而使血液進(jìn)一步濃縮， 血容量減少， 加重水及電解質(zhì)紊亂， 故僅適用于腦水腫、 肺水腫及全身嚴(yán)重水腫或改善血容量后的尿少患者。一般妊娠高血壓綜合征孕婦不宜采用，有可能引起病情惡化。噻嗪類(lèi)利尿藥用量過(guò)大有時(shí)可引起低鈉血、低鉀血、胎兒心律失常、出血性胰腺炎、新生兒黃疸、血小板減少、子宮無(wú)力、產(chǎn)程延長(zhǎng)和羊水胎糞污染等，應(yīng)用時(shí)應(yīng)給予嚴(yán)密觀(guān)察。妊娠期不宜使用的利尿藥如氫氯噻嗪,該藥可減少血容量，使胎兒缺氧，同時(shí)它可能增加胎兒發(fā)育畸形

15、的可能性。第二十二張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、 利尿藥孕婦禁用 :氨苯蝶啶（三氨蝶 啶）， FDA妊娠分級(jí)：C、D；呋塞米（速尿），尤其是妊娠前3個(gè)月應(yīng)避免 應(yīng)用，F(xiàn)DA妊娠分級(jí)：C、D 孕婦慎用： 螺內(nèi)酯（安體舒 通），孕婦慎用且用藥時(shí)間應(yīng)盡量縮短， FDA 妊娠分級(jí)：C、D；納催離緩釋片（吲達(dá)帕胺）FDA妊娠分級(jí)：B、D。 哺乳期禁用 ：氨苯蝶啶 (三苯 蝶啶)。哺乳期慎用： 布美他尼（丁苯 氧酸）、呋塞米（速尿）、納催離緩 片（吲達(dá)帕胺）。第二十三張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四、 受體阻滯藥 受體阻滯藥能減少臍帶血流，引起胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑

16、制和子宮張力增高，臨產(chǎn)前避免用。 近年來(lái)臨床發(fā)現(xiàn)普萘洛爾（心得安）與胎兒宮內(nèi)窘迫、 出生時(shí)低體重和圍產(chǎn)期病死率增加有關(guān)，已不主張用于妊娠高血壓的治療。也有人報(bào)道，妊娠57個(gè)月期間服用此類(lèi)藥可延緩胎兒發(fā)育。第二十四張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四、 受體阻滯藥 孕婦禁用 ：富馬酸比索洛爾（康可）FDA妊娠分級(jí)： C 、D；阿替 洛爾（氨酰心安）FDA妊娠分級(jí)：D； 拉貝洛爾（柳胺芐心定）FDA 妊娠分級(jí)：C、D； 孕婦慎用 ：普萘洛爾（心得安）FDA 妊娠分級(jí)：C、D；倍他洛爾（倍他 心安）FDA妊娠分級(jí)：C、D；倍他樂(lè)克（酒石酸美托洛爾），妊娠最后3 個(gè)月及分娩前后慎用， FDA妊

17、娠分級(jí)：C、D；倍 他樂(lè)克（琥珀酸美托洛爾）， 最后3個(gè)月及妊娠分娩前后慎用， FDA妊娠分級(jí)：C、D； 施太可（鹽酸索他洛爾）， FDA妊娠分級(jí)：B、D 哺乳期禁用： 富馬酸比索洛爾（康可）。 哺乳期慎用 ：普萘洛爾（心得安）、倍他洛爾（倍他心安）、 鹽酸阿羅 洛爾（阿爾馬爾）哺乳婦女用藥期間應(yīng)停止哺乳。第二十五張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月五、 腎上腺素能阻滯藥因臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)積累較少， 也應(yīng)慎用，如哌唑嗪。 孕婦禁用： 哌唑嗪（鹽酸哌唑嗪）FDA妊娠分級(jí)：C ；鹽酸特拉唑嗪（高特靈）FDA妊娠分級(jí)：C。 哺乳期禁用 ：烏拉地爾（壓寧 定）、鹽酸特拉唑嗪（高特靈）。第二十六張，P

18、PT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月六、其他禁用藥物。孕婦禁用： 二氮嗪（降壓嗪）FDA 妊娠分級(jí)：C； 硝苯地平（拜心同）FDA妊娠分級(jí)：C； 孕婦慎用 ：地爾硫卓（艾克朗）FDA 妊娠分級(jí)：C；非洛地平（波依定）FDA妊娠分級(jí)：C；尼卡地平（佩爾）FDA妊娠分級(jí)：C；尼莫地平（尼莫同）妊娠分級(jí)： C 。 哺乳期慎用： 尼卡地平（佩爾）、 尼莫地平（尼莫同）。第二十七張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月妊娠期婦女可以應(yīng)用的降壓藥血管擴(kuò)張藥甲基多巴鈣通道阻滯藥第二十八張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、血管擴(kuò)張劑肼苯噠嗪（肼屈嗪）能明顯降低舒張壓，不影響子宮胎盤(pán)血流。服用時(shí)應(yīng)遵

19、醫(yī)囑，同時(shí)還有增加或維持腦血流量和腎血流量的作用。有時(shí)由于血壓驟降導(dǎo)致胎兒假死。同時(shí)患有心力衰竭、心絞痛、冠狀動(dòng)脈硬化者不可使用，妊娠前4個(gè)半月禁止使用，因該藥有動(dòng)物致畸胎作用。第二十九張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、甲基多巴甲基多巴（甲多巴）妊娠分級(jí)： B ，是妊娠期常用的降壓藥物，也是唯一一種已經(jīng)被隨訪(fǎng)至兒童期，并證明是安全的藥物。其作用機(jī)理為興奮中樞受體，降低末梢血管緊張度，據(jù)臨床報(bào)道，對(duì)多數(shù)患者有效，對(duì)母兒雙方副作用較小，對(duì)胎兒血流一般不產(chǎn)生影響，長(zhǎng)期服用比較安全。中度高血壓孕婦應(yīng)用雙氫克尿塞與甲基多巴安全有效，不影響胎兒生長(zhǎng)、發(fā)育和成熟。 但也有報(bào)道稱(chēng)，可引起胎盤(pán)血流量減少，從而引起胎兒震顫和對(duì)刺激過(guò)敏。另外，甲基多巴可使胎兒腦脊液中去甲腎上腺激素減少，影響胎兒組織單胺代謝途徑，因此近年來(lái)也已較少使用。第三十張，PPT共三十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥是治療妊娠期高血壓的較為理想的用藥。鈣拮抗阻滯藥分為二氫吡啶類(lèi)和非二氫吡啶類(lèi)，前者以硝苯地平為代表，后者有維拉帕米和地爾硫卓。根據(jù)藥物作用持續(xù)時(shí)間，又可分為短效